查房内容：高血压性视网膜病变患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小邓、庞护师、钟护师、路护师、冯护师、刘护士、李护士、实习同学小王、进修护士小果
护士长：大家好！今天我们将对1例高血压性视网膜病变的患者进行护理查房。我们都知道高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。而高血压性视网膜病变（hypeaensive retinopathy），是因高血压病引起的眼底病变，由于高血压导致眼底血管改变，渗出而视网膜黄斑变性、玻璃体混浊，属于高血压众多并发症的一种。根据高血压的分类而分为急性高血压性视网膜病变及慢性高血压性视网膜病变两种。下面先请责任护士小邓简述一下患者病史。
责任护士小邓：患者，男性，64岁，于9个月前无明显诱因突然右眼颞上方圆形阴影遮挡，就诊于吉林某附属医院，诊断为右眼分支静脉阻塞，给予眼底激光手术治疗，术后视物轻度模糊。于2012年5月6日视物模糊加重，再次就诊，诊断为“右眼缺血性视神经病变”，给予曲安奈德注射液球后注射，症状略有好转，患者无眼红、眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐、流泪、虹视、异物感。现为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以“右眼视力下降原因待查”收入我科。该患者有高血压病史10余年，平时通过口服硝苯地平控制血压，血压控制在收缩压为130～140mm Hg，舒张压为90～100mm Hg。
眼科检查：视力检查为右眼裸眼视力0.6，矫正不提高；左眼裸眼视力1.0，矫正不提高；右眼角膜透明，角膜反射正常，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，无新生血管，色素外翻、结节，瞳孔圆，直径约3.0mm，晶状体透明；眼底检查为视盘色淡，边界不清，隆起1D，血管细，可见动脉压迹，鼻上方一静脉分支阻塞，周边可见出血，可见激光斑。黄斑区水肿。左眼角膜透明，角膜反射正常，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，无新生血管，色素外翻、结节，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左眼眼底检查为视盘色淡，边界清，C/D约0.3，视网膜A/V约1/3，血管细，动静脉压迹（＋），未见明显出血、渗出灶，黄斑区未见明显异常。右眼眼压为9mm Hg，左眼眼压为11mm Hg。
护士长：好的，患者入院完善各项专科检查后，已经确诊为“右眼高血压性视网膜病变”，病变有4级，请问现在该患者眼部情况属于第几级？治疗原则是什么？
庞护师：高血压视网膜病变分为4级，具体是这样的。Ⅰ级为视网膜动脉轻度硬化，视网膜动脉功能性狭窄；Ⅱ级为动静脉交叉征阳性，视网膜动脉局部狭窄；栿级为视网膜出血、渗出等表现，视网膜动脉明显狭窄收缩；Ⅳ级为视网膜病变加重，合并有视盘水肿。根据专科检查的结果，该患者目前处于病变的第Ⅳ级。
钟护师：治疗原则为全身治疗原发病，眼部对症治疗。目前遵医嘱给予患者口服自备降血压药物及改善微循环的药物银杏叶胶囊。颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液，静脉给予改善微循环的药物。
实习同学小王：颞浅动脉旁皮下注射是哪个部位？为什么要在那里注射呢？
冯护师：颞浅动脉旁注射部为患侧眉梢上1cm与发际缘连线；眶下缘外端与耳前发际缘连线中间的4cm×5cm区域。颞浅动脉旁皮下相伴交感神经网，是颈内动脉和颈外动脉的交通支，而颈内动脉是眼球血供的来源。在颞浅动脉旁皮下注射药物（通常注射复方樟柳碱注射液）可调整脉络膜自主神经活动，改善脉络膜血管运动功能，增加脉络膜血流量，以改善眼供血，达到治疗效果。
实习同学小王：我看过复方樟柳碱注射液的成分主要是氢溴酸樟柳碱、盐酸普鲁卡因及氯化钠等，它的药理作用是什么呢？
进修护士小果：通过动物模型实验结果表明，复方樟柳碱注射液可以加速恢复眼缺血区血管活性物质的正常水平，缓解血管痉挛，维持脉络膜血管的正常紧张度及舒缩功能，增加血流量，改善血流供应，促进缺血组织迅速恢复。
实习同学小王：那注射时有什么注意事项吗？
路护师：注射前一定询问患者普鲁卡因过敏史，以免给有过敏史的患者操作引起过敏；注射时须避开颞浅动脉，呈45°角进针，进针时左手绷紧皮肤，抽吸无回血后方可推药，避免药物进入血管；推药时告知患者会有轻微胀痛感，会有些肿胀，不要揉搓；颞浅动脉旁皮下注射推药时速度可稍快，以达到刺激穴位的目的；整个操作过程中注意严格按照无菌原则执行，结束后告知患者按压针眼几分钟。
护士长：好的，颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液是眼科专科技术操作，刚才路护师从专业角度介绍了这项操作的具体注意事项。目前大部分患者对此注射方法了解甚少，见是在太阳穴附近注射，就存在一定的顾虑和疑惑，害怕护士操作失误影响病情，不免产生紧张和恐惧心理。因此，注射前一定要向患者详细介绍操作的方法、作用、效果和注意事项，以身心医学的观点讲解情绪于疾病所产生症状的关系，对患者产生的恐惧、焦虑给予安慰，以同室病友的感受现身说法，消除患者的负性情绪，产生正性积极情绪。使其主动配合治疗。那么针对该病种，目前还有什么治疗方案？
刘护士：可以玻璃体腔注射药物；如果有手术指征时可行手术治疗。
护士长：很好，眼部的对症治疗我们就谈到这里，局部治疗高血压性视网膜病变仅仅是对症治疗。患者的病情是由高血压引起的，为了有效控制病程的发展，根本的治疗还是在于早期控制血压。这位患者入院后，血压一直不太平稳，关于高血压的健康指导，小邓你跟患者告知过吗？
责任护士小邓：我已经书面及口头跟患者做过高血压的健康指导，具体是这样的。
1.饮食指导 合理饮食，控制总热量摄入，防止肥胖，摄取低钠、低脂、优质蛋白质食物，食盐量控制在3～5g/d，主食以粗粮为主，七八分饱为好，少吃甜食，经常食用芹菜、大蒜、木耳、苦瓜、冬瓜、苹果、花生、洋葱、新鲜荠菜、蜂蜜等高钾低钠或无钠食物，有利于协同抗高血压药物发挥降血压作用。多食用海带、海苔、海鱼等含碘较多的海产品，在一定程度上可改善动脉硬化；钾和钙对钠有对抗作用，补充钾和钙可以促使钠排出，因此，应提倡食用含钾和钙较高的食物，其中含有大量的维生素和钾、镁、铁、钙等无机盐和矿物质，可使血液中胆固醇的含量下降，血管壁的抗病能力增加，在一定程度上能预防高血压脑出血的发生。
2.生活方式指导 保持适度运动，如散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳等，控制体重，劳逸结合，少应酬，戒烟酒或限制烟酒及咖啡，避免情绪激动、过度紧张及焦虑。
3.用药指导 高血压患者要提高长期治疗的依从性，严格按照医嘱坚持终身服药，不可骤然停药。其间让患者了解到高血压常用药的名称、剂量、用法及不良反应。告诉患者随意增减药量或不坚持按时服药最终会引起重要脏器功能损害和严重并发症的发生。
4.血压监测指导 指导患者或家属学会正确测量方法，初期每天测量2次，当血压较稳定后，每天测量1次，每2周到医院复查1次。
5.心理疏导 情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。
护士长：很好，目前该患者存在的最主要护理问题是什么，有什么护理措施？
李护士：我认为目前患者最主要的护理问题是焦虑，与担心疾病的预后及原发病病情有关。我用焦虑自评量表SAS为患者评分，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。结合患者的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，患者评分为63分，焦虑程度为中度焦虑。
责任护士小邓：具体的护理措施是这样的。日常工作中，对待患者要热心，尽可能了解患者的一般情况，针对患者的性格特点采取相应的交流方式，与患者加强沟通，消除患者陌生感；主动了解和观察患者的各种生活需求，及时给予帮助，满足其需要。了解患者的家庭成员情况，鼓励家属及朋友多与患者沟通交流，消除患者焦虑不安的情绪，帮助患者共渡难关。鼓励患者提出相关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关疾病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧，并列举一些成功的病例，激励患者增强战胜疾病的信心。
护士长：非常好，大家今天结合这位患者的病例，对高血压性视网膜病变的相关知识和治疗进行了积极讨论，同时也巩固了高血压的相关健康指导。使我们对此病有了更加全面系统的认知。最后我想强调一下高血压性视网膜病变的鉴别诊断。
1.糖尿病视网膜病变 出血及微血管瘤在后极部，动脉血管变细不常见。
2.结缔组织病 可出现大量棉绒斑，但少见或缺乏高血压性血管及视网膜病变的其他特征性表现。
3.贫血 出血为主，无明显的动脉改变。
4.放射性视网膜病变 有明显的放射性治疗史，常发生于接受治疗的几年之内，与高血压眼底表现相似。
5.视网膜中央静脉阻塞或视网膜分支静脉阻塞 单眼患病，多处出血，静脉扩张和纡曲，没有动脉变细、可由高血压引起。
好的，希望通过大家的科学护理，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
[1] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2009.
[2] 徐亮.同仁眼科手册.北京：科学出版社出版，2011.
[3] 戴晓阳.常用心理评估量表手册.北京：人民军医出版社出版，2011.
[4] 赵丽光.浅谈对高血压患者进行健康教育的重要性.中国实用医药，2013，8（1）：260-261.
[5] 李志辉，张卯年.新编眼科临床手册.北京：金盾出版社，1995.
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