双眼钝挫伤

查房内容：双眼钝挫伤患者的观察及护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小冯、邓护师、钟护师、崔护士、宁护士、王护士

护士长：大家好！今天我们将对1例双眼钝挫伤的患者进行护理查房。眼钝挫伤由于钝力的作用，如打击、压迫、震荡等所致眼部的损伤，称为钝挫伤。眼部受钝挫伤时，常使眼球及其附属器一同受伤，其临床表现多种多样，从眼睑皮下淤血至眼球破裂或其周围组织的破碎。严重的钝挫伤常可导致视力显著下降，甚至失明。2d前我已请大家查阅病历以及相关资料，下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。

责任护士小冯：冯某，男性，38岁。患者于12h前被他人打伤双眼，当时双眼视物模糊，眼红、眼痛、眼胀，为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以右眼外伤性前房积血收入我科。

一般查体：体温36.6℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压150/80mm Hg，患者神志清楚，表情痛苦，自主体位，查体合作。

眼科检查：右眼视力为光感，左眼视力1.0。双眼睑水肿，皮下淤血，右眼结膜高度水肿，淤血，角膜水肿，前房大量积血，眼内结构不清，左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体、玻璃体透明，左眼底检查为视盘色淡红，边界清，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，血管走行可，黄斑部网膜反光略强，无出血、渗出，黄斑区未见明显异常。右眼眼压为15/4.5＝66.23mm Hg，左眼眼压为5.5/5＝17.30mm Hg，病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士小冯的汇报，大家对病情有了大致的了解；我想问一下王护士，该患者目前存在几种眼软组织的钝挫伤？

王护士：该患者目前存在有3种眼软组织的钝挫伤。分别是结膜钝挫伤、角膜钝挫伤以及前房出血。

1.结膜钝挫伤 临床表现主要是出血及裂伤，单纯结膜下出血的治疗，早期冷敷，1～2d后热敷，可自行吸收。结合该患者病历，患者表现为结膜淤血、水肿，发病时间处于早期，可以冷敷治疗，自行吸收。

2.角膜钝挫伤 角膜受钝挫伤后，由于上皮及内皮的损伤，致使角膜渗透性失常而发生水肿混浊。临床表现主要为视力下降，角膜增厚、水肿，角膜全层裂伤时常伴有眼内容物脱出。结合该患者病历，患者主要表现为角膜水肿，治疗方面，预后一般良好，根据损伤的轻重，需要数日至数周，角膜即可恢复透明。一般使用高张溶液，如50%葡萄糖溶液，以加速水肿的吸收。

3.前房出血 主因虹膜血管破裂，临床表现为大量出血时，可积满整个前房，致眼压增高。积血初为鲜红色，以后逐渐变为暗红色，根据出血多寡而有不同程度的视力下降，出血量多时可致视力暂时性完全消失。急症处理为双眼包扎，半卧位，应用止血药物，如酚磺乙胺、卡巴克洛等，对反复出血者可加用云南白药口服；前房内积血多有血块不吸收者或眼压高经降眼压治疗无好转者，可行前房穿刺冲洗术。

护士长：小王回答得不错，她在结膜钝挫伤单纯结膜下出血的早期治疗中应用到了冷敷，谁能回答我冷敷的目的以及原理是什么？

钟护师：冷敷的目的主要是：①减轻局部充血和出血，在局部软组织损伤的早期应用冷疗，可以通过收缩毛细血管来减轻局部充血和出血；②控制炎症扩散，通过使局部毛细血管收缩、血流减慢、降低细胞的新陈代谢和微生物的活力来限制炎症的扩散；③减轻疼痛，冷疗可以抑制细胞的活动，降低神经末梢的敏感性，从而减轻疼痛，同时冷疗后，毛细血管通透性降低，使充血肿胀的组织对神经末梢的压迫减轻，缓解疼痛。可谓一举数得。

护士长：针对该患者目前的情况，现存的主要护理问题是什么？

邓护师：

1.舒适的改变 与术眼胀痛有关。

护理措施：指导患者半卧位，以减少体位所致的局部充血水肿；局部早期进行冷敷，以减轻眼胀、眼痛的症状。告知患者保持情绪稳定，安静卧床休息。饮食清淡，禁辛辣刺激食物。

2.感知改变 与视力下降有关。

护理措施：患者目前视物模糊，提供充足的光线，对于障碍物应进行警示性标识，将常用的物品摆放在患者触手可及之处，以方便患者取用。

3.恐惧 与担心预后有关。

护理措施：情绪休克是一种心理防御反应。眼外伤一般都是突然地、意外地发生，事前无任何先兆或前驱期。患者常缺乏心理准备，突受外伤后患眼视力下降，甚至失明，患者对外伤引起的后果毫无心理准备，易感到紧张、恐惧，几乎无法面对现实。其后出现不同程度的情绪低落、悲观，其心理防御机制濒临“崩溃”，持续数天处于“情绪休克期”。其表现为异常平静与冷漠，表情木然，少言寡语，对各种医疗处置的反应平淡，显得无动于衷，是心理创伤最为严重的反应。眼部受到外伤后均会惊慌。作为护士，要冷静、沉着，给予患者和家属心理安慰及必要的解释，稳定他们的情绪。

护士长：患者目前存在外伤性前房积血，对此在体位上有何注意？

王护士：外伤性前房积血，多由外力作用，为虹膜血管破裂引起。前房积血多能自行吸收，但若积血量大或在吸收中再次出血（发生率16%～20%，多在伤后2～3d发生），可引起继发性青光眼。临床上患者主要表现为眼球疼痛和视力下降。正确及时的治疗与护理可促进积血的吸收，减少并发症的发生。半卧位，限制活动，促进积血吸收。伤者入院后给予半卧位，将头部抬高40°～45°卧床休息，借重力使积血下沉，不仅可防止血液蓄积在瞳孔区，还可减轻颈部及眼部静脉充血。一般半卧位至出血完全吸收后方可改为自动体位。包扎双眼，限制眼球活动，可促进积血吸收。多巡视，向患者耐心解释卧位的重要性，并及时纠正其不良卧位。

护士长：患者目前因前房积血，继发了青光眼，眼压高于正常，临床上目前常用的降眼压药物有哪些？

崔护士：目前临床上降眼压主要是采取局部用药和全身用药相结合的方式，常用的降眼压药物如下。

1.拟副交感神经药（缩瞳药） 常用1%毛果芸香碱滴眼液，每5分钟滴眼1次，共6次；后改为15min滴眼1次，共4次；然后改为30min滴眼1次，共2次；再改为每小时滴眼1次，一般经3～4h后瞳孔能缩小，改为4/d。可根据眼压的具体情况斟酌增减滴眼次数。此药为刺激性药物，因此，滴药后要压迫泪囊部2～3min以减少药物经鼻黏膜吸收中毒，并注意观察询问患者有无眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等不适；若用2%以上浓度的毛果芸香碱滴眼液频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、眩晕、气喘、脉搏加快、多汗等全身中毒症状，要警惕中毒的危险。

2.β-肾上腺素能受体阻滞药 常用0.5%噻吗洛尔滴眼液，2/d，眼压降低后停药。此类药物能减少房水生成而降低眼压，但可引起心率减慢，所以有支气管哮喘、肺源性心脏病患者在用药过程中应严密监测心率变化。

3.α-肾上腺素能受体激动药 常用0.2%溴莫尼定。

4.前列腺素衍生物 常用0.005%拉坦前列腺素；不良反应为滴眼后局部短暂性灼热、刺痛、痒感和结膜充血，长期使用可使虹膜色素增加。此外，毛果芸香碱滴眼液与前列腺素衍生物制剂有一定拮抗作用。

5.碳酸酐酶抑制药 属磺胺类药物，常用乙酰唑胺片，方法：乙酰唑胺0.25g口服，2/d，首次加倍；联合应用同等剂量的碳酸氢钠，以碱化尿液减少肾损害，注意观察患者有无口唇、面部及指（趾）麻木；并观察询问患者有无腰痛、排尿困难等不适。

6.高渗药 常用20%甘露醇50g须在30min内输注完，输注后15～20min眼压开始下降，1～2h眼压最低，4～6h逐渐恢复至治疗前水平。用时注意观察液体有无结晶，如有应使其溶解后再使用。患者如有心、脑、肾血管功能不全，应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外；用药后患者可能出现颅内压降低，表现头痛、恶心，可嘱患者平卧休息。50%甘油盐水，每千克体重1.5g，成年人每天120～180g，分2～3次口服。口服后10min以内即开始降眼压，下降最低时间是用药后1～5h。眼压下降范围1.33～8.78k Pa（10～66mm Hg）。有效时间为3～6h，因其降眼压作用迅速，所以是治疗急性闭角型青光眼的有效药物。宜餐前1～2h服用，服药后1h内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，因参与体内糖代谢，故糖尿病患者慎用。

护士长：针对患者高眼压的现状，饮食上需要做何指导？

宁护士：饮食要规律，量要适当，忌暴饮暴食，不要吃容易导致口干的油炸食物，要清淡丰富，多吃易消化富含维生素、粗纤维食物，如蔬菜、水果等以促进肠蠕动，保持大便通畅；忌烟限酒、忌浓茶咖啡；适当控制饮水量，每次饮水量不大于300ml。过量的饮水可造成血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对增多，而导致眼压进一步升高。

护士长：术后伤口需要侧重于观察什么以及采取何种护理措施？

钟护师：

1.病情观察 密切观察患者生命体征及眼部伤口情况，观察术眼敷料有无脱落及渗液、渗血情况，保持眼部敷料的干燥，并佩戴眼罩，防止意外冲击造成病情变化；密切关注术眼疼痛情况，术后1d内眼痛应按照医嘱给予镇痛药，如疼痛仍得不到有效缓解，手术后2～3d出现剧烈眼痛，很可能是因为眼内的伤口出血、眼内感染或眼压高等原因引起，如发现应立刻通知医师及时治疗。

2.一般护理 若为一般睑裂伤，注意伤口敷料有无渗血，固定是否良好；若为眼球裂伤，术后应按眼科常规护理，严密观察生命体征及眼部伤口情况，保持术眼敷料清洁干燥，加戴眼罩，防止意外冲击。全身麻醉术后未清醒的患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清醒后取交替卧位，注意保暖，预防上呼吸道感染。遵医嘱给予止血药，及时注射破伤风抗毒素，换药时严格无菌操作。点眼动作轻柔、勿按压眼球，嘱患者闭目休息，减少眼球转动，保持患眼清洁，避免强光刺激。嘱患者注意个人卫生，防止术后感染。

3.术眼疼痛护理 患者发生眼外伤后可引起剧烈疼痛，常躁动不安，护理人员要安慰患者，使其精神放松，分散注意力，必要时给予镇痛药物，防止在检查和治疗过程中产生医源性损伤。护理人员应安抚患者的情绪，和患者亲切交谈，使其精神放松，注意力分散，疼痛阈值提高，从而减轻疼痛。对于烦躁不安、不配合检查的患者，护理人员可使用药物镇痛。

4.健康宣教 指导患者正确使用滴眼液，出现术眼红、痛、分泌物增多、视力下降、视物变形时应立即就诊。注意保护患眼，防止碰撞、挤压，洗脸时勿用力擦洗，以免引起眼内出血。注意用眼卫生，防止眼部感染及并发症的发生。定期检查，避免视疲劳与意外碰撞。宣传眼外伤的危害，加强安全教育，还要加强急救观念，及时治疗，以减少眼盲情况的发生。

护士长：回答得很好。通过对该名患者的护理查房，使大家对钝挫伤有了大致的了解。眼外伤为眼科的急诊，医护人员应分秒必争、精心救治、严防感染，尽最大努力挽救视力。护士要有高度的责任心，充分认识到在整个病程中眼睛的护理及病情观察的重要性；克服专科护理限制，扩大知识结构，积极做好患者及家属的思想工作，解除顾虑使其尽快康复；发挥护士自身优势及美好心灵来不断改进和提高眼科护理工作质量。再次感谢大家的配合！

参考文献

[1] 李志辉，张卯年.新编眼科临床手册.北京：金盾出版社，1995.

[2] 李欢.58例眼外伤患者的护理体会.医学理论与实践，2013，26（4）：537-538.

[3] 高群芳.外伤性前房积血的护理.现代中西医结合杂志，2011，20（9）：1153.