查房内容：视网膜中央动脉阻塞患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小宁、邓护师、钟护师、冯护师、李护士、王护士、付护士、实习护士小王
护士长：大家早上好，今天我们将对1例视网膜中央动脉阻塞的患者进行护理查房。视网膜动脉阻塞（RAO）是急性发作、严重损害视力的眼病。可以发生视网膜中央动脉阻塞（CRAO）或分支动脉阻塞（BRAO）及视网膜睫状动脉或视网膜小动脉的阻塞，病变动脉供给营养的视网膜由于缺血、缺氧而水肿，视细胞迅速凋亡，从而导致不同范围或程度的视力损害。因视网膜缺血超过90min光感受器的死亡将不可逆转，故视网膜动脉阻塞需要急诊处理。可以说是眼科急症中的急症。RAO的病因有以下几点。
1.动脉粥样硬化 小动脉硬化是动脉阻塞的常见原因。
2.栓子 所造成的视网膜中央动脉阻塞主要在筛板处。主要有3种，胆固醇栓子、钙化栓子、血小板纤维蛋白栓子。胆固醇栓子呈红色，常位于视网膜血管分支处；钙化栓子来自心血管，呈白色，可堵塞末梢血管；血小板纤维蛋白栓子来自颈动脉的粥样斑块，呈暗白色。
3.血管痉挛 可发生在无器质性病变的患者。
4.动脉炎症 结节性动脉周围炎、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮等胶原病引起的动脉炎。
5.血管受到压迫 视盘玻璃膜疣、外伤或手术引起的眼压或眶压的升高。
6.凝血障碍 口服避孕药、红细胞增多症、抗磷脂综合征。
7.其他原因 偶见球后注射后出血及其他疾病，如Behcet病、梅毒、镰状细胞贫血病造成。今天我们针对9床患者高某的病情对视网膜中央动脉阻塞展开讨论，下面请责任护士小宁对患者的病情做个介绍。
责任护士小宁：高某，男性，79岁，患者于2012年6月8日5时左右，无明显诱因突然右眼视物不见，伴眼胀、头痛，休息后无缓解，来我院就诊，门诊以“右眼视网膜中央动脉阻塞”急诊收入我科。患者有3级糖尿病10余年，药物控制；高血压病史10余年，药物控制。
专科检查：视力检查为右眼光感，左眼0.12，光定位准确。双眼角膜透明，右眼前房深度偏浅，房水清；虹膜纹理清，无新生血管；瞳孔圆，直径约3.0mm（右眼直接对光反应迟钝，间接对光反应灵敏，左眼对光反射灵敏），晶状体皮质混浊，核混浊（右重左轻），后囊下混浊；玻璃体混浊。右眼眼底检查为视盘色淡红、水肿、边界不清，视网膜动脉细，后极部乳白色网膜水肿，黄斑区樱桃红斑；左眼眼底检查为左眼视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，后极部广泛微血管瘤，散在少量小出血斑，硬性渗出，黄斑区未见明显异常。眼压为右眼11mm Hg，左眼14mm Hg。
护士长：好的，刚才我们说过CRAO是眼科的急症，紧急处置可以立即给予球后注射阿托品或山莨菪碱，舌下含硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊酯，静脉滴注葛根素或其他扩血管药。发病数小时以内就诊者可行前房穿刺术，迅速降低眼压，亦可反复压迫眼球和放松压迫，改善灌注。这位患者是通过急诊收入我科的，当时对患者进行了哪些紧急的处理措施？
邓护师：患者入院后，医师给予患者球后注射妥拉唑啉12.5～25mg，行前房穿刺以降低患者眼压。我们根据医嘱立刻对患者进行了下述处理。
1.血管扩张药 给予患者舌下含硝酸甘油0.3～0.6mg。
2.吸氧 吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体1/h，每次10min，用以增加脉络膜毛细血管血液的含氧量，从而缓解视网膜的缺氧状态。
护士长：好的，后续的常规治疗有哪些？
责任护士小宁：遵长期医嘱静脉输入银杏叶提取物注射液87.5mg，甲钴胺注射液500μg滴斗入100ml的生理盐水内，肌内注射鼠神经生长因子30μg，颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液2ml。
护士长：如果患者出现血管栓子，还可以使用些纤溶制剂，若纤维蛋白原正常，尿激酶1万～3万U溶于生理盐水中静脉滴注，1/d，或1000～2000U球后注射。但使用尿激酶有相关的注意事项。
1.应用前，应对患者进行血细胞比容、血小板计数、凝血时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定。
2.用药期间密切观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。
3.静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。
4.动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30min，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。
5.下述情况使用注射尿激酶会使所冒风险增大，应权衡利弊后慎用注射用尿激酶：①近10d内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的患者及严重胃肠道出血患者；②极有可能出现左心血栓的患者，如二尖瓣狭窄伴心房纤颤；③亚急性细菌性心内膜炎患者；④继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血功能障碍的患者。⑤妊娠妇女、脑血管病患者和糖尿病出血性视网膜病患者。
还可以用些活血化瘀的中药。但是重要的是积极寻找病因进行病因治疗。该患者有10余年的高血压病史和糖尿病病史。所以住院期间对患者的血压和血糖水平进行持续监测很重要，当然还是要随时观察患者的病情，多巡视。现在患者存在的主要护理问题是什么？
钟护师：最主要的问题是焦虑。与视功能损害及担心预后有关，具体的护理措施是主动和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要；引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度；鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题并给予解释说明，介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信；指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心、外出散步。
护士长：还存在什么护理问题吗？
王护士：还有就是知识缺乏，缺乏此病的防治知识及护理知识，对高血压和糖尿病的治疗依从性也很差。患者吸烟、喝酒等都不加节制。针对于这些，我们跟患者介绍了疾病的病因及治疗护理方面相关资料，告知患者当前最主要的是控制好血压、血糖等原发病。为了提高患者的依从性，我给患者具体详细介绍了控制血压、血糖的健康指导。
1.饮食指导 合理饮食，控制总热量摄入，防止肥胖，摄取低钠、低脂、优质蛋白质食物，食盐量控制在3～5g/d，主食以粗粮为主，七八分饱为好，少吃甜食，经常食用芹菜、大蒜、木耳、苦瓜、冬瓜、苹果、花生、洋葱、新鲜荠菜、蜂蜜等高钾低钠或无钠食物，有利于协同抗高血压药物发挥降血压作用。多食用海带、海苔、海鱼等含碘较多的海产品，在一定程度上可改善动脉硬化；钾和钙对钠有对抗作用，补充钾和钙可以促使钠排出，因此，应提倡食用含钾和钙较高的食物，其中含有大量的维生素和钾、镁、铁、钙等无机盐和矿物质，可使血液中胆固醇的含量下降，血管壁的抗病能力增加，在一定程度上能预防高血压脑出血的发生。
2.生活方式指导 保持适度运动，如散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳等，控制体重，劳逸结合，少应酬，戒烟酒或限制烟酒及咖啡，避免情绪激动、过度紧张及焦虑。
3.用药指导 高血压糖尿病患者要提高长期治疗的依从性，严格按照医嘱坚持终身服药，不可骤然停药。其间让患者了解到高血压和糖尿病常用药的名称、剂量、用法及不良反应。告诉患者随意增减药量或不坚持按时服药最终会引起重要脏器功能损害和严重并发症的发生。
4.血压及血糖监测指导 指导患者或家属学会正确测量方法，血压初期每天测量2次，当血压较稳定后，每天测量1次，每2周到医院复查1次。血糖主要监测餐后2h血糖。
5.心理疏导 情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑，保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。
护士长：大家忽视了很重要的一点，患者是位79岁的老年人，而且有10余年的高血压、糖尿病病史，所以预防患者跌倒、坠床是很重要的。付护士，你来说说。
付护士：使患者掌握防跌倒（坠床）注意事项和方法，由于患者突然视觉障碍，一时对病房的环境及生活还不能适应，因此，要保持病室内环境安静，照明良好，避免噪声刺激。日常生活用品摆放于固定位置便于取用，确保患者易于拿到随手用物，床头桌不允许放热水壶及锐利的水果刀等。陪伴家属不允许在病房内织毛衣或做针线活等。病区内不放置过多的杂物，移去环境中的障碍物，下床、行走、移动、如厕时有人陪同，患者行走时应穿防滑拖鞋，外出时不可穿拖鞋；裤长度不超过足面。向陪护人员讲解预防跌倒（坠床）措施并交待离开患者时要向护士报告。教会患者使用呼叫器并将其放置于患者床头。向使用特殊药物的患者讲解药物的不良反应和注意事项。床旁加床挡并保证其固定好，固定病床轮子。教会患者“三步”起床法，每步至少30s等。地板光滑或刚拖过的湿地板要有醒目的标志。将患者安排在靠近护理站的房间便于观察。
护士长：好的，李护士，你来说说这位患者如何预防及观察低血糖的发生？
李护士：
1.教会患者糖尿病的自我监测 糖尿病治疗过程中仍以监测空腹及餐后2 h血糖最为重要，教会患者袖珍式快速血糖计的应用及如何识别正常值。并强调在病情不稳定、血糖较高、调整治疗、更改降糖药种类、使用胰岛素、出现急性并发症或其他严重疾病以及发生低血糖时，应增加监测频率。
2.强调正确无误地执行胰岛素的注射时间的重要性 严格要求患者按时就餐，一定要在就餐前15～30min皮下注射，注射后应在30min进餐，防止低血糖发生。
3.教会患者掌握低血糖反应的表现及处理方法 如有饥饿感、恶心、呕吐、心悸、出冷汗、面色苍白、手足震颤时即为低血糖反应的表现，有条件及时输液者可静脉滴注50%葡萄糖溶液50ml并急测血糖；无条件及时输液者，立即给予饼干、糖块或糖水等（含糖量不超过50g）。
实习护士小王：这种疾病如何预防呢？
钟护师：视网膜动脉阻塞发病与全身血管疾病有关，特别是老年人应控制高血压、动脉硬化，避免紧张、情绪波动等。
护士长：好的，通过这次查房，我们对此病有了更加深刻的认识，对动脉阻塞患者的急诊处理也了解得更全面，护理的重点放在知识缺乏所相应的健康宣教上。当然，大家也需要了解视网膜中央动脉阻塞如何鉴别诊断，与以下疾病区分开：①急性眼动脉阻塞，通常无黄斑中心凹樱桃红点。视力仅为光感或更差；全视网膜水肿、混浊。②引起黄斑中心凹樱桃红点的其他疾病，如Tay-Sachs病，又称家族性黑矇性痴呆（GM 2神经节苷脂储积症变异型B），Niemann-Pick病A型（隐性遗传病，黄斑部有磷脂沉积者亦可见樱桃红斑）。该病双眼发病，发病早，常伴有全身性疾病。希望通过大家的努力，患者积极配合，使患者取得最佳治疗效果。今天的查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
[1] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2009.
[2] 徐亮.同仁眼科手册.北京：科学出版社，2011.
[3] 戴晓阳.常用心理评估量表手册.人民军医出版社，2011.
[4] 赵丽光.浅谈对高血压患者进行健康教育的重要性.中国实用医药，2013，8（1）：260-261.
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
