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外伤性视神经病变

时间:2023-05-02 理论教育 版权反馈
【摘要】:今天我们将对1例外伤性视神经病变的患者进行护理查房。因此,过去称之为管内段视神经间接损伤或骨管部视神经间接损伤。外伤性视神经病变多伴有系统损伤或严重脑损伤,其40%~72%的患者有意识丧失,有43%~56%的患者视力损伤至光感或无光感。目前,对于外伤性视神经病变尚没有一致认可的标准治疗方案。运用护理程序对外伤性视神经病变者实施整体护理,加强外伤性视神经病变的健康教育,可促进疾病的恢复。

查房内容:外伤性视神经病变患者的观察及护理

查房地点:眼科病区

参加人员:护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、1名实习同学

护士长:大家好!今天我们将对1例外伤性视神经病变的患者进行护理查房。远在希波克拉底时代,人们即知道,前额部受到撞击,可发生同侧视觉障碍。河合一重报道,头部外伤中,约有2%发生视神经损伤,就损伤部位而言,90%以上发生于管内段视神经。因此,过去称之为管内段视神经间接损伤或骨管部视神经间接损伤。近年来,人们将由额部,特别是来自眉弓颞上部受到撞击而产生的视觉障碍,称之为视神经间接损伤,以区别锐物刺入而造成的直接损伤。最近,多称之为外伤性视神经病变。外伤性视神经病变多伴有系统损伤或严重脑损伤,其40%~72%的患者有意识丧失,有43%~56%的患者视力损伤至光感或无光感。交通创伤是主要的致伤原因,尤以两轮摩托为首要原因,其次是高处坠下。目前,对于外伤性视神经病变尚没有一致认可的标准治疗方案。但对神经保护治疗原则,大家有几点共识:要及时、充分、综合。视神经疾病病程长、病因复杂,因此,护理工作是视神经疾病治疗过程中的重要环节。运用护理程序对外伤性视神经病变者实施整体护理,加强外伤性视神经病变的健康教育,可促进疾病的恢复。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料,下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。

责任护士小冯:杨某,男性,65岁。患者于1d前驾驶三轮摩托车不慎摔伤,伤后即右眼视物不见,急诊至当地医院,诊断为右眼间接视神经损伤,患者家属拒绝当地治疗,赶往我院门急诊就诊,诊断为“外伤性视神经病变”,急诊以外伤性视神经病变收入我科。患者高血压病史6年余,目前精神状态良好,体力正常,食欲正常,睡眠正常,体重无明显变化,大便正常,排尿正常。

眼科检查:右眼视力无光感,左眼视力1.5;双眼睑无水肿,无眼位外斜,双眼各方向运动正常;右眼球结膜下淤血,角膜透明,瞳孔散大,直径约5.0mm,直接对光反应未引出,间接光反应存在,晶状体透明;眼底见视盘边界清,色稍淡,血管走行正常,黄斑中心凹反光可见;右眼眼压16mm Hg,左眼眼压20mm Hg。病史汇报完毕。

护士长:通过责任护士的汇报,大家对病情有了大致的了解;目前,患者现存最主要的护理问题是什么呢?

责任护士小冯:患者有跌倒的风险。

护士长:根据跌倒(坠床)危险因素评估表,小冯护士你给患者几分?

责任护士小冯:根据跌倒(坠床)危险因素评估表评估,此患者存在跌倒、坠床的可能性,跌倒、坠床评分为5分。

护士长:那么跌倒、坠床危险度的分级是什么?还是由责任护士小冯来给我们大家复习一下。

责任护士小冯:危险度Ⅰ级(0~5分)存在跌倒、跌落的可能性;危险度Ⅱ级(6~15分)容易发生跌倒、跌落;危险度栿级(16分以上)经常发生跌倒、跌落。

护士长:好的,小冯护士把跌倒坠床危险度的分级做了详细的解释。我们通过病史了解到此患者存在跌倒、跌落的可能性,我们都为患者做了哪些护理措施呢?

责任护士小冯:使患者掌握防跌倒(坠床)注意事项和方法。由于患者突然视觉障碍,一时对病房的环境及生活还不能适应,因此,要保持病室内环境安静,照明良好,避免噪声刺激。日常生活用品摆放于固定位置便于取用,确保患者易于拿到随手用物,床头桌不允许放热水壶及锐利的水果刀等。陪伴家属不允许在病房内织毛衣或做针线活等。病区内不放置过多的杂物,移去环境中的障碍物,下床、行走、移动、如厕时有人陪同,患者行走时应穿防滑拖鞋,外出时不可穿拖鞋;裤长度不超过足面。向陪护人员讲解预防跌倒(坠床)措施并交待离开患者时要向护士报告。教会患者使用呼叫器并将其放置于患者床头。向使用特殊药物的患者讲解药物的不良反应和注意事项。床旁加床挡并保证其固定好,固定病床轮子。教会患者“三步”起床法,每步至少30s等。地板光滑或刚拖过的湿地板要有醒目的标志。将患者安排在靠近护理站的房间便于观察。

护士长:很好,我们要使患者能够正确认识到自身存在跌倒、坠床的危险因素,能够采取预防性的保护措施避免受伤。本患者采用的是大剂量激素冲击疗法治疗。

实习同学小王:不好意思,打断一下,什么是大剂量激素冲击疗法呢?

李护师:我来说一下吧。大剂量激素冲击疗法是用生理盐水500ml加甲泼尼龙1000mg静脉缓慢滴注,每日1次,连续3d后停药,改为口服泼尼松片,每日60mg晨服,用药1周后逐渐减量,出院后定期复诊,保持激素缓慢减量,不能突然停药。静脉滴注改善微循环药物。颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱,增加眼血流量,改善血液供应,促进非炎性渗出物的吸收,提高视功能。给予营养视神经的药物甲钴胺500μg静脉内滴入,每日1次。同时联用的药物包括口服钙剂、保护胃黏膜等对症药物。

护士长:很好,那激素药物护理的要点是什么呢?

责任护士小冯:长期应用激素后易引起物质代谢、水盐代谢紊乱,消化系统、心血管系统并发症,神经精神异常,骨质疏松,诱发或加重感染等一系列不良反应,部分患者在长期服用激素的过程中会有向心性肥胖、兴奋、抑郁、痤疮、胃肠道反应等。所以应密切观察患者用药前后的全身情况。每天仔细询问患者是否有恶心、呕吐、腹痛、黑粪等消化道症状;有无肌肉痉挛、酸痛、无力等;皮肤有无皮疹、溃烂以及夜间睡眠状况等。为尽力避免或减少激素不良反应的发生,根据正常人体肾上皮质激素昼夜分泌节律,为避免肾上腺皮质功能萎缩乃至组织萎缩的变化,我们尽量选择在上午8时用药,使肾上腺皮质不致始终处于抑制状态。此外要指导患者的活动方式、饮食卫生等。要适量运动,少量多餐。保证营养需求,多吃蛋白质丰富、易消化食物等,补充钾、维生素D和充足的钙剂,给予保护胃黏膜药物等。该患者有高血压病史,如出现血压升高,可请心内科医师会诊,给予降血压药物控制,使其保持在正常范围内。颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液,静脉给予改善微循环的药物。

实习同学小王:颞浅动脉旁皮下注射是哪个部位?为什么要在那里注射呢?

冯护师:颞浅动脉旁注射部位为患侧眉梢上1cm与发际缘连线;眶下缘外端与耳前发际缘连线中间的4cm×5cm区域。颞浅动脉旁皮下相伴交感神经网,是颈内动脉和颈外动脉的交通支,而颈内动脉是眼球血供的来源。在颞浅动脉旁皮下注射药物(通常注射复方樟柳碱注射液)可调整脉络膜自主神经活动,改善脉络膜血管运动功能,增加脉络膜血流量,以改善眼供血,达到治疗效果。

实习同学小王:我看过复方樟柳碱注射液的成分主要是氢溴酸樟柳碱、盐酸普鲁卡因、氯化钠等,它的药理作用是什么呢?

宁护士:通过动物模型实验结果表明,复方樟柳碱注射液可以加速恢复眼缺血区血管活性物质的正常水平,缓解血管痉挛,维持脉络膜血管的正常紧张度及舒缩功能,增加血流量,改善血流供应,促进缺血组织迅速恢复。

实习同学小王:那注射时有什么注意事项吗?

李护师:注射前一定询问普鲁卡因过敏史,以免有过敏史的患者操作引起过敏反应;注射时须避开颞浅动脉,呈45°角进针,进针时左手绷紧皮肤,抽吸无回血后方可推药,避免药物进入血管。

护士长:说得很好,那钟护师给我们介绍一下颞浅动脉旁皮下注射的护理吧,这是眼科的一项专科操作,需要眼科专科护士掌握。

钟护师:颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱注射液是眼科专科技术操作,大部分患者对此注射方法了解甚少,一看是在太阳穴附近注射,就存在一定的顾虑和疑惑,害怕护士操作失误影响病情,不免产生紧张和恐惧心理。因此,注射前一定要向患者详细介绍操作的方法、作用、效果和注意事项,以身心医学的观点讲解情绪于疾病所产生症状的关系,对患者产生的恐惧、焦虑给予安慰,以同室病友的感受现身说法,消除患者的负性情绪,产生正性积极情绪。使其主动配合治疗。选择正确的注射部位,操作过程要准确、轻柔,注射后局部会有些肿胀,嘱其不要揉搓,注射后按压注射部位3~5min。推药速度可稍快,以达到刺激穴位的目的。

护士长:钟护师已介绍了颞浅动脉旁皮下注射的护理,大家知道该患者有高血压病史6年,这位患者入院后,血压一直不太平稳,关于高血压的健康指导,小冯你跟患者告知过吗?

责任护士小冯:我已经书面及口头跟患者做过高血压的健康指导,具体是这样的。

1.饮食指导 合理饮食,控制总热量摄入,防止肥胖,摄取低钠、低脂、优质蛋白质食物,食盐量控制在3~5g/d,主食以粗粮为主,七八分饱为好,少吃甜食,经常食用芹菜、大蒜、木耳、苦瓜、冬瓜、苹果、花生、洋葱、新鲜荠菜、蜂蜜等高钾低钠或无钠食物,有利于协同抗高血压药物发挥降血压作用。多食用海带、海苔、海鱼等含碘较多的海产品,在一定程度上可改善动脉硬化;钾和钙对钠有对抗作用,补充钾和钙可以促使钠排出,因此,应提倡食用含钾和钙较高的食物,其中含有大量的维生素和钾、镁、铁、钙等无机盐和矿物质,可使血液中胆固醇的含量下降,血管壁的抗病能力增加,在一定程度上能预防高血压脑出血的发生。

2.生活方式指导 保持适度运动,如散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳等,控制体重,劳逸结合,少应酬,戒烟酒或限制烟酒及咖啡,避免情绪激动、过度紧张及焦虑。

3.用药指导 高血压患者要提高长期治疗的依从性,严格按照医嘱坚持终身服药,不可骤然停药。期间让患者了解到高血压常用药的名称、剂量、用法及不良反应。告诉患者随意增减药量或不坚持按时服药最终会引起重要脏器功能损害和严重并发症的发生。

4.血压监测指导 指导患者或家属学会正确测量方法,初期每天测量2次,当血压较稳定后,每天测量1次,每2周到医院复查1次。

5.心理疏导 情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素,尽量避免过累、紧张、激动、焦虑,保证充足睡眠,保持宽松、宁静、愉快的心情。

护士长:很好,目前该患者还存在什么护理问题,有什么护理措施?

王护士:该患者发病急、视力差。在与患者进行交流的过程中,发现患者出现不同程度的焦虑现象,许多患者担心自己的视力不能恢复,产生自卑、疑虑的心理,感觉自己的存在没有价值,对自己的前途丧失信心。若患者长期处于此状态,可引起机体的神经内分泌功能失调,进而影响免疫系统的功能,最终干扰疾病的恢复。我用焦虑自评量表SAS为患者评分,SAS标准分的分界值为50分,其中50~59分为轻度焦虑,60~69分为中度焦虑,69分以上为重度焦虑。结合患者的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后,患者评分为65分,焦虑程度为中度焦虑。

责任护士小冯:具体的护理措施是这样的。日常工作中,对待患者要热心,尽可能了解患者的一般情况,针对患者的性格特点采取相应的交流方式,与患者加强沟通,消除患者陌生感;主动了解和观察患者的各种生活需求,及时给予帮助,满足其需要。了解患者的家庭成员情况,鼓励家属及朋友多与患者沟通交流,消除患者焦虑不安的情绪,帮助患者共渡难关。鼓励患者提出相关疾病与治疗方面的问题,给予解释说明,介绍有关疾病的基本知识、治疗方法和治疗效果,使患者了解疾病的转归,以减轻对预后的担忧,并列举一些成功的病例,激励患者增强战胜疾病的信心。

护士长:大家今天结合杨某的病例,对外伤性视神经病变患者的护理进行了积极的讨论,现代人类的外伤性视神经病变,大多数来源于交通创伤。交通创伤中,瞬间的外力作用于头面部,特别是眉弓颞上部,通过眶顶传递,间接作用于视神经。排除颅脑的损伤,对于外伤性视神经病变的治疗除了药物治疗外还有手术治疗,如视神经管减压开放术,视神经管减压开放术要及时进行,伤后数小时内进行最为理想。若伤后超过72h再行手术,则疗效甚微。目前,国内外对于视神经管减压开放术的手术时限尚无统一标准。尽管对外伤性视神经病变的认识不明之处尚多,且治疗方法上有较大的争议,但众多的长期的临床实践认为:①该病为真正的眼科急症,对视功能损伤严重;②治疗比不治疗预后好;③早治疗比晚治疗预后好;④综合治疗比单方法治疗预后好。在目前没有统一治疗标准的情况下,大家已遵循“及时、充分、综合”的治疗原则。此外,外伤性视神经病变可能不仅仅是视神经的损伤,整个视路均可累及,所以在外伤性视神经病变的诊治中,更要关注颅内的相应变化,以进一步提高患者的视功能及生活质量。今天的查房到此结束,谢谢大家!

参考文献

[1] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学.2版.人民卫生出版社,1999.

[2] 张卯年.眼创伤学.北京:军事医学科学出版社,2007.

[3] 朱承华.眼科查房手册.南京:江苏科学技术出版社,2004.

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