查房内容：视网膜中央静脉阻塞患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小刘、主管护师小钱、路护师、钟护师、白护师、李护士、实习护士小王
护士长：大家早上好，今天我们将对1例视网膜中央静脉阻塞的患者进行护理查房。视网膜静脉阻塞（RVO）是临床常见的视网膜血管疾病，也是致盲的眼底病之一。其发生率仅次于糖尿病视网膜病变。大多数发生于50～60岁或以上的老年人。常为单眼发病。患眼视力易于受损甚至因并发症而致盲。根据静脉阻塞的位置形成视网膜中央静脉阻塞（CRVO）、半侧中央静脉阻塞、分支静脉阻塞和黄斑小分支静脉阻塞。今天我们主要对视网膜中央静脉阻塞进行查房。首先我想问大家，引起CRVO的病因都有哪些？然后再谈谈CRVO病变分型？
主管护师小钱：病因主要有以下几点。①视网膜中央动脉粥样硬化，在筛板处，粥样硬化的视网膜中央动脉压迫视网膜中央静脉，使其血流受阻；②全身疾病，高血压、高血脂；③视盘水肿；④青光眼，常与视网膜中央静脉阻塞合并存在；⑤视盘玻璃体疣；⑥血液流变学及血流动力学改变，血液高凝状态如红细胞增多症、淋巴瘤、白血病、镰状细胞贫血病、多发性骨髓瘤、抗磷脂综合征、活化蛋白C抗性增高性疾病、高胱氨酸尿症等；⑦血管炎症，如结节病、梅毒、系统性红斑狼疮；⑧药物，如口服避孕药、利尿药；⑨血小板功能异常；⑩球后压迫，甲状腺相关性眼病、眼眶肿瘤。
白护师：CRVO因病变严重程度不同，分为2种类型，即缺血型和非缺血型，缺血型病变及预后较非缺血型要严重。一部分视力下降严重，患眼瞳孔对光反应表现相对传入瞳孔缺陷，视网膜大量出血，多呈火焰状或片状浓厚出血，后极部较多，周边部出血较少且小；大血管旁有多少不等的棉绒斑，视盘和附近的视网膜水肿，视盘边界不清，视网膜静脉高度纡曲扩张，甚至出血进入视网膜前或玻璃体，多为缺血型。另一些病例上述病变较轻，未累及黄斑时患者可无或轻的视力下降，眼底则仅沿血管散在浅层出血，直至周边部，静脉充血纡曲，多为非缺血型。非缺血型病例多在数月吸收，血管逐渐可恢复，但遗留黄斑囊样水肿或轻的色素沉着，则视力仍不能复原。其中约1/3非缺血型患者可发展为缺血型。
护士长：好的，下面请责任护士介绍一下患者的基本情况。
责任护士小刘：林某，女，62岁，因“左眼反复视蒙”1年，加重3个月，于2012年10月17日以“左眼视网膜中央静脉阻塞”诊断收入眼科。
眼科检查：右眼视力0.7，左眼视力0.3，无法矫正；双眼角膜透明，前房深、房水清；双眼瞳孔圆，对光反应可；双眼晶状体轻度混浊；右眼视网膜中央静脉轻度扩张纡曲；左眼视盘水肿、出血明显，视盘周围视网膜片状出血；视网膜中央静脉扩张纡曲明显，视网膜散在出血点，黄斑囊样水肿。荧光眼底血管照影为视网膜静脉有淤滞现象，静脉主干扩张纡曲。出血斑表现圆块状遮蔽荧光。出血分布范围多见于视盘周围，视盘表面毛细血管扩张，有荧光素渗漏。毛细血管扩张，有微血管瘤形成，并有渗漏。静脉壁及黄斑均有荧光素渗漏。眼压为右眼15mm Hg，左眼30.5mm Hg。
护士长：根据患者的眼底情况，初步可以判定是非缺血期，目前CRVO的治疗一般都有哪些？
李护士：治疗方法主要有以下几种。
1.应用活血化瘀的中药，改善局部循环、促进出血吸收。
2.对于病因中有炎症因素者，可用糖皮质激素。
3.每日应用小剂量阿司匹林（75～150mg）。
4.眼压升高＞20mm Hg时，降眼压治疗，参见第2章“原发性开角型青光眼”。
5.激光光凝术
（1）如虹膜、视网膜或视盘出现新生血管，立即行全视网膜光凝术（PRP）。对于没有随访条件的缺血性视网膜中央静脉阻塞患者，可考虑行预防PRP治疗，如果后极部的视网膜出血多且浓密，先做周边部的视网膜光凝。
（2）如患者黄斑水肿持续存在3～6个月，且视力低于0.5，给予局部视网膜光凝。也可行玻璃体内注射糖皮质激素或抗新生血管药。
6.治疗原发病（伴随的内科治疗）
7.在疾病的恢复期，可用碘剂促进吸收；根据患者的全身情况，必要时辅助用口服的扩血管和维生素类药物。
8.停止口服避孕药。条件允许，停用利尿药，改用其他降血压药。
9.出现严重玻璃体积血、新生血管性青光眼可以行手术治疗。
护士长：刚才说到有炎症可以用糖皮质激素，糖皮质激素确实有抗炎、抗休克、抗毒素及免疫抑制作用，但是长期应用糖皮质激素要注意：饭后服用，注意有无水钠潴留，可加服钙剂防止骨质疏松，注意有无胃出血等消化道症状。特别是长期大量使用一定要严格遵循适应证，否则会引起不良反应，如库欣综合征、皮质功能亢进综合征、诱发或加重感染、溃疡，诱发高血压和动脉硬化、骨质疏松、肌萎缩、伤口愈合延缓等。停药的时候要按医嘱逐渐减量，切不可立即停止使用，否则易发生肾上腺皮质萎缩或功能不全，也可能出现反跳现象等停药症状。好的，关于糖皮质激素的使用我先简单说到这里，大家回去后还可以再查查相关资料。目前患者的主要治疗措施有哪些？
钟护师：主要用的是降血压药及活血化瘀的中药，改善局部循环、促进出血吸收。目前患者的左眼眼压偏高，给予患者降眼压的眼药治疗。主要是β-肾上腺素能受体阻滞药，0.5%噻吗洛尔滴眼液，2/d；还有碳酸酐酶抑制药，布林佐胺滴眼液，2/d。
护士长：β-肾上腺素能受体阻滞药能减少房水生成而降低眼压，但可引起心率减慢，所以有支气管哮喘、肺源性心脏病患者在用药过程中应严密监测心率变化。使用布林佐胺滴眼液（碳酸酐酶抑制药）要注意。对本药的任一成分或磺胺过敏，严重肾功能不全，高氮性酸中毒患者禁用。患者目前存在的主要护理问题是什么？
路护师：主要的护理问题是焦虑，与视功能损害及担心预后有关。我们用焦虑自评量表（SAS），采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。结合林某的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，所评得分为62分，为中度焦虑。具体的护理措施是主动和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要；引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度；鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题并给予解释说明，介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信；指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心、外出散步。
护士长：还有吗？
李护士：有受伤的危险，与视觉障碍，缺乏安全知识有关。患者年龄大，且视力不太好，有跌倒的危险。我已教会患者具体的防跌倒（坠床）注意事项和方法。要保持病室内环境安静，照明良好，避免噪声刺激。日常生活用品摆放于固定位置便于取用，确保患者易于拿到随手用物，床头桌不允许放热水壶及锐利的水果刀等。陪伴家属不允许在病房内织毛衣或做针线活等。病区内不放置过多的杂物，移去环境中的障碍物，下床、行走、移动、如厕时有人陪同，患者行走时应穿防滑拖鞋，外出时不可穿拖鞋；裤长度不超过足面。向陪护人员讲解预防跌倒（坠床）措施并交待离开患者时要向护士报告。教会患者使用呼叫器并将其放置于患者床头。向使用特殊药物的患者讲解药物的不良反应和注意事项。床旁加床挡并保证其固定好，固定病床轮子。教会患者“三步”起床法，每步至少30s等。地板光滑或刚拖过的湿地板要有醒目的标志。将患者安排在靠近护理站的房间便于观察。
护士长：很好，我们要使患者能够正确认识到自身存在跌倒坠床的危险因素，能够采取预防性的保护措施避免受伤。谁还有补充？
主管护师小钱：睡眠形态紊乱，与环境改变有关。我们的护理措施是引导患者说出睡眠形态改变的性质（入睡困难、早醒、多梦等）分析其原因，估计失眠的程度；关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗；晚间睡前温水泡足或温水浴，喝200ml温热牛奶，使机体充分放松，促进睡眠；提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰；必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药物。
李护士：护理过程中我们还要注意患者存在潜在并发症：高眼压，继发性青光眼等。所以要注意监测患者的眼压，重视患者的主诉，患者有眼部胀痛或其他不适时，立即通知医师。
护士长：非常好，大家今天结合林某的病例，对视网膜中央静脉阻塞患者的治疗及护理进行了积极的讨论，我们还需要了解CROV如何与其他疾病鉴别。
1.眼缺血综合征 静脉扩张管壁不规则，但不纡曲，部分患者出现视盘新生血管。视盘水肿及视网膜出血较少见，出血多分布在中周部。患者常有一过性黑矇，暂时性的缺血发作或眼眶痛的病史，眼压常低。
2.糖尿病视网膜病变 常双眼发病。出血或微血管瘤通常集中在后极部。眼底荧光素血管造影有助于鉴别诊断。
3.视盘水肿 无全视网膜出血。视盘水肿常伴有视盘周围的出血，但出血量明显少于视网膜中央静脉阻塞。
4.放射性视网膜病变 有明显的放射性治疗史。视盘水肿伴放射性视盘病变。可出现视网膜新生血管。棉绒斑是其特征性改变。
5.急性视盘炎 视觉障碍，视盘水肿。但出血较视网膜中央静脉阻塞明显少。静脉纡曲扩张也较视网膜中央静脉阻塞为轻。
6.恶性高血压 视盘水肿较视网膜中央静脉阻塞为轻，眼底改变为典型的高血压性视网膜病变。
通过大家的讨论，我们对此病有了更加全面系统的认知，希望通过大家的努力，这位患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
[1] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2009.
[2] 徐亮.同仁眼科手册.北京：科学出版社，2011.
[3] 赵丽光.浅谈对高血压患者进行健康教育的重要性.中国实用医药，2013，8（1）：260-261.
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