眼科手术患者麻醉护理

查房内容：眼球穿孔伤患者全身麻醉围术期的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小路、冯护师、邓护师、张护师、崔护士、宁护士、实习护士小陈

护士长：今天我们将对1例眼球穿孔伤的患者进行护理查房。首先我们来了解一下眼球穿孔伤这个疾病的相关知识。眼球穿孔伤包括眼球穿孔伤和贯穿伤，前者为致伤物1次穿过眼球壁达眼球内，后者则为致伤物2次穿过眼球壁，即眼球上有入口，也有出口。眼球穿孔伤包括角膜和巩膜穿孔伤2种。眼球穿孔伤容易合并眼内其他组织的损伤，甚至有发生感染、眼内异物存留及交感性眼炎的危险。2d前我已请大家查阅病历以及相关资料，下面先请责任护士小路简述一下患者病史。

责任护士小路：卢某，男性，30岁。患者醉酒后与别人打架时右眼被啤酒瓶扎伤后视物不清1h余，伴大量出血、眼红、眼痛、眼胀、头痛，无恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视、异物感，经“120”送至我院急诊，因皮肤裂伤出血，在我院急诊行右眼睑皮肤清创缝合术；因还伴有右眼球破裂伤，左面部挫裂伤，遂经急诊收入住院进一步诊治。入院后完善各项术前常规检查无异常后，当晚急诊在全身麻醉下行右眼睑、眼球清创缝合术。术后第1天右眼敷料无新鲜渗血及异常分泌物，眼睑水肿明显，可见结膜高度水肿、结膜下出血致部分结膜突出结膜囊，扒开肿胀结膜，可见部分角膜水肿，角膜伤口对位缝合良好，眼内余结构窥不清，右眼眼压为T＋1。病史汇报完毕。

一般查体：体温37.4℃，脉搏为80/min，呼吸为18/min，血压为130/93mm Hg，患者神志清楚，表情痛苦，自主体位，查体合作；左面部可见软组织挫裂伤，自耳前至口角下颌下缘，伤口呈云纹状，无活动性出血。

眼科检查：右眼裸眼视力无光感，色觉无法测，左眼裸眼视力1.0。右眼上眼睑可见一约5cm长斜形伤口，对位好，缝合良。眼睑活动受限，结膜缺损，充血水肿明显。角膜横断裂伤，可见色素膜脱出，前房结构紊乱，余结构窥不清。虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、眼底均窥不入。眼肌活动受限，泪器无法查，指测眼压右眼T－2，左眼Tn。余左眼各结构均未见明显异常。

护士长：通过责任护士小路的病史汇报，我们对该患者的病情有了大致的了解；大家都知道眼球穿孔伤是眼科常见的急症之一，尤其是伴有角膜裂伤时，往往需要急诊手术。作为病房的值班护士，术前你需要协助医师对患者进行哪些护理呢？

张护师：首先在患者生命体征稳定，全身状况良好的情况下，协助患者进行卫生处置。将患者伤口及其周围的污物清洁干净，同时采集伤口局部的分泌物标本，送检验科进行病原学检查，作为医师选定抗生素的依据；给予止血，以无菌敷料对患眼进行遮盖包扎；遵医嘱给予患者抗破伤风毒素预防治疗。

实习护士小陈：张教员，为什么必须常规注射破伤风抗毒素治疗呢？

张护师：因为眼球穿孔伤后伤口深而小，未与外界相通，容易形成厌氧的环境，有利于厌氧杆菌的生长繁殖而引起破伤风。

实习护士小陈：谢谢教员，我明白了。

护士长：破伤风抗毒素是马的免疫血清，对人体是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后易出现过敏反应，因此，注射前需做过敏试验，谁能告诉我试验方法、如何判断以及有哪些注意事项？

崔护士：注射前询问患者过敏史，阳性者须脱敏注射；停用1周后再应用此药时须重新做过敏试验；药液应置冰箱内保存，现用现配。破伤风抗毒素过敏试验液150U/ml（即用1500U的破伤风抗毒素药液，取0.1ml，加生理盐水稀释至1ml），取0.1ml（含15U）做皮内注射，注射后密切观察反应，20min后观察结果。结果判断，阴性为皮丘不超过1.5cm，局部无红肿或红润不超过4cm；阳性为皮丘增大、红肿、硬结＞1.5cm，红晕＞4cm，局部可有痒感，有时出现伪足。严重时可出现过敏性休克。

护士长：对于破伤风抗毒素过敏试验阳性的患者，如何进行该药物的注射呢？

宁护士：破伤风抗毒素过敏试验阳性的患者须进行脱敏注射法。脱敏注射法是分多次小剂量注射破伤风抗毒素的方法。原理是用小剂量抗原在一定时间内逐渐消耗体内的抗体，从而达到脱敏的目的。①取0.1ml破伤风抗毒素血清加生理盐水0.9ml，肌内注射，观察患者10min后，如无不适反应；②取0.2ml破伤风抗毒素血清加生理盐水0.8ml，肌内注射，观察患者10min后，如无不适反应；③取0.3ml破伤风抗毒素血清加生理盐水0.7ml，肌内注射，观察患者10min后，如无不适反应；④取余量破伤风抗毒素血清加生理盐水至1ml，肌内注射，观察患者10min后，如无不适反应则整个注射程序结束。

护士长：对于术前的护理措施，谁还有补充？

冯护师：根据患者的麻醉类型进行相应的术前准备。该患者为全身麻醉手术，全身麻醉时，患者意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、贲门松弛，若胃内容物较多且未及时吸出时易发生胃内容物反流、呕吐或误吸而引起窒息。故术前为防止麻醉意外，应常规禁食12h，禁饮水4～6h，以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸。麻醉前用药：①巴比妥类，有镇静、催眠和抗惊厥作用，常用的有苯巴比妥钠0.1g，麻醉前30min肌内注射；②镇痛类，提高痛阈，强化麻醉效果，减少麻醉药用量和减轻内脏牵拉反应，常用药物有吗啡和哌替啶，吗啡5～10mg皮下注射，哌替啶50～100mg肌内注射，此类对呼吸中枢有抑制作用，吗啡作用更强；③抗胆碱类，可减少呼吸道分泌，保持呼吸道通畅，并能防止迷走神经兴奋，从而避免心动过缓和骤停。常用药物有阿托品0.5mg，麻醉前30min肌内注射；④安定类，可使情绪稳定，抗焦虑、抗惊厥，并有中枢性肌肉松弛作用，常用的有地西泮5～10mg，术前30min肌内注射。

护士长：患者急诊全身麻醉下行右眼睑、眼球清创缝合术后，回到病房，针对全身麻醉苏醒期的护理注意事项，谁能回答？

邓护师：

1.协同麻醉医师将患者平稳的搬移至病床上，使患者平卧，头偏向一侧，并稍向后仰，颈部伸直以保持呼吸道通畅，检查患者周围皮肤及术区情况，安置好患者的输液及身上所带的引流管（如尿管）。测量血压、脉搏、呼吸及体温并做好记录。并与麻醉医师核对血压有无因搬动而致的变化。

2.查看医嘱及麻醉单，了解麻醉所用的药物。听取麻醉医师及手术医师介绍患者，术中病情及特殊注意事项，重点了解通气功能及呼吸道通畅的状况，认真执行术后医嘱。

3.密切观察血压。如发现血压波动，应注意有无出血或内出血，还应考虑是否由于血容量不足或麻醉过深、心功能不全等原因所致，此时应迅速通知医师查明原因采取相应的措施，如止血、调节输液、给予吸氧、输血等。待医师检查之后，再根据医嘱做进一步处理，并做好记录。

4.密切观察恶心呕吐症状。由于手术、麻醉药物和不正确的吸痰方法，术后常出现恶心呕吐等胃肠道反应，故麻醉未清醒前，患者应平卧，头侧向一边，防止唾液和呕吐物误吸入呼吸道引起吸入性肺炎或窒息。一旦发生误吸，应立即采取头低位，使声门裂高于食管入口，呕吐物流向鼻咽腔，然后从口角流出，此时可用吸引器清除口鼻腔的残余呕吐物，保持呼吸道通畅。

5.术中由于麻醉药，长时间的暴露和大量输液均可使体温过低，术后注意保暖。

6.患者能正确答问是清醒的标志，醒后非消化道手术的患者若无呕吐、腹胀，可在4～6h或以后开始少量饮水，并给予流质饮食，注意保持床单的整洁干燥以及患者皮肤的清洁和干燥。

护士长：术后该患者的护理问题有哪些？

责任护士小路：

1.疼痛 与术后伤口有关。

护理措施：认真评估疼痛的原因，耐心倾听患者的诉说，细心观察患者的反应；教会患者放松的技巧，如深呼吸、分散注意力等；对疼痛不耐受时，遵医嘱给予镇痛药。

2.焦虑 与担心预后有关。

护理措施：患者因突然而来的意外，视力突然下降，甚至丧失伴眼部疼痛及头痛等打击势必导致患者身心痛苦，产生恐惧、紧张、悲观、焦虑等不良心理。入院时患者及家属普遍表现为惊慌失措，护士应保持镇静，严禁大声喊叫，告诉患者有医师、护士在，伤痛很快就会过去，使患者产生安全感、亲情感，信赖医护人员，配合治疗及手术。同时，护士应同情体贴患者，根据患者的年龄、文化程度、社会地位和家庭角色进行个性化心理疏导，用温和的语言、真诚的态度向患者解释病情，使其对病情及预后有所了解，解除思想顾虑，主动配合治疗，安全度过手术期，促进术后康复。

3.有感染的危险 与组织完整性受损及手术创伤有关。

护理措施：观察生命体征，尤其是体温的变化，外科术后患者一般都有体温升高，一般不超过38.5℃，小手术一般在24h以内消失，中等手术在48h以内消失，大型手术一般在72h内消失。这主要是血液坏死组织被吸收所致的体温升高，称为外科吸收热。如果患者术后体温持续高于38.5℃，应警惕术后感染的危险。同时还要密切注意术眼伤口的情况，观察敷料是否清洁干燥，有无渗血渗液，如有应及时更换，防止感染的发生。点眼药时应注意无菌操作，药瓶距离术眼伤口保持2cm，避免交叉感染的发生。

4.知识缺乏 与不了解相关知识有关。

护理措施：术后指导患者放松心情，以免过度紧张或用力而影响伤口；嘱患者宜进食清淡、营养丰富、易消化的食物，多食富含维生素的新鲜水果、蔬菜、鸡蛋、猪肝、豆制品等食物以增强抵抗力，促进伤口愈合，禁食刺激性和难以咀嚼的食物，以免引起伤口裂开，发生出血。

5.潜在的并发症 外伤性感染性眼内炎。

护士长：小路，你给大家详细介绍一下外伤性感染性眼内炎。

责任护士小路：好的。感染性眼内炎是由于微生物侵入眼内组织生长繁殖引起的炎症反应，最终可能累及眼的各种结构。外源性感染性眼内炎是在眼球壁出现破口后微生物侵入而发生的；而内源性者较为少见，是由身体内其他部位的微生物扩散到眼内引起的。最常见的致病微生物是细菌，也可由真菌、寄生虫和病毒引起。外伤性感染性眼内炎约占所有感染性眼内炎病例的20%～30%，为感染性眼内炎的第二种最常见的原因。在眼球穿孔伤后的发生率，低者为2%，高的达到7.4%。外伤眼常见的致病微生物是革兰染色阳性杆菌，预后很坏。其临床表现，随感染发作的快慢和程度有不同。一般情况下，患者觉患眼的疼痛明显加重，结膜水肿、充血，结膜囊的黄色分泌物增多。可有明显的眼睑水肿，不易睁开。角膜有不同程度的水肿、角膜后沉着物（KP），伤口可能会裂开，严重者有分泌物从伤口流出。前房内蛋白及细胞增多，下部常有积脓。

护士长：非常好，大家今天结合卢某的病历，对眼球穿孔伤的全身麻醉围术期的护理展开了积极的讨论，通过讨论学习，使我们对全身麻醉围术期的护理内容进行了全面的梳理。眼球穿孔伤急诊手术多数为意外伤和突发伤，其病情急，发病时间短，患者术前无心理适应过程，易出现不良情绪反应，不能很好配合手术，影响手术的顺利进行及愈合。患者入院后迅速完善术前术后的急诊护理干预及健康教育，对手术的成功和预防并发症的发生具有重要的意义。同时，眼球穿孔伤后及时就诊是抢救残存视力的重要环节，它不仅可减少感染的机会，而且可以避免或减轻并发症的发生。希望大家通过此次查房，能够切实掌握上述护理要点，从而帮助更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家的配合！

参考文献

[1] 李伟东.眼球穿通伤患者29例手术前后观察与护理体会.当代医学，2010，16（9）：131.

[2] 曾素华，王美颜，刘容娇，等.眼球穿通伤急诊手术的护理J.现代医院，2008，8（4）：95-96.

[3] 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.