健康史的采集

【实训目标】

1.知识目标 掌握问诊的内容、方法和技巧。

2.能力目标

(1)熟悉交谈技巧在健康评估中的重要性。

(2)通过和被评估者及其家属的交谈,提高沟通能力。

3.素质目标 培养尊重、关爱被评估者的良好医德和认真、严谨的工作作风及团结协作精神。

【实训准备】

1.评估者准备 服装、鞋帽整洁,戴口罩,洗手。

2.用物准备 护理病历首页、笔、听诊器、血压计、体温计等。

3.环境准备 清洁、宽敞、明亮、适宜的温度和湿度、屏风遮挡。

4.知识准备 教师先讲解、示范或组织学生观看相关教学录像等。

【实训内容与操作要求】

健康史采集的实训内容与操作要求见表1-1。

表1-1　健康史采集的实训内容与操作要求

(续　表)

(续　表)

(续　表)

【注意事项】

1.会谈前评估者应向被评估者做自我介绍,说明交谈的目的。询问的过程中要有耐心,态度要和蔼,如被评估者所谈离题太远,要灵活引入正题。

2.会谈要选择合适的时机。

3.切忌主观猜测、暗示或诱导被评估者。

4.语言要通俗易懂,避免使用医学术语生硬询问。

5.遵守病房规则,听从病区工作人员的指导,未经允许不得擅自进入病区,在没有掌握基本检查方法以前不能评估被评估者。进病区要注意“四轻”——走路轻、说话轻、开关门轻、一切操作轻。对被评估者的态度既要严肃,又要和蔼、热情,特别注意语言对被评估者的影响。谈话要注意效果,不得谈论影响被评估者情绪的一切问题。

6.要尊重被评估者的隐私权。

【情景模拟】

(一)示范病例

被评估者张某,女,75岁,农民,文盲。因反复咳嗽、咳痰10余年,加重伴气促10余天,用平车送入医院。入院诊断:慢性支气管炎、肺气肿。

(二)模拟情景实训

模拟情景:慢性支气管炎、肺气肿被评估者的健康史采集。

(1)护士语言:①张女士,您好,我是您的责任护士,因治疗需要,我将对您的病情做一个全面的了解,可能要占用您一些时间,希望得到您的配合。②您不用紧张,尽量放轻松,您觉得什么姿势舒服呢,我协助您完成。③您的病情我们已基本了解,如果还有需要我们会再来询问您,另外,如果您有什么需要的话,请按床头的呼叫器,我们会及时过来帮您解决,最后谢谢您的配合。

(2)完成程序:①自我介绍。②核对、确认张女士的姓名及协助张女士至舒适体位。③询问张女士的年龄、职业、住址、工作单位等一般资料。④主诉(咳嗽、咳痰10余年),加重伴气促10余天。⑤张女士自述10年前因病毒感染后出现反复咳嗽、咳痰,以后每年都会反复出现,最近症状加重还伴气急10余天,以往每次出现症状都是在当地卫生院输液,具体用药不详,每次发病都会睡不好,食欲差,很烦躁。⑥张女士自述无其他病史,无手术史,无药物过敏史,家里面没有亲戚患过什么重大病。⑦按戈登功能性健康形态对张女士进行系统回顾。⑧正确记录。

(3)要求:①评估时应取得被评估者和其家属的同意。②评估时应注意保护被评估者的隐私,具有爱伤观念。③对待病人要亲切、和蔼、同情和耐心,问诊时态度要严肃认真,和蔼大方,不要大声喧哗和取笑病人。④仪表大方,举止端庄,充分体现当代护生应有的精神面貌和端庄仪表。

【考评标准】

健康史的采集考评标准见表1-2。

表1-2　健康史的采集考评标准

(续　表)

思考题

1.何谓主诉?

被评估者本次就诊的最主要症状或体征及持续时间。

2.简述现病史的内容?

现病史是病史的主要部分,包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止,其发生、发展和变化的过程,包括内容如下。

(1)起病情况与患病时间:发病的时间、地点、环境、发病的缓急等。

(2)病因及诱因:可能的病因及诱发因素。

(3)主要症状的特点:如部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式及伴随症状等。

(4)伴随症状:伴随主要症状出现的其他症状往往可作为诊断与鉴别诊断的依据。

(5)病情的发展及演变:起病后病情呈持续性或间歇性发作,进行性加剧或逐渐好转等,是否有新的症状出现。

(6)诊疗经过:被评估者发病后接受检查与治疗的经过,包括检查时间、方法、结果及治疗时间、所用药物、剂量、疗程,治疗效果,记录病名及药名应加引号(“ ”)。

(7)一般状况:包括病后的精神状态、食欲、睡眠、体重改变及劳动力情况等。

(秦　鸣　鄢印根)