手术室护理全面质量管理的实施

医院管理评价指南（2008年版）对手术科室医疗质量管理与持续改进有明确规定，一是要实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；二是要实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；三是要加强围术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。质量管理的实施包括组织落实、设定目标、成立各层次的质量管理小组，对现状调查等一系列活动，以达到组织生产活动按计划进行。

（一）成立手术室护理质量管理组织

1.建立质量管理组织　一般设组长、副组长各1人，组员若干。通常组长由科护士长担任，副组长由护士长或高级职称护士担任，组员包括各专科组长、带教组长、高年资护士等。小组成员职责分明、分工明确、各负其责，按计划定期开展工作和总结。

2.制定质量管理的计划、目标、措施，人员职责、分工和要求　在制定工作计划和目标时要注意以下几点。

（1）明确目标：要明确人员、时间、工作内容、达到标准和考核检查内容等，如要完成什么任务、要解决哪些问题、要达到什么目的等。制定的工作目标要适度，必须是经过努力或极大努力90%以上可以达到的目标。若经过努力达标率不足85%，说明标准定高了，易流于形式；否则目标过低，质量无法提高。

（2）强调单位时间的质量和效率：布置工作要规定完成任务的标准要求、时间进度、主要负责人和参与人以及他们的职责、分工及协作关系。

（3）突出重点：质量管理的重点要突出薄弱环节及关键的少数问题。这个问题可能是单个或几个要素。

（4）用数据说话：能客观反映出服务的数质量特性，使质量管理可以定性定量，更具科学性，是质量控制重要的基本观点和方法。包括计量数据（如量杯、注射器、手术脏器测量）、计数数据（如手术例数、占台时数）和比例数据（如手术率、满意率）。统计数据时要客观、真实、实事求是，这样才能为质量控制提供依据。

（二）制定护理管理要求

遵循医院护理质量管理总要求，制定手术室护理岗位职责、工作制度、工作程序、质量标准、评价细则以及持续质量改进措施等，内容要细则、量化，具体到人、时间、地点、内容、方法，要做到质量评价有标准、质量检查有量化细则、专科操作有程序指引。定期结合新规范、条例进行适时的修订和补充；细化和量化管理标准和措施应具有针对性、可操作性和有效性。同时，实施岗位管理，因任务设置岗位，因岗位选择合格人才，明确岗位工作职责和标准，确保服务的质量与满意。

（三）定期组织专业理论和技能培训

1.基础知识培训　根据不同岗位要求、不同层次和不同年资的人员情况选择不同的培训内容和方式，重点是新入职、轮转或进修护士。培训内容包括工作职责、规章制度、沟通技巧、病情评估、应急处理、手术配合、药品使用、体位安置、标本管理、设备设施使用、职业防护、患者接送转运、手术核查、输血输液、物品清点、污染物品处理等。培训方式可以采用早交班、组务会、上小课、流程演示、操作示范、业务查房、学习园地等，适时、定期、随机培训，以强化学习效果，提高工作执行力。

2.新知识培训　结合手术变化、三新技术、学科发展动态等，每月开展分组、分层、分专题培训教学，帮助护士掌握知识和提高技能。

3.开展专科护士培养　建立长效培训与考核机制，提升专科护士职业内涵。

（四）定期质量检查与评价

PDCA循环是美国戴明提出的，它是医院护理管理体系中最基本的科学工作方式，体现了工作过程的有序规律。其主要特点：①大环套小环，互相促进。通过大小PDCA循环圈的转动，一环扣一环地向前发展，把整个护理管理体系的各项工作有机联系，使管理水平和护理质量不断提高。②呈螺旋式上升，每一次循环都要解决一些实际问题，使质量上升到一个新的高度；下次的循环又在提高的基础上进行，又产生新的内容和目标，使得护理质量又有新的提高。③PDCA循环的关键是“A”阶段。只有通过这个处理阶段，把计划中成功经验和失败教训都纳入有关各项标准、制度、操作规程中，作为今后行动的指南与借鉴，使护理工作在原有基础上提高一步。

1.计划（plan）　建立质量目标、把握关键环节。计划阶段包括列出问题、查找原因、确定目标和制定计划（如采取的控制方法、建立质量考核标准和考核制度等）。手术室护士应在术前访视的基础上针对每个手术患者的疾病特点和手术问题制定护理安全计划，保证实施的各种措施有效并在手术后得到反馈。例如，预防手术患者医院感染这一目标牵涉面广，环节多，包括麻醉管道、插管器具，各种留置导管的管理；预防性抗生素使用；手术患者术前皮肤的准备、血糖的控制和术中的保暖；手术器械的清洗、包装、灭菌、运输、保存、使用全过程，灭菌效果监测；手术中的无菌技术；手术环境的清洁、消毒与维护等。因此，要达到预防感染的目标，需将以上每项可能导致手术感染的工作及每项工作的每一工作环节都列出工作细则。

2.执行（do）　实施计划目标、解决工作困难。正确的执行可保证各项工作严格按照计划去做，确保工作在可控制的范围有条不紊的开展。无论多么完美的计划，如果没有执行，终究是一堆废纸。执行的力度直接反映了部门领导的综合水平，影响执行力度的原因包括：①制定的工作流程与实际工作不相符，缺乏具体细节，文字歧义；②宣传、培训不到位。负责执行的相关人员不清楚，也不知如何去做或根本不重视；③工作中遇到困难未能及时沟通解决；④目标执行情况无人跟踪：有无执行、执行的程度如何没人知道；⑤未得到上级主管领导的理解和重视，跨部门的问题难以解决，资源配置不足，包括人力资源及经济资源等。因此，执行过程中发现问题要及时解决。未按标准执行的、执行中发生的各种问题应及时记录，并将这些问题归类、分析，理清是人的原因、物力缺乏还是沟通协调方面的原因。影响执行力的人为原因包括人员的责任心问题或培训未到位；资源不足也是实施目标的障碍，例如，预防手术患者低体温需要保温床垫、暖风毯、液体加温器等加温设备，而要想解决这一问题，首先要考虑经费来源；又如，规范器械清洗必须有恰当的、足够的清洗工具（如带管腔的器械的管道刷及水枪、气枪），并对操作者进行正规培训，缺一不可。

3.检查（check）　进行质量评估、采取考核方法。检查的目的在于找出问题，分析原因，解决问题，促进各项工作达到质量标准。检查中将影响质量标准的问题进行记录、归类和分析，找出解决阻力和困难的办法。

（1）定期或不定期对完成质量的检查：如通过护士长巡查、护士自查或互查等环节，了解责任护士对手术间物品准备是否齐全，手术器械性能是否正常、种类数量是否实用够用、清洗灭菌是否彻底和达标等，针对日常工作中的问题，及时进行记录，定期归类、分析和报告。

（2）专项工作考核：考核可以在工作中进行，实行过程管理。例如，考核器械护士手术配合包括三部分：①对手术器械和手术配合的熟悉：手术器械准备是否齐全适用，配合医生时是否熟练。②手术器械与敷料清点规范：清点是否清晰完全、有无遗漏、有无做到检查器械的功能。③操作过程的无菌技术：包括从手术器械台准备到手术无菌区域的建立以及整个手术过程的无菌技术。

（3）实施绩效考核制度：绩效考核是实施质量控制和提高工作效率的工具，也是测量每个被考核者的“尺”，它所反映出的数据是客观、公平的，以数据说话让人心服口服，也可以再现管理者的盲点。根据不同岗位、不同职位设立与之相适合的质量绩效考核表，以质量目标为导向，制定综合考核项目，设立各项目考核细则和评分标准。绩效考核包括专项工作考核（业务技术）、平时工作质量考评（工作出色及缺陷记录），年终的业绩成果（论文、基金、科研、评功评先等），以及手术医生对被考评护士、文员、工人的满意度反馈。将平时工作中的缺陷问题、杜绝意外差错发生等按相应分值填入专项考核表内。通过绩效考核，进行个人工作质量评估，每个人都能清楚知道自己与别人的差距和不足、优势在哪里。同时对工作特别认真负责的人员是很好的激励。根据质量目标的不断提升和变化，可通过增设项目、修改内容和分值，使绩效考核真正成为质量目标的导向工具。

4.处理（action）　修改质量工具、提升质量标准。是对前三个环节的总结。处理要全面分析执行过程中搜集的数据和问题，依据找出的教训、经验，制定相关制度，采取相应措施，纠正不恰当或错误的行为，防止类似问题发生，以巩固已有成果。对遗留问题进行归类小结，转入下一个循环。同时要使搜集的数据和问题成为制订新计划的依据，为将来的工作提供指导。

质控小组成员应按照工作计划落实每天、每周或每月的质量跟班检查，针对手术配合质量、隐患问题、护理缺陷或不良事件、问卷调查结果等，每月组织召开质量安全分析会。安全分析会要力求从管理环节上、制度上、主观上找原因和分析问题，并针对存在问题的原因开展岗位教育和护理查房。质量管理小组每月或每季度要召开工作例会，要对现存或潜在问题进行分析并产生联想，举一反三，提出预防措施或预案，及时开展护理培训及安全教育，将护理缺陷风口前移。

（五）持续质量改进

持续南量改进，是抽高护理质量的要本动力。手术室持续质量改进由护士长和护理骨干组成，负责科室优先级项目的确定、设计及实施；负责收责、汇总部门内护理质量和安全管理的有关数据并进行分析、总结、改进，定期或不定期向护理部或医院质改主管部门通报改进结果。手术室全体人员均是本部分门护理质量改进与患者安全的质控员，负责完成本部门质量改进与患者安全具体工作项目的内容。质量小组要针对护理存在的难点问题、重点问题开展品管圈活动，每年解决2～3个问题，有效推进护理持续改进。

科室质量小组开展的QC活动，是全面质量改进的一种表现形式，遵循PDCA管理法。其工作原则：①要做到人员、时间、内容（项目）、经费四落实；②人员自发组成、主要利用业余时间参与活动，根据情况每周、每月或季度进行1次；③要有项目的工作计划、目标、进度、质量控制和效果评价报告；④小组活动简易、低价、易见成效。

附后：介绍广东省某医院手术室QC小组开展的系列活动之一。

1.成立QC（quality control）质量管理小组（简称“品管圈”）　“品管圈”的工作是先找出工作过程中存在的问题或薄弱环节，作为小组活动课题，运用“品管圈”的解决问题程序：分析出主要原因，制定改进措施，并根据能力定出目标值，将每项工作一一完善，逐步强化，形成一个有效的工作体系。作为手术室护士长还须将本科室持续质量管理工作的进展和改进后的方法和理由向手术科主任、外科行政主任及相关的科室反映，以求获得更广泛的支持和配合。

QC组的成员是由各年龄组的人员自愿报名组成，他们有很强的管理热情，又身在一线，对某一复杂的问题有一套自行解决的程序和办法，可以将改革中可能出现的每个不利因素的细节都列举出来，并制定相应的措施。所有决定都是由小组集体讨论所定，他们起到的宣教作用、影响要比护士长大，实施起来就容易得多。

2.品管圈的实施（表5-2-1～表5-2-3，图5-2-1～图5-2-3）

（1）计划阶段（plan）：分析现状，找出质量存在的问题；找出质量问题的主要原因；根据主要原因制定解决对策。

（2）实施阶段（do）：按制定的计划、解决对策认真付诸实施。

（3）检查阶段（check）：调查分析计划和措施在执行中的效果。

表5-2-1　选题理由及目标

表5-2-2　器械准备缺陷项目统计表

表5-2-3　对策表

图5-2-1　手术器械准备缺陷排列

（4）处理阶段（action）：总结执行对策中成功的经验，整理作为标准巩固并指导今后工作；执行对策中不成功或遗留问题转入下一个PDCA循环解决。

在早期实施品管圈质量控制过程中难免遇到一定阻力。要想使一个好的方法及规章制度得以有效落实并非易事，尤其是彻底改革了一系列旧的工作程序和方法后，无论新的工作程序有多么便利，在实施过程中或多或少会遇到来自非品管圈成员的非议。因工作中每项操作是靠全科人员集体完成的，“先入为主”的思维方式和旧的工作习惯是产生阻力的主要原因，因此，要依靠集体，走群众路线。QC小组在解决这类问题是最适合的。质量管理与科里的每位工作人员都有责、权、利的关系，做得好可营造一个好的文化氛围，达到全面优质管理的一种境界。而护士长在此只扮演了一个“督导员”的角色，检查每个小组成员承担的那部分任务是否完成，小组活动是否按计划和日程活动，其次是解决跨部门的协调工作。

（六）建立护理质量督查制度

按照三级质量监控的原则，医院护理质量管理组织可分为医院护理质量管理委员会（一级质控）、专项护理质量管理组（二级质控）和科室护理质量管理小组（三级质控）。手术室在医院大系统中属于医院质量控制的第三级组织，结合自身工作性质与特点、内容与范围的特殊性，宜将手术室护理质量管理组织分为三层，即：科护士长负责的一级质控、护士长负责的二级质控、各专科组长负责的三级质控。上一级质控组织应对下一级质控组织进行业务指导和帮带，尤其是带普遍性或突出性的问题。通过巡查和跟班的看、听、查、问、做等环节，了解护士对规范和标准的执行与掌握程度，并在质量讲评的基础上着重推进制度和规范的落实（如查房、示范、演示等）。

图5-2-2　手术器械准备缺陷因果

图5-2-3　QC小组开展工作前后手术器械准备完好率对比

保证各项措施和制度的实施是质控的关键，新毕业或调入的护士，从上岗的第一天起就必须有计划地组织规章制度的学习，并将其纳入培训计划中，使她们能自觉遵守各项规章制度，各项操作规范。当发生偏差或差错时，要及时查找原因。属制度不完善的，要及时修改和补充；属违反规章制度的要认真对待、严肃处理，引以为戒；属管理手段缺陷的，护士长要主动承担相应责任，并及时召开护理骨干会，健全管理机制及监控办法；属手术器具不全的需及时补充；属手术方式变化或新开展的技术、业务要及时请专科医生讲课；科室添置了新仪器、新设备，应请厂商技术人员讲授使用方法、注意事项和保养知识，并建立完整的学习纪要，提供给未参加学习的护士或新护士查阅。凡需本科人员操作的仪器，都必须有清晰、明确的使用说明和操作规范。做到每项工作，每个操作都有章可循。

（七）加强危机意识教育，建立险情快速反应的处理办法

人的生命只有一次，要避免出错。教育全体成员要对工作极端的负责、对患者极端的热忱；要养成良好的自查行为，当完成接手事情后自行检查认定完全没有错误才交接。正确对待不良事件，重反思，轻经济处罚。当发生不良事件时，首先要采取积极补救措施将损失减少到最小，收集或保护现场、物品、资料，留存证据；其次是调查研究，组织会议分析原因，吸取经验教训、建立警示制度、健全各种预案；最后是主动向护理部呈报，听取职能部门意见和建议，进一步做好危机管理。同时，要建立一套快速反应的处理程序或办法，尤其是手术不良事件和手术室紧急事件，要力争做到事前计划、事前培训、事前制定程序标准；要明确告知护士哪些是险情？证据在哪？如何记录？如何处理？在避免势态扩大的同时提供举证的依据。