玻璃体积血患者

查房内容：玻璃体积血患者的观察及护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小孙、张护师、钟护师、邓护师、冯护师、路护师、庞护师、王护士、宁护士、付护士、单护士、1名实习同学小王

护士长：大家好！今天我们将对1例玻璃体积血的患者进行护理查房。玻璃体本身无血管，不发生出血。玻璃体积血是极为常见的玻璃体病变，由各种原因，如邻近组织病变或外伤、手术使血液进入玻璃体引起的。玻璃体积血不仅使屈光介质混浊，影响光线抵达视网膜，使视力减退；而且积血长期不吸收，会导致玻璃体变性、后脱离及增殖性病变等。2d前我已请大家查阅病历以及相关资料，下面先请责任护士小孙简述一下患者病史。

责任护士小孙：尹某，女性，49岁。患者于2012年10月无明显诱因突然出现左眼视力下降，视物模糊，无眼红、眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视、异物感，发病后在当地医院就诊，诊断左眼眼底出血，给予药物治疗（血塞通静脉输液），病情好转，视力部分恢复；病情反复发作5次，每次诊断均为左眼眼底出血，给予药物治疗，7d前再次加重，视物不见。为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以“左眼玻璃体积血”收入我科。入院后遵医嘱给予三级护理，普食，加替沙星眼用凝胶0.2ml点左眼，6/d。患者于2013年6月20日在局部麻醉下行了左眼玻璃体切除、晶状体后囊膜切开术。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液0.2ml点左眼，4/d，预防感染。

眼科检查：术前左眼裸眼视力手动/眼前，光定位准确，红绿色可辨；双眼球钟摆样震颤；左眼角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，无新生血管、色素外翻、结节，瞳孔圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，人工晶状体位于囊袋，玻璃体血性混浊3级，眼底窥不入。眼压19.0mm Hg。术后术眼左眼视力数指/30cm，结膜充血，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔药物散大，虹膜纹理清，人工晶状体位置正常，玻璃体清亮，眼底检查，视盘界清，色苍白，血管变细，周边部分闭塞，自赤道部可见大量骨细胞样色素堆积，黄斑部光反射消失。眼压8mm Hg，病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，大家认为玻璃体积血的病因是什么呢？

责任护士小孙：任何原因致使视网膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚积于玻璃体腔内，都可形成玻璃体积血。正常人的玻璃体无血管，但视网膜新生血管可长入玻璃体或出现玻璃体纤维血管组织增生。眼外伤和眼底血管性疾病是临床上引起玻璃体积血的常见原因。

1.眼外伤或手术引起的玻璃体积血 眼球穿透伤或钝挫伤都可造成外伤性玻璃体积血。在角膜巩膜穿通伤、巩膜穿通和眼后段的异物伤，玻璃体积血的发生率很高，眼球顿挫伤造成的眼球瞬间变形可致视网膜脉络膜破裂而出血；前部玻璃体积血可由睫状体部位损伤所致。手术性玻璃体积血可见于白内障手术、视网膜脱离修复手术、玻璃体手术等。

2.自发性玻璃体积血 包括的疾病较多，主要有视网膜血管病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞Eales病、视网膜大动脉瘤等；玻璃体后脱离或视网膜裂孔形成；湿性老年性黄斑变性；视网膜脉络膜的炎症变性或肿瘤。有学者对糖尿病眼外伤等2种病因除外的151例单眼玻璃体积血病例进行临床分析，发现引起出血的主要原因是视网膜裂孔形成占42%；视网膜静脉分支阻塞占37%。一些血液系统疾病，如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体积血，但较为少见。在糖尿病患者出现视网膜新生血管是玻璃体积血的一个先兆。如果不做任何处理，5年内约有27%发生玻璃体积血。因出血引起的视力下降，不能靠血液自行吸收而恢复的患者约占60%。

护士长：好的，小孙护士把玻璃体积血的病因做了详细的解释，大家结合一下临床，说说玻璃体积血的临床表现都有哪些呢？

张护师：玻璃体积血的症状体征、病程、预后和并发症主要取决于引起出血的原发病、出血量的多少和出血的次数等因素。

钟护师：自发性出血常突然发作，可以是很少量的出血，多者形成浓密的血块，少量出血时患者可能不察觉，或仅有“飞蚊症”；较多的出血发生时患者发觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的患者可自觉“冒烟”，视力明显下降，眼科检查在出血较少、不致影响裂隙灯观察时，可以见到红细胞聚集于玻璃体凝胶的支架中，呈柠檬色尘状。

邓护师：中等量的新鲜出血可呈致密的黑色条状混浊。大量出血致眼底无红光反射，视力下降至光感。随着时间的推移，玻璃体内的血液弥散，颜色变淡，玻璃体逐渐变得透明。较多血液的吸收需要6个月或长达1年以上。在没有明显眼底病变时，视力可能完全或大部分恢复。在眼后段外伤合并大量玻璃体积血时，可能有50%的患者丧失有用视力。

护士长：很好，大家把玻璃体积血临床表现回顾了一遍，大家说说玻璃体积血如何治疗？

冯护师：在大多数病例，玻璃体积血的自发吸收需要4～6个月时间。因此，在开始治疗之前，一般认为应观察3～4个月，如果这期间玻璃体混浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小。

实习同学小王：如果玻璃体积血不能自发吸收，怎么办呢？

宁护士：如果玻璃体积血不能自发吸收，可以考虑手术治疗。

责任护士小孙：手术治疗是最后的选择，目前可以尝试药物疗法，药物疗法以往尝试一些药物试图促进血液的吸收，但尚无一种药物经确认有肯定的疗效。临床上难以进行随机对照的临床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果。有报道尿激酶或t-PA玻璃体内注射，以激活血块中的纤溶酶原，使血块溶解破碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性。其他药物，包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂，其疗效有待进一步评价。另外，物理疗法有报道用超声波治疗玻璃体积血，但实验表明超声波无加速血液吸收的作用。氩激光也曾试用于击射玻璃体内的凝血块，可使血块气化、松解。此外，尚有离子导入方法的尝试。这些方法，在临床上应用不多。

护士长：如果药物疗法和物理疗法都无法治愈，就要考虑手术治疗了，下面请王护士给大家说说玻璃体积血的手术治疗。

王护士：首先，怀疑存在视网膜裂孔时，令患者卧床休息，待血下沉后及时给予激光封孔或视网膜灵动封孔。对于玻璃体积血的手术时机，以往认为玻璃体积血至少6个月不吸收者才考虑手术治疗，目前一般认为在经药物治疗后1～3个月仍不吸收者应采用玻璃体切割术治疗。其次，大量出血者吸收困难，未合并视网膜脱离和纤维血管膜时可以观察2～3个月，如玻璃体积血仍不吸收时可进行玻璃体切割术，合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时，应及时进行玻璃体切割术。

护士长：王护士总结的很全面，通过大家了解玻璃体积血的病因、临床表现、治疗原则，大家就能理解为什么该患者要在局部麻醉下进行了左眼玻璃体除术，目前患者存在的护理问题都有哪些，针对出现的护理问题我们应该采取哪些措施？

责任护士小孙：我认为患者存在的护理问题有3点。

1.焦虑 与下列因素有关，①知识缺乏；②担心疾病预后和日常生活质量。

2.睡眠形态紊乱 与环境生活方式改变有关。

3.知识缺乏 患者缺乏术前准备、手中配合、术后及康复期注意事项等知识，与知识来源不足有关。

护士长：小孙护士提出的这3个护理问题很好，那大家来说说针对患者的焦虑状态可以采取的护理措施有哪些？

付护士：针对患者的焦虑状态可以采取的护理措施有以下几点。

1.给患者及家属介绍负责医师、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。

2.主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。

3.引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计其焦虑程度。

4.鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方面的问题，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。

5.指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心，外出散步，听广播、音乐等。

6.说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者能主动和医师配合。

护士长：付护士总结的很全面，那么请邓护师针对患者睡眠形态紊乱采取的护理措施有哪些？

邓护师：针对患者的这一状态可以采取的护理措施有以下几点。

1.引导患者说出睡眠形态改变的性质（入睡困难、早醒、多梦等），分析其原因，估计失眠的程度。

2.心理护理：关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗。

3.晚间睡前温水泡足或温水浴，喝200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。

4.提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。

5.必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。

6.评估患者睡眠状况及白天精神状态。

护士长：邓护师总结得很好，那么请王护士针对患者知识缺乏采取的护理措施有哪些？

王护士：针对患者知识缺乏采取的护理措施有4点。

1.引导患者及家属提出围术期的有关问题。

2.估计患者接受知识的能力及影响学习的因素。

3.根据患者身体的情况和心理状态制定合适的教育计划。

4.对患者的顾虑给予解释和教育。讲解玻璃体积血的发病原因和手术指征，解释术前各项准备的目的和意义，如散瞳、术前用药等。向患者讲解术中配合，患者手术时放松，头不能移动，不能咳嗽、打喷嚏等，如有不适应该立即告诉手术医师，以便及时处理。术后的注意事项等内容。

护士长：很好，除了这3个护理问题，大家应该想到在咱们眼科视力不好的患者最重要的护理问题是什么呢？

实习同学小王：有跌倒的风险。

护士长：对，该患者跌倒坠床评几分？

实习同学小王：视物不清为1分，别的评分我一时想不起来了。

护士长：视物不清评为1分是对的，那咱们回忆一下跌倒坠床危险度评估表，路护师你来给大家说说。

路护师：跌倒坠床危险度评估的内容，见表7-1。

表7-1 跌倒坠床危险度评估

所以根据评估表，我给患者跌倒坠床评分为2分。

护士长：评分很准确，那谁来说说该患者属于跌倒坠床危险度的第几级？

单护士：该患者属于跌倒坠床危险度的Ⅰ级。

护士长：回答正确，危险度Ⅰ级（0～5分）存在跌倒跌落的可能性，危险度Ⅱ级（6～15分）容易发生跌倒跌落，危险度栿级（16分以上）经常发生跌倒跌落，因为该患者跌倒坠床评分为2分，所以属于跌倒坠床危险度的Ⅰ级。那么针对这个护理问题，咱们一起回忆一下防跌倒、跌落的护理措施。

庞护师：下床、行走、移动、如厕时有人陪同，患者行走时应穿防滑拖鞋，外出时不可穿拖鞋；裤长度不超过足面。向陪护人员讲解预防跌倒（坠床）措施并交待离开患者时要向护士报告。教会患者使用呼叫器并将其放置于患者床头。向使用特殊药物的患者讲解药物的不良反应和注意事项。床旁加床挡并保证其固定好。固定病床轮子。确保患者易于拿到随手用物，教会患者“三步”起床法，每步至少30s。病区内不放置过多的杂物等。保持病区内一定的照明光线。地板光滑或刚拖过的湿地板要有醒目的标志。将患者安排在靠近护理站的房间便于观察。

护士长：很好，庞护师已经带着大家复习了一下防跌倒、跌落的护理措施，大家结合一下该患者的具体情况，该患者女性，49岁，正处于更年期，大家是怎样理解更年期的。

责任护士小孙：更年期指妇女绝经前后的一段时间，一般将40—60岁定为更年期，包括内分泌学、生物学和临床上出现绝经趋势的迹象，即卵巢功能衰退开始一直到最后1次月经后1年。随着寿命的延长，妇女一生中有1/3～1/2的时间是在绝经中度过。更年期妇女处于生殖功能从旺盛走向衰退的过渡时期，生理、心理上都会出现一系列的变化。

护士长：小孙理解的很对，尹某目前就处于更年期，咱们应该怎样对她进行更年期的健康教育干预呢，大家说说。

张护师：

1.科学地理解更年期是生命的必然过程 将进入和已进入更年期的妇女，要有准备地迎接这一变化，有意识地调适更年期的各种症状。症状带来的不适要学会自我调节，切忌盲目猜疑、反复求医、对医师的指导仍置于怀疑。须知，心里不安宁可进一步加重机体功能失调。

2.提高自我调节和控制能力 调节自己的心理，保持乐观情绪，以一颗平常心看待周围的事物。

3.合理安排生活 注重蛋白质及微量元素的摄入，保持心情舒畅，要劳逸结合；注意体育锻炼，经常户外活动，扩大社交圈。

4.培养美好健康的生活情趣 生活情趣指的是人们兴趣、爱好、玩赏、消遣。如果能在生活中找到一两件有意义、有趣味的事坚持下去，成为爱好，就能使人精神上得到充实，对健康长寿有益。

5.保持心态年轻

6.保持夫妻间的恩爱情感 进入更年期后，保持夫妻间的恩爱感情能使家庭生活更加幸福，也是延年益寿的诀窍。学会使用动情的语言，得到感情上的满足，可防止心理障碍的发生。

7.保持正常的性生活 研究表明，女性50岁后，其血中雌激素含量仍为青年时的50%左右，而且女性的性欲除依赖卵巢功能外，更取决于心理因素。维持正常的性生活，有益于延缓衰老的进程，当然到了老年期应节制性生活。

8.社会与家庭的理解、支持 社会和家庭应正确对待更年期妇女，要对她们的工作能力作相应的估计和适当的安排，对于症状较严重妇女还必须给予照顾，家庭成员要给予更年期妇女适当的同情、忍让，这样不仅对她们的症状减轻起良好作用，而且有利于家庭的团结、愉快和幸福。

护士长：很好，张护师总结的很全面，更年期的患者很值得重视，我们应该多和患者交流，对她进行健康指导，帮助她顺利地度过更年期。下面有路护师说说玻璃体切除术后的观察要点。

路护师：术眼情况的观察，加强巡视，术后6～8h每15～30min巡视1次，观察敷料有无渗出物，若有渗出要观察渗出物的性质及量，及时更换敷料并保持敷料干燥，并仔细询问患者的感受，如有无眼痛、恶心、呕吐等症状，并检查术眼有无光感，如有异常情况要及时通知医师给予相应的处理。

护士长：很好，但是大家一定要注意除了术眼情况的观察还要注意全身情况的观察，对一些有器质性病变的患者，特别是呼吸和循环系统功能差的老年患者，因其心肺并发症较多，血压波动大，要特别注意观察生命体征的变化并做好记录，必要时做心电、血压监测，发现异常及时通知医师。

实习同学小王：护士长，我有一个疑问，为什么咱们这位患者术后不采取俯卧位呢？

护士长：你提的问题很好，那么请小孙护士做一下回答。

责任护士小孙：因为这个患者做完玻璃体切除后，眼内未注入眼内填充物，所以她不需要俯卧位。但对复杂的玻璃体切割手术，如注入C3 F8或硅油的患者术后应采取俯卧位，因为气体和硅油的比重小于水的比重，故会自然上浮于水面，从而对视网膜起到支撑作用，达到治疗的目的，护士应严格指导、督促和帮助患者采取正确的体位，采取卧位的原则是俯卧位或低头坐位。面部向下水平，保持裂孔位于最高位。

护士长：小孙护士已经做了详细的解释，相信大家都能明白同样做玻璃体切除术，为什么咱们病区有的患者采取俯卧位，有的患者没有要求特殊体位，这就是原因，大家平时就应该刨根问底，直到把问题弄清楚为止。咱们一起讨论一下该患者术后存在哪些潜在的并发症，提出一些预防并发症的措施。

张护师：我总结了2点。

1.伤口裂开或出血 采取的措施为患者术后要绝对卧床休息；嘱其避免头部活动、清除一切有可能碰撞患者造成震荡的物件。嘱其周围病友及家属勿用力碰撞患者床头；不要用力挤眼、咳嗽，不要用手去揉按、抓眼；保持情绪稳定，禁止大声说笑，禁止突然翻身和坐起，并督促执行。

2.便秘 采取的措施为因术后俯卧位休息，肠蠕动功能减弱，嘱患者术后多食易消化、高营养的食物，勿食带骨或需费力咀嚼的硬性食物；增加含粗纤维素的蔬菜、水果，多饮水，保持大便通畅。指导患者做腹部按摩，必要时口服导泻药。

护士长：还有补充的吗？

邓护师：有感染的风险，采取的措施为观察有无渗血、渗液，术眼分泌物的多少及性质，遵医嘱及时点眼药，换药，做到严格无菌操作，防止交叉感染。术后用药应该注意，手术后常规遵医嘱点眼药，同时注意观察术眼结膜及角膜情况，每种滴眼液点眼时间隔10min。对侧健眼的护理为术后每日观察对侧健眼，及时发现交感性眼炎的早期征象。

护士长：很好，我们一定要把咱们总结的这些护理措施实施起来，减少患者并发症的发生，该患者马上就要出院了，下面由实习同学来给我们讲讲怎样给该患者做出院指导呢？

实习同学小王：教会患者及家属正确的方法点眼药，告诉患者眼药水应避光保存，如发生药液变色、沉淀等现象应禁用。告知患者出院后应按医嘱滴抗生素眼药水，含激素类眼药水，如妥布霉素地塞米松滴眼液，会使患者眼压升高，应该遵医嘱使用1～2周后停用。嘱患者看书、看电视要适当，不可过度用眼，注意用眼卫生，勿用力揉擦患眼，到公共场合时，注意保护术眼。忌吃辛辣食物及饮酒，饮食要清淡，多吃含粗纤维的食物，保持大便通畅，预防便秘。常吃新鲜的蔬菜可预防疾病，也可降血脂、降血压和降血糖。保证睡眠质量，防止眼部外伤，注意珍惜和保护自已。定期复查，如发现术眼发红、疼痛、视力下降等症状，随时来医院就诊。

护士长：非常好，大家今天结合尹某的病例，对玻璃体积血进行了积极的讨论，玻璃体积血是一类严重危及患者视力的疾病，由于该病来势凶猛，加上一旦发病后患者的玻璃体腔屈光介质不清晰，给眼底检查寻找出血原因带来很大困难。在玻璃体切割术开展以前，对该病主要采取药物保守治疗，由于缺乏针对性及部分患者病程久，其治疗效果往往不理想。自从玻璃体切割术开展以来，随着技术和设备的不断发展和完善，目前它已成为治疗玻璃体积血的主要方法，通过玻璃体切割术，可以切除积血和混浊的玻璃体，恢复屈光介质的透明性；防止积血对眼球的破坏作用和增生性玻璃体视网膜病变的形成；可以松解玻璃体对视网膜的牵引，减少牵引性视网膜脱离的发生，以提高或保持患者的视力；防止血液对视网膜的毒性作用。玻璃体手术比较复杂，对手术前后的护理要求很高，我们认为科学合理的护理措施，严密的病情观察以及术后的精心护理，对提高手术成功率、减少并发症有着不可忽视的重要作用。患者疾病的恢复、生活质量的提高与护理人员的知识水平和业务技能有着千丝万缕的联系，因此，护理人员要在工作中不断学习、总结经验，才能更好为广大眼科患者服务。今天的查房到此结束，谢谢大家！

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