查房内容：老年性黄斑变性患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、邢护师、任护师、白护师、1名实习护士
护士长：大家好！今天我们将对1例老年性黄斑变性的患者进行护理查房。首先我们来了解一下黄斑变性这个疾病的相关知识。视网膜后极部上下血管弓之间的区域称为黄斑，中央无血管的凹陷区富含叶黄素使其外观色略黄而得名，正常中心凹常有一清楚的反光点。黄斑变性有老年性黄斑变性和近视性黄斑变性，我们今天主要是讨论前者。老年性黄斑变性（SMD）又称为年龄相关性黄斑变性（ARMD），是在黄斑区的光感受器、视网膜色素上皮Bruch膜及脉络膜毛细血管的进行性变性。老年性黄斑变性是西方国家的首要致盲原因之一，患者多为50岁以上，年龄越大，发病率越高，我国50岁以上者患病率为15.5%，其中湿性SMD占11.9%，双眼可同时或先后发病，是老年常见的致盲性眼病，致盲的根本原因是视网膜色素上皮变性继之视细胞变性，患眼进行性视力损害。该病确切病因不明，可能与遗传因素、环境、慢性光损害、营养失调、代谢、免疫性等因素有关。
SMD因临床表现与病理变化不同，可分成萎缩性（干性型）与渗出性（湿性型）2种类型。区别在于眼底是否有出血、渗出和水肿，如有则称为湿性SMD，反之则为干性。干性SMD临床表现一般双眼对称，起病缓慢，患者视力不知不觉地减退。可有视物变形，双眼程度相近，易被误认为“老化”的现象。眼底特点为黄斑区呈黄白色边界不清的地图样萎缩，色素紊乱。由于围绕中心凹扩展，视力逐渐下降，最终视力丧失，仅存周边的低视力。湿性SMD临床表现为患眼突然出现视物模糊、视物变形、视物显小和自觉暗点。常一眼先发病，另一眼可在较长时间后才出现症状。眼底后极部视网膜下出血、渗出，其中有时可见黄色病灶，即可能为新生血管膜。下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。
责任护士小冯：张某，男性，77岁，汉族，黑龙江省人，于2013年7月2日17：00入院，当日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。患者于6个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，无眼红、眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视、异物感，曾就诊于当地医院，诊断为“双眼玻璃体混浊”，给予中药治疗，具体不详，未见好转。2个月前无明显诱因突然出现左眼视物不见，偶伴流泪、异物感，曾就诊于当地医院，诊断为“左眼黄斑变性”，用“红花叶黄素”等及营养神经药物治疗，未见好转，现为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以左眼湿性老年性黄斑变性收入我科。
眼科检查：视力检查为右眼0.8，左眼0.04；双眼角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，晶状体皮质混浊，核呈黄色混浊，核硬度栿级；双眼眼底检查为右眼视盘色淡红，边界清，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，血管走行可，无出血、渗出，黄斑部未见明显异常；左眼视盘色淡红，边界清，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，血管走行可，无出血、渗出，黄斑部可见一脉络膜新生血管膜约2/3PD大小，其周围可见视网膜下出血及渗出性视网膜脱离约3PD大小；眼压为右眼9mm Hg，左眼10mm Hg。
入院后治疗：三级护理，普食，左氧氟沙星滴眼液0.2ml点双眼，4/d，于2013年7月4日11时在局部麻醉下行玻璃体腔注药术（雷珠单抗注射液）。病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士的汇报，我们对病情有了大致的了解；大家知道这种病的主要治疗方法有哪些吗？
钟护师：干性黄斑变性目前尚无有意义的治疗，早期营养干预，如抗氧化剂和微量元素锌等的补充，对防止其向晚期发展有作用；湿性黄斑变性常选择以下治疗措施。
1.抗新生血管治疗
（1）雷珠单抗注射液（ranibizumab，lucentis）：2006年6月美国FDA批准其用于治疗脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）。该药使用方法为玻璃体腔内注射，一般每4～6周注射1次。有关临床研究表明，患者接受雷珠单抗注射液，结果在1年时，95%的湿性SMD患眼的视力稳定或提高。
（2）贝代单抗（bevacizumab，avastin）：是一种新生血管抑制药，以少剂量药物行玻璃体腔注射，抑制新生血管再生，提高视功能，临床报道的治疗效果较好，并且价格低廉，但由于该药没有玻璃体腔注药治疗SMD的适应证，因此，眼内注射属超适应证用药，必须注意。
2.激光光凝疗法
3.经瞳孔温热疗法（TTT疗法）
4.光动力疗法（PDT疗法） 所用药物为维替泊芬。
5.曲安奈德 是一种长效的皮质激素，由于其显著的抗炎作用以及一定的抗血管生成作用，被单独或联合用于治疗脉络膜新生血管（CNV），以减轻水肿，减少CNV复发。
6.手术治疗 视网膜下新生血管膜的手术切除加色素上皮瓣转移术。
7.药物疗法 补充维生素C、维生素E、维生素A、肌苷片，注射维生素B12、维生素B，口服锌制剂。
护士长：好的，钟护师对这个病的治疗方法做了简明扼要的介绍，那么目前患者存在的护理问题有哪些呢？
责任护士小冯：存在的护理问题主要有6个。
1.感知改变 视力减退、视物模糊或视物变形，与黄斑变性、感光细胞变性有关。
2.生活自理能力缺陷 与视力下降及视物变形有关。
3.焦虑 与视力下降及担心预后有关。
4.知识缺乏 缺乏老年性黄斑变性的防治、眼底病信息来源不足。
5.有感染的危险 与玻璃体腔注药有关。
6.疼痛 与注射后药物进入玻璃体腔，造成眼压升高有关。
护士长：好的，针对这些护理问题，我们要采取哪些护理措施呢？
王护士：针对以上护理问题，我们应采取以下相应措施。
1.玻璃体腔内注药围术期护理及光动力疗法（PDT疗法）的护理
2.一般护理 当患者日常生活出现困难时协助患者正常生活，主动关心、体贴患者，协助其进食、沐浴、更衣等活动；注意患者安全，将日常生活用品放在患者触手可及之处，合理安排病房内设施摆放，走道畅通，防止摔伤等意外发生；注意患者饮食的合理搭配，多食富含维生素、蛋白质的食物。
3.心理护理 主动了解患者的心理状态和心理感受，给予心理支持，对其不良的情绪进行心理干预；鼓励患者以积极乐观的心态对待疾病，并增强战胜疾病的信心，指导患者家属给予患者精神支持。告诉患者进行适度的日常阅读或用眼活动并不会对他们的视力造成影响，并鼓励患者继续阅读并且尝试他们喜欢的任何和用眼有关的活动。
4.健康宣教 ①指导患者进食富含维生素C、维生素E、维生素A丰富的食物，注意微量元素锌的补充。少食辛辣、油腻难消化的食物，戒烟限酒，保证饮食营养均衡。②坚持锻炼身体，保持愉快的心情和平和的心态。③避免过度视力疲劳，用眼应以不觉疲倦为度，并注意正确的用眼姿势，保持足够距离和充足光源。尽量不要长时间在昏暗环境中阅读和工作，避免强太阳光直射眼睛，夏季外出可佩戴太阳镜。④患者在做光动力治疗期间，要注意避光。⑤告知患者定期复查眼底，增强自我保健意识。⑥根据患者知识缺乏程度及其受教育的程度，采用不同形式，有针对性地进行相关知识的教育。
5.疼痛护理措施 ①根据玻璃体腔注药前后眼压的变化，评估患者眼部疼痛的程度；②常规注药前后30min各测量眼压1次，发现异常及时报告医师；③重视患者的主诉，发生眼痛时随时观察眼压的变化；④对于注射后30min内出现的轻度眼压升高者，在1h内密切观察眼压变化，直至眼压正常；⑤对于注射1h后眼压仍高的患者，可在医师的指导下轻轻按摩眼球；⑥对于注射1d后眼压仍不降低者，遵医嘱使用降眼压药物；⑦心理支持，向患者讲解眼压升高的原因，消除其紧张情绪。
实习护士：王教员，您刚才提到做好玻璃体腔内注射药物围术期护理，请问都有哪些具体内容呢？
王护士：
1.术前护理 做好各种术前检查，如血常规、心电图、凝血功能等；术前冲洗泪道和结膜囊，以排除慢性泪囊炎和防治眼内感染；为了取得患者术中的配合，我们要在术前向患者做好术前宣教工作，指导患者进行眼球转动训练和注视训练；充分扩瞳至直径不小于7mm，以便玻璃体腔内注射的顺利完成。
2.术后护理 加盖无菌敷料，保护术眼，避免感染和碰伤；严密观察眼压变化，注射后3d内每天测眼压2～3次，维持眼压在22mm Hg以下；注意休息，保持头高位。
护士长：嗯，好的，我要补充一点，抗血管生成药物在治疗SMD方面有潜在的风险需要我们注意观察。一是有注射药物后发生脑血管意外的报道，二是注射本身带来的并发症，如感染、玻璃体积血、视网膜脱离、医源性外伤性白内障等，应特别注意玻璃体腔注药后感染性眼内炎，报道的发生率在0.077%～0.1%。那么怎样预防感染性眼内炎呢？
邢护师：预防感染措施包括①遵医嘱玻璃体腔注药前、注药后抗生素眼药水滴眼3d；②手术前认真冲洗结膜囊，严格消毒眼周皮肤、眼睑和眼球表面；③在手术室内严格遵循无菌操作原则进行注射；④注射后每日观察患者的局部反应，包括角膜、前房、虹膜、玻璃体等有无炎症迹象；⑤发现炎症迹象时应积极处理，尽早干预，防止眼内炎的发生。
护士长：很好，那么关于光动力疗法的常规护理内容有什么呢？哪位来给大家介绍一下？
李护师：
1.治疗前准备 测量身高、体重、计算体表面积，计算光敏剂的用量；治疗前30min用托吡卡胺滴眼液散大瞳孔；告知患者治疗中的注意事项，取得患者配合；药液现配现用，只能用5%葡萄糖溶液配制光敏剂，不能使用生理盐水；嘱咐患者准备好深色长袖衣裤、遮阳伞和遮光眼镜。
2.治疗中配合 选用留置针建立静脉通道，先静脉推注5%葡萄糖溶液确保注入血管内，保证剂量准确；保持患者头部位置固定及治疗眼固视，避免头部移动；配制好的药液如不能立即使用，应放在避光袋内保存；推注药物过程中注意观察病情变化，了解患者有无不良反应，防止药液渗入皮下，如出现渗漏时应立即停止注射，局部冷敷及避光，外涂消炎药。
3.健康教育 嘱咐患者治疗结束后立即戴上太阳镜、着长袖衣裤，避免光线照射；强调避光的重要性，要避免日光、白炽灯光、紫外光等，涂防晒霜不能防止光线的影响；避光时间为48h内严格避光，5d后可户外活动。
护士长：好的，今天我们结合张某的病例，对黄斑变性的治疗及护理内容进行了认真的讨论，使我们对此病有了更加全面系统的认知。我们国家已经开始进入老龄化社会，SMD这样的衰老相关性疾病，将会日益成为主要的致盲眼病，我们要提高认识；随着科技发展的日新月异，有关SMD的治疗方法越来越多，必须强调的是早期发现、早期治疗的重要性。湿性SMD患者如果能够早期发现病变，在CNV病灶很小时就进行治疗，则视功能的预后较晚期病例要好得多。反之病变到了晚期，无论如何采用多么先进的治疗方法，都很难有好的效果。所以我们要对患者以及身边的人积极主动做好健康宣教和指导，提高大家的保健意识，以便帮助更多的老年人提高生活质量。今天的护理查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
[1] 陈燕燕.眼科护理手册.北京：人民卫生出版社，2009.
[2] 曾继红.眼科护理手册.北京：科学出版社，2011.
[3] 吴素红.临床眼科护理学.北京：人民卫生出版社，2007.
[4] 韩杰，张洪军.实用眼科护理及技术.北京：科学出版社，2008.
[5] 张承芬.眼底病学.2版.北京：人民卫生出版社，2010.
[6] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.
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