双眼共同性内斜视

查房内容：双眼共同性内斜视患者的观察及护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小单、钟护师、张护师、庞护士、王护士、孙护士、付护士、宁护士、实习护士小王

护士长：大家好！斜视是常见的眼病，其发病率为2%～4%。共同性内斜视是由于两眼不能同时注视目标，双眼轴分离，一眼或双眼交替向内侧偏斜，看远看近时各个方向的偏斜角相等。由于斜视影响美观，斜视患儿常被人起绰号，给患儿心理上蒙上阴影，从而造成其孤僻、自卑及反常的心理。而且极易导致患儿单眼弱视和双眼单视功能发育不良，影响立体视觉的建立，对上学和成年后的择业、生活、组织家庭都会产生影响，因此，早期发现、早期治疗十分必要。今天我们将对1例双眼共同性内斜视的患者进行护理查房。目前它所采用的治疗手段以手术为主，及时诊断和治疗十分重要，全面周到的护理也是治疗的关键。运用护理程序对患者实施整体护理，加强对弱视患者及家属的健康教育，以使斜视尽快矫正。下面先请责任护士小单简述一下患者病史。

责任护士小单：李某，女，6岁，汉族，患者父亲陈述病史，可靠。患者自幼被发现双眼视力差，无眼红、眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐、畏光、流泪等，当时未就诊。2010年初诊于空军机关医院，右眼矫正视力0.5，左眼矫正视力0.4，诊断为“双眼屈光不正，双眼弱视”。进行弱视刺激训练，视力有所提高，2011年患儿家属发现患儿双眼内斜视，空军机关医院就诊时诊断为“双眼交替性内斜视”，2012年6月右眼视力可矫正至1.5，左眼可矫正至1.2，斜视症状无好转，为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以“双眼共同性内斜视”收入我科。

眼科检查：视力检查，右眼1.0，矫正视力＋0.75DS：1.2，左眼0.8，矫正视力＋1.25DS：1.0；双眼33cm，查三棱镜约＋25△，眼球运动良好，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，晶状体未见混浊；双眼眼底检查，视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜A/V约2/3，血管走行可，未见出血及渗出，黄斑部未见明显异常；眼压为右眼16mm Hg，左眼17mm Hg。

护士长：通过责任护士的介绍，我们对病情有了大致的了解。大家对共同性斜视有什么疑问，可以提出来。

王护士：共同性斜视分为几种类型呢？

责任护士小单：共同性内斜视分为先天性内斜视、部分调节性内斜视、非调节性内斜视、混合机制性内斜视。与调节反射有关的内斜视最常见，不能矫正的远视可产生模糊的视网膜像，通过调节使成像清晰可引起内斜视，属于屈光调节性内斜视。一些无屈光不正或有矫正的屈光不正的患者在看远物时保持眼球正位，但在看近物时有内斜视。异常的高度集合反应与正常调节的量有关；在调节与调节集合有关的联合运动之间的异常关系属非调节性内斜视。保持远点和近点固视相同以及不受屈光不正或矫正影响的内斜视属非屈光调节性内斜视；一些患者联合有调节性和非调节性内斜视，称为混合机制性内斜视。

王护士：共同性内斜视的病因是什么呀？

责任护士小单：病因较复杂，目前认为由于解剖异常、神经支配异常、融合及双眼视功能不全，导致调节及集合失衡，部分患者与遗传有关。目前认为斜视形成原因有以下几种。

1.发育不完善：儿童尤其是婴幼儿双眼单视功能发育不完善，不能很好地协调眼外肌，任何不稳定的因素都能促使斜视的发生。

2.由于儿童眼球小，眼轴短，多为远视眼，又因儿童角膜及晶状体屈折力大，睫状肌收缩力强，即调节力强。这样的儿童想看清物体就需要更多的调节力，同时双眼也用力向内转产生了过量辐辏，容易引起内斜视，这种内斜视称为调节性内斜。

3.眼球运动中枢控制能力不足：如果集合过强或外展不足或两者同时存在就产生了“内斜”；相反，外展过强，集合不足或者两者同时存在，就产生了“外斜”。

护士长：共同性内斜视有哪些特征呢？

责任护士小单：通常发生在6个月至7岁（也可早在3～4个月时发生）的儿童，开始时常为间歇性，以后成为经常性，常为遗传性。临床表现为眼位异常，还往往形成单视功能抑制、偏中心注视、异常视网膜对应、弱视、屈光不正等。共同性内斜视的屈光状态主要是远视屈光不正，其中远视是指在无调节情况下，平行光线经眼曲折后成焦点于视网膜后，即在成焦点之前遇到视网膜，因此，在视网膜上不能形成清晰的像，而是形成以模糊的弥散像，具有上述屈光特征称为远视。斜视发生的越早、年龄越小，对立体视觉的影响越大。

孙护士：它的治疗原则是什么呢？

责任护士小单：共同性内斜视在治疗过程中不同阶段常须屈光、弱视和手术治疗。开始时可选用戴眼镜治疗以减轻偏斜，但如果内斜视持续，应根据情况而决定是否手术治疗，如患者有双眼远视和双眼弱视，应进行全部的屈光矫正，以使视力增进，共同性内斜视严重影响立体视觉的发育，早期手术可提高功能治愈率；并且随着患儿年龄的增长，斜视会对患儿的身心健康发育产生影响，所以为促进患儿双眼单视功能的发育及改善外貌，符合手术适应证应尽早手术治疗。

宁护士：它能预防吗？

责任护士小单：出生后几个月是婴幼儿双眼视觉发育的敏感期，而高峰时段是1～3岁。除了相关的正常生理因素外，儿童双眼若形成视觉的建立与提高，还须在其视觉发育敏感期要有正常的双眼视觉环境、刺激以及必要的视觉经验的积累。因此，如果儿童在视觉发育的敏感期，特别是在关键期，一旦视觉系统缺乏有效的刺激，不仅会导致患儿视锐度低下，更有可能影响其形成正常双眼视觉。对于在敏感期内得到及时治疗的弱视患儿，能有效帮助恢复双眼视觉，并促进其发育，同时得到较高的立体视锐度；但是，如果超过视觉发育的敏感期，则可能导致双眼视觉不可逆丧失的严重后果，预后较差。因此，应该提高对学龄前儿童斜视、屈光状态、弱视的认识，做到早筛查、早预防、早治疗。

付护士：怎么预防呢，单护士能给我们说一下吗？

责任护士小单：具体措施主要做到以下几点。

1.应认识到早期发现、早期矫治是视力及两眼视功能恢复的关键，儿童视力保健的重点要放在调查学龄前儿童的视力、视物状态和屈光状态，矫正屈光不正者配镜，配镜前必须散瞳验光，再予以合理的治疗性配镜，每隔6个月复验1次，防止弱视、斜视的发生和发展。

2.配制矫治眼镜对于弱视儿童的治疗至关重要，尤其更应注意较大散光者。当前国内眼镜市场尚不规范，提示相关部门要加强眼镜卫生质量监督的管理，杜绝因配戴不合适的眼镜导致的弱视、斜视程度加重，严重影响患儿生长发育。患儿戴镜后要重视定期复查，如视力不增进要对眼镜进行检测，及时发现纠正。

3.弱视的治疗：弱视的治疗方法很多，必须先检查及检影验光，应根据弱视的性质及患者的具体情况选择最适当的治疗方法。

（1）红光闪烁训练：采用波长为630nm红光，针对刺激眼底黄斑中心区域细胞闪烁。该区域为眼底最敏感区，通过刺激可加速细胞生长，提高孩子视力。

（2）光刷训练：进一步刺激黄斑部位，尤其对旁中心注视效果明显。

（3）光栅训练：采用电脑多媒体形式，对视功能进行精细目力训练，逐步提高孩子视力和视功能。

（4）超声治疗：利用弱视超声治疗仪，改善眼部局部血液供应，缓解视力疲劳，加快弱视治愈时间。

4.健康宣教：弱视的治疗，家长要从婴幼儿时期抓起，仔细观察孩子的眼睛发育和变化。婴幼儿在发热、出疹、断奶时家长应加强护理，并经常注意双眼的协调功能，观察眼位有无异常情况。不能让小孩每次都坐在同一位置上看电视，应时常左中右交换座位，除注意保持一定距离外，尤其是不要坐在斜对电视的位置。否则时间久了，6条眼肌的发育和张力就不一样，失去了原来调节平衡的作用，就会造成斜视。灯光照明要适当，不能太强或太弱。要经常注意孩子的眼部卫生或用眼卫生情况。印刷图片字迹要清晰，不要躺着看书，不可长时间看电视及打游戏机与电脑，不看三维图等。对有斜视家族史的孩子，尽管外观上没有斜视，也要在2周岁时到医院检查一下，是否有远视或散光。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对共同性斜视有了进一步的认识；患者目前存在的护理问题，先让责任护士小单说一说她提出的护理问题。

责任护士小单：针对该患者我提出了5个护理问题。

1.有受伤的危险 与患儿双眼屈光不正，双眼眼位不正有关。

2.语言沟通障碍 与患儿说地方方言，不会说普通话，性格内向、不愿与人交流有关。

3.自我形象紊乱 与自幼双眼眼位不正，被同伴取笑、起绰号有关。

4.知识缺乏 缺乏有关手术及麻醉知识和斜视相关知识，与患儿理解认知能力不足及家属信息来源受限有关。

5.潜在并发症 眼位不满意，眼心反射的发生等。

护士长：根据跌倒（坠床）危险因素评估表，责任护士给此患者评几分啊？

责任护士小单：此患者存在跌倒坠床的可能性，跌倒坠床评分为3分，危险度Ⅰ级（具体见表7-1），存在跌倒、跌落的可能性。

护士长：那么下面请王护士说一下第一个护理问题应采取哪些护理措施呢？

王护士：入院后及时带患儿及家属熟悉病房和病室环境，给予留陪伴1人，向患者家属做好安全指导工作，晚上睡觉时双侧加床挡，不让患儿独处，快跑等，教会患儿呼叫器的使用方法，患儿呼叫时，及时赶到，经常巡视病房，了解患儿的所思所需，及时解决，协助患儿打饭、洗漱等，同时要做好环境管理，放置防跌倒坠床的警示标示，不在房间内放置障碍物，防止患儿跌倒，暖瓶等危险物品放在患儿不易拿到的地方，必要时将锐利的桌角用棉布加以保护等。

护士长：好，儿童和老年人的安全问题不容忽视，我们一定要重视，接下来请宁护士说一下语言沟通障碍的护理措施。

宁护士：首先要先分析一下语言沟通障碍的原因，评估语言沟通障碍的程度，多关心，鼓励患儿，增强患儿与医护人员交流的信心；与患儿沟通时可先采用儿童容易接受的方式，例如图片、卡通形象等，建立对责任护士的信任感；对患儿地方方言的问题，可请患儿父母给予解释，以便了解患儿的需求。

护士长：针对患儿自我形象紊乱我们应给予哪些护理措施呢？

责任护士小单：对患儿进行心理支持，多予患儿聊天谈心，主动了解和观察患儿的各种需求，及时给予帮助，满足其需要，鼓励、引导患儿说出焦虑的心理感受，分析其原因；鼓励患儿及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，以减轻患儿及家属的担忧；对患儿家长进行心理指导，关注患儿心理变化；同时向患儿及家属介绍负责医师、责任护士、同室病友，不对陌生环境感到恐惧，不嘲笑、歧视患儿，创造良好的就医环境。

护士长：患儿双眼眼位不正，被同伴取笑、起绰号，是社会性的问题，我们应进行斜视相关知识科普教育，呼吁社会不歧视患者，共同关注斜视患者的心理健康。对于知识缺乏呢？

责任护士小单：指导患儿及家属配合训练，力争早日建立正常的双眼视功能，配合弱视训练或正位视训练及矫正屈光不正；协助医师手术治疗。术前对患儿进行手术前眼部功能的锻炼：①手术前眼肌功能的训练，指导患儿每日进行10min的辐辏练习；②手术前进行眼球运动训练，指导患儿眼球向各个方向转动；③指导患儿进行特殊专科检查的配合；做好术前指导，向家属详细说明手术的目的、手术方式、术中及术后可能发生的情况，使他们对手术有初步的认识；同时介绍手术医师、护理团队的技术力量，帮助患儿树立信心，主动解决和尽量满足患儿合理要求、使其能够积极配合治疗和护理工作，提高手术成功率；详细讲解全身麻醉手术前禁食、禁饮的重要性和术后全身麻醉未清醒的体位和术后正确进食时间；术后双眼包扎，使术眼得到充分休息，防止肌肉缝线因眼球转动而被撕脱，告诉患儿及家属不要自行去掉术眼敷料，或自行观察矫正情况，观察患儿有无恶心、呕吐现象，教其减轻恶心感的方法，如舌尖顶着硬腭等，以缓解症状，严重者遵医嘱给予止吐药，并解释由于手术牵拉眼外肌引起，不必惊慌；观察术后感染症状，术后告诉患儿及家属不用脏手揉眼睛，1～2周不让脏水进入眼睛，如发现分泌物增多，应报告医师，去除敷料，戴针孔镜，并嘱患儿自行控制眼球运动，以防缝线撕开；术后根据医嘱继续进行弱视及正位视训练，以巩固和提高视功能。

付护士：怎么预防潜在并发症的发生呢？

责任护士小单：手术前向患儿和家长讲解反复测量斜视度数的重要性，以取得患儿的配合，取得精确地手术矫正度数；术后注意观察眼位的改变，观察伤口结膜水肿和出血情况及伤口分泌物情况；完善术前准备，尤其是心电图检查，术中密切观察各项生命体征，术后换药、点眼药时注意动作轻柔，不要对眼部施压，以防止眼心反射的发生；加强预防性保护措施，避免用力揉眼，防止眼部受到外力伤害，限制全身和头部剧烈运动，避免咳嗽及用力转动眼球，避免便秘，保持大便通畅。

护士长：其他的还有补充吗？

付护士：应该向患者做好出院指导工作。

护士长：对，付护士你给我们说一下吧！

付护士：正确掌握点眼药水、涂眼药膏的方法，提高遵医行为；按要求时间门诊复查，视眼部情况决定拆线时间；避免过度视力疲劳，用眼应以不觉疲倦为度，并注意正确的用眼姿势，保持足够距离和充足光源，尽量不要长时间在昏暗环境中阅读和工作；注意眼部卫生，不要用脏手揉眼睛，洗脸时勿使水进入术眼，不去人多的地方，对术眼进行保护，避免碰撞；多吃新鲜水果蔬菜，营养全面，保持大便通畅；3个月内避免游泳，出院后继续戴镜矫正，继续进行弱视训练，每3～6个月门诊复查1次。

护士长：通过对共同性斜视的护理查房，使我们对此病有了更加全面系统的认知，出现欠矫或过矫不仅仅是手术会出现的问题，一方面患儿害怕被周围小伙伴嘲笑或起绰号，不能坚持全天戴眼镜，而出现矫正效果不满意，患儿家属寄希望于手术，渴望手术一劳永逸地解决所有问题，忽视了手术前戴镜矫正的重要性，忽视了手术前后对弱视的训练，也忽视了弱视最佳治疗时间的把握以及动态观察屈光度变化的重要性。这些都是健康教育的重点问题，应向患儿家长反复强调这些知识。护理的重点放在心理支持和针对患儿及家长知识缺乏所相应的健康宣教上，并且对患儿及家长的健康教育持续在患儿整个的生长发育过程中。希望通过大家的科学护理，通过宣教使家长、患儿积极配合，使患儿取得最佳治疗效果。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

[1] 刘家琦，李风鸣.实用眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2000：690.

[2] 王京辉，卢炜.手术治疗的共同性内斜视类型分布[J].眼科，2008，17（2）：130-132.

[3] 刘冬梅，张彬，李宁.不同发病年龄非调节性内斜视患儿手术前后双眼单视功能的研究[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2006，14（2）：27-29.

[4] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.

[5] 邱岩，王宗华，白华.综合视觉刺激治疗儿童弱视效果观察及影响因素[J].临床误诊误治，2011，27（3）：58.