眶底爆裂性骨折

查房内容：眶底爆裂性骨折患者的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小白、冯护师、邓护师、张护师、崔护士、宁护士、实习护士小王

护士长：今天我们将对1例眶底爆裂性骨折的患者进行护理查房。首先我们来了解一下眶底爆裂性骨折这个疾病的相关知识。眶底爆裂性骨折（blowout fracture of the orbit），简称眶底爆折，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶内压增高引起眶内下壁向外爆裂而成的特殊类型骨折。其眶缘完整，由于伴有眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折孔，而产生复视、眼球内陷和眼球运动受限。可同时合并眶内侧壁或顶壁骨折，故有学者称之为眶底骨折综合征（orbital floor syndrome）。X线检查和CT扫描常可确诊。若上述检查对诊断仍有困难，则可行眶部薄层CT扫描和三维重建技术，常有助于鉴别和诊断。复视及眼球运动障碍为本病的主要表现，也是治疗的要点。目前普遍赞同牧野惟男的如下观点：从眼外肌到眶壁的骨膜间有很多纤细的纤维组织连结，呈网状结构穿行于眶脂肪间。正常状态下，此网状结缔组织呈松弛状态，而发生骨折时，眶脂肪脱入鼻窦或局部产生水肿、出血，这些纤维结缔组织呈紧张状态，限制了直肌的伸张或收缩，对直肌的运动产生制约，因而引起眼球运动障碍及复视。2d前我已请大家查阅病历以及相关资料，下面先请责任护士小白简述一下患者病史。

责任护士小白：吴某，男性，34岁。患者于2013年5月2日卸车时不慎摔出车外，当时昏迷，前往迁安市人民医院后苏醒发现视物成双，头痛，无视物模糊、眼红、眼痛、眼胀、恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视、异物感，CT检查示颅骨、颅底、面颅多发骨折，气颅，胸椎骨折，左侧肋软骨骨折，胸腔积液，面部裂伤，急诊给予颌面部清创缝合术，余暂时保守观察治疗后头痛症状消失，现为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以眶底爆裂性骨折收入我科。2013年6月9日在全身麻醉下行右眼眶骨折复位术。术后第1日查体：一般情况良好，右眼绷带包扎，透过包扎纱布检查视力为光感，余窥不清。

一般查体：体温36.3℃，脉搏74/min，呼吸18/min，血压124/72mm Hg，神志清楚，自主体位，查体合作。额区可见2处瘢痕形成，一处位于发际处，呈弓形，一处位于额区正中，左侧额区触及少量皮下积液，延伸至鼻背上部分。

眼科检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力－0.75DS/＋1.00DC×120°—1.2，光定位准确。左眼裸眼视力0.8，矫正视力－0.75DS/＋1.00DC×94°—1.2，光定位准确。眶距100mm，突出计测量右眼突出10mm，右眼内陷，向上方、鼻上方和颞上方活动受限。突出计测量左眼突出18mm，眼球活动自如，无突出、内陷、震颤。双眼角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，晶状体透明；双眼眼底检查视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，血管走行可，未见出血及渗出，黄斑区未见明显异常；眼压为右眼14mm Hg，左眼16mm Hg。病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解；目前，患者现存主要的护理问题有哪些呢？

邓护师：

1.焦虑 与缺乏本病相关知识有关。

护理措施：由于手术切口在眼部，手术复杂，且是用人工骨材料修补缺损的骨壁，影响术后效果的因素较多，患者常有较多的思想顾虑，对术后效果、切口瘢痕、骨水泥在眶内的影响及麻醉效果等表现出担心和恐惧。了解患者术前心理状况，利用夜间巡诊、术前准备和执行医嘱等机会，针对患者实际情况，结合以往病例的图片和手术效果，逐步讲解手术方式、手术过程、手术特点、修复效果，使其解除顾虑，主动配合。向患者详细交待术后注意事项，重点解释术后可能出现的正常反应，如局部肿胀、疼痛、暂时性眼球运动障碍加重等，使患者对术后正常反应有一定的心理准备。

2.眼球运动功能障碍 与鼻侧骨折，内直肌嵌顿有关。向下注视受限，上转受限轻微，但伴有疼痛感，这是眶内组织嵌顿在骨折缝内所致。若骨折在鼻侧，则内直肌嵌入筛窦，因而眼球内转受限，患者有明显的垂直复视，被动牵拉试验阳性。

3.知识缺乏 与对本病的相关知识不了解有关。

护理措施：解释手术的目的是以眼球为中心，恢复眼眶正常容积，解除软组织嵌顿，从而达到消除复视的目的，介绍术后注意事项，特别是术后疼痛、肿胀、暂时性复视和眼球运动障碍等一些正常反应。

崔护士：白教员，那么眶底爆裂性骨折形成的机制是什么呢？

责任护士小白：一般认为与眶内流体压力突然增高有关。Converse和Smith等提出：当致伤物直径＞5.0cm时（即大于眶径）致伤力作用于眼眶软组织可以使眶内流体压力突然增高，凭借液压传导波及眶骨，使眶壁最薄弱处发生骨折，眶内侧壁（0.2～0.4mm）和底壁（0.5～1.0mm）最薄，因此是眶底爆裂性骨折的好发部位。并使眶内软组织嵌顿于骨折处或陷入鼻窦腔处。眼球周围有脂肪保护，一般不会发生眼球破裂。另外一种认为与外力直接作用于眶缘有关。Fujino等提出致伤力作用眶下缘，将骨质眶底和骨膜推向后方导致眶底线状骨折和骨膜撕裂，软组织被挤入上颌窦。当致伤力停止时，骨折眶底迅速复位。而软组织恢复较慢，所以常被嵌于骨折处。如果外界来的致伤力大，在眶底发生线状骨折后，使骨折线前方骨片的后缘把骨折线后方骨片的前缘继续向后推压，造成重叠性多块骨折片。这种骨折在致伤力作用消失后骨折仍不能复位。可引起眶内和眶周组织水肿，眶内流体压力增高，挤压眶内容物，再和重力的双重作用下，眶内软组织被挤入骨折区，甚至陷入上颌窦发生嵌顿。

实习护士小王：邓教员，眼球内陷的原因又是什么呢？

邓护师：眼球内陷的原因有以下4点。

1.眶底和眶内壁裂开、外移，骨性眶腔容积扩大，是眼球内陷的主要原因。

2.骨壁破裂，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少。

3.肌锥内脂肪和组织萎缩。

4.眼外肌和软组织损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩。

宁护士：白教员，患者为何会出现复视和眼球运动障碍呢？

责任护士小白：眶底爆裂性骨折多发生眼球向上转动不足，偶伴有下转受限，垂直性复视，这是由于：①外伤后眼外肌水肿，功能不足；②外伤后运动神经暂时麻痹；③下直肌及下斜肌嵌顿于骨裂隙内，放松受限；④眶底部瘢痕组织形成，粘连于骨膜，限制下直肌的移动；⑤眼球内陷，眼外肌松弛，作用半径缩小，眼球运动不平衡。

护士长：通过两位护士的讲解，大家对眶底爆裂性骨折的形成以及眼球内陷、复视和眼球运动障碍的原因都有了一定的了解，那么，在术前常规护理措施中，有什么特别注意的吗？

冯护师：术前1d需抽血做交叉配血试验，备血，以防术中出血急用。

宁护士：对有内侧壁骨折的患者要叮嘱不要擤鼻，以防出现眶内和眼睑皮下气肿；还要注意观察患者的意识状态，鼻腔是否有清凉带咸味的液体流出，以确定有无脑脊液鼻漏的发生。

护士长：嗯，补充得非常好。下面由张护师着重为大家讲解一下术后的观察以及护理。

张护师：

1.常规护理 注意观察加压包扎绷带是否结实，有无松动、滑脱；眼部敷料是否干燥，注意观察敷料有无渗血渗液，如发现渗血、渗液，应及时做好标记，观察是否呈进行性。若渗血、渗液多应及时通知医师进行绷带加压包扎，同时应用止血药。

2.疼痛的观察 术后疼痛是眶底爆裂性骨折常见的症状。此手术创伤大，需将骨折部粘连分解，组织复位，并填入人工骨。术后疼痛可能有几个原因。①术后最初几天加压包扎过紧，可导致压迫疼痛。护士应告知加压包扎的目的。并检查耳郭有否折压，适当松弛绷带。②眼压或眶压升高，造成疼痛，长时间将导致视力丧失。③骨水泥板的急性排斥反应。④骨水泥板游走造成的副损伤。上述几种情况需要及时向医师报告。患者出现麻醉清醒后一般的眼痛时，护士进行解释、安慰，如疼痛严重时，遵医嘱给予镇静或镇痛药。

3.植入物反应的观察 目前主要使用的填充物是骨片，此材料组织相容性好，发生排斥反应的机会少，目前暂未发现排斥反应。但骨水泥毕竟是人工骨材料，且植入有许多重要组织或器官的眶内，应密切观察植入部位的情况，如有无明显的充血、水肿、压痛等，及时发现植入物是否出现排斥反应，有无感染迹象，是否出现对眶血管或神经的损伤。

4.眼部情况观察

（1）术后24h内：要注意每2小时观察眶内压和视力的变化以及注意检查术眼的光感。观察是否有头胀痛、眼痛、视力突然下降等症状，及早发现眶内出血。如有异常及时报告医师并协助处理。为预防此情况的发生，遵医嘱适当应用甘露醇脱水减低眶内压，使用止血药物，加压绷带包扎等。

（2）术后48h：可以去除绷带，注意观察视力及瞳孔大小，有无上睑下垂，观察眼球运动情况，切口有无红肿渗出。重点观察眼部原损伤的恢复情况，如复视是否消失，视力有无变化，眼睑有无水肿，结膜水肿充血程度，眼球运动障碍有无改善，眼球突出度的术前术后对比，术后牵拉试验结果改善情况。多数患者术后早期复视不会立即消失，因为眼肌长期嵌顿在骨折部位，可使肌肉水肿变形，随着手术创伤的消退和眼球的运动训练，约80%的患者其复视现象在术后1周至3个月消失或较术前明显减轻。

5.眼球运动训练 指导患者进行眼球运动训练，是眼眶眶壁骨折整复术后康复的一项重要内容，以利于患者早日恢复眼肌运动功能，消除复视，恢复双眼单视功能。于术后第3天后开始训练眼肌。具体措施为双眼50～75cm处，自己或护士使聚光彩灯摆动，患者眼球随聚光彩灯上下或左右运动；若眶底骨折做垂直方向摆动，眼内壁骨折做水平方向摆动，每日3次，每次30min至1h。眼球运动一定要双眼同时注视聚光彩灯摆动，不能单视。通过训练让肌肉不断的收缩、舒张，改善局部血液循环，有利于复视、眼球运动障碍的消失，及早达到双眼单视。

护士长：小张已经讲解的比较全面了，但有一点非常重要，我在此补充说明一下。就是关于激素药物减量的原则和相应的保护措施。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3d，使用剂量不超过药典规定。确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。服用糖皮质激素期间应经常监测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃黏膜药物。好了，今天的查房大家都很踊跃，相信通过讨论每个人都有很大的收获，这也正是此次护理查房的目的所在，感谢大家的配合！

参考文献

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