【实训目标】
1.知识目标
(1)掌握淋巴结的触诊方法、顺序。
(2)能说出淋巴结肿大的临床意义。
2.能力目标 能全面、系统、准确地进行皮肤、淋巴结及头颈部评估。
3.素质目标 评估被评估者时,有严格的无菌观念,有较好的沟通技巧,操作中关心被评估者,动作轻柔,认真仔细,表现出高度的责任感。
【实训准备】
1.评估者准备 服装、鞋帽整洁,修剪指甲、洗手、戴口罩。
2.用物准备 压舌板、手电筒、软尺、棉签。
3.环境准备 清洁、宽敞、明亮、适宜的温度和湿度、屏风遮挡。
4.知识准备 教师先讲解、示范或组织学生观看相关教学录像等。
【实训内容与操作要求】
皮肤和淋巴结及头颈部评估的实训内容与操作要求见表3-1。
表3-1 皮肤和淋巴结及头颈部评估的实训内容与操作要求
(续 表)
(续 表)
(续 表)
(续 表)
(续 表)
图3-1 耳前、耳后、枕后、颏下颈部淋巴结分布
图3-2 鼻窦
图3-3 甲状腺侧叶触诊
【注意事项】
1.皮肤评估 在自然光线或白炽灯光下进行,观察要仔细。知晓蜘蛛痣的临床表现及意义。
2.淋巴结评估
(1)触诊浅表淋巴结时要注意由浅入深进行滑行触摸,并注意触诊的顺序。
(2)知晓淋巴结肿大的临床意义。
3.头面部评估
(1)注意瞳孔检查的方法及瞳孔变化的临床意义。
(2)注意巩膜和结膜的检查方法。
(3)要注意各鼻窦的评估方法。蝶窦由于解剖位置较深,不能在体表进行评估。
4.颈部评估
(1)出现颈静脉怒张、颈静脉搏动增强的临床意义。
(2)注意甲状腺的触诊方法。
(3)气管移位的临床意义。
【情景模拟】
(一)示范病例
被评估者王女士,56岁。右侧颈部包块3个月,近来出现声嘶并伴有头痛来院就诊。3个月前,无意中发现右侧颈部有一小包块,触摸时无疼痛,不伴有咽痛。近1个月来包块增大明显,并伴有声嘶、头痛。
(二)模拟情景实训
1.模拟情景1 甲状腺、淋巴结评估。
(1)护士语言:①王女士,您好!我是你的责任护士,现在因病情需要对您进行甲状腺、淋巴结的评估,这样能够更准确地了解您的病情,从而能更好地有针对性地治疗和护理,请您配合。②请取坐位,充分暴露颈部,不用紧张,待会儿听我的口令做低头、仰头、吞咽等配合动作好吗?③(触诊时)请做吞咽动作,请问有无压痛?④王女士,您的检查完成,谢谢您的配合。
(2)完成程序:①选择合适的时间和地点,一般在被评估者入院安顿好后,在病床上进行,带好评估用物。②视诊甲状腺。嘱被评估者取坐位,充分暴露颈部,光线适当,观察甲状腺大小和对称性。③触诊甲状腺。结合吞咽动作反复触摸,比较甲状腺的大小、形状、质地、表面光滑度等。④听诊甲状腺。当触到甲状腺肿大时,用钟形听诊器在肿大的甲状腺上进行听诊。⑤触诊淋巴结。用手指由浅入深,按“耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下区→颏下区→颈部(颈前、颈后三角)→锁骨上窝”的顺序进行滑动触摸。
(3)要求:①评估者站于被评估者右侧。②评估者按正常的视诊、触诊、叩诊、听诊方法进行检查。③被评估者能做吞咽、低头等动作很好的配合。④能正确完成甲状腺、淋巴结评估,没有遗漏,并做好记录。
2.模拟情景2 鼻部评估。
(1)护士语言:①王女士,您好!我是您的责任护士,现在因病情需要对您进行鼻部的评估,这样能够更准确地了解您的病情,从而能更好地有针对性地治疗和护理,请您配合。②请取坐位,不用紧张,不痛苦的。③(按压鼻窦时)请问有无压痛?请问两侧的压痛有区别吗?④王女士,您的检查完成,谢谢您的配合。
(2)完成程序:①选择合适的时间和地点,一般在被评估者入院安顿好后,在病床上进行,带好评估用物。②视诊。鼻部有无畸形、鼻翼扇动,鼻梁有无凹陷。③评估鼻腔是否通畅:评估者用手指将被评估者一侧鼻翼压闭,嘱被评估者吸气、呼气,判断通气状况;同法检查另一侧。④评估鼻窦。检查双侧额窦、筛窦、上颌窦有无压痛、两侧压痛有无区别。
(3)要求:①评估者站于被评估者右侧。②各鼻窦的解剖位置要准确。③被评估者能很好地配合。④能正确完成鼻部评估,没有遗漏,并做好记录。
【考评标准】
皮肤和淋巴结及头颈部评估考评标准见表3-2。
表3-2 皮肤和淋巴结及头颈部评估考评标准
思考题
1.简述评估浅表淋巴结的方法及顺序?
(1)方法:用手指由浅入深进行滑动触摸,检查时要使被评估者检查部位的皮肤及皮下组织松弛。
(2)顺序:耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下区→颏下区→颈部(颈前、颈后三角)→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。
2.简述各鼻窦的评估方法。
(1)上颌窦:评估者双手固定于被评估者两侧耳后,双手拇指分别置于左、右眼眶下缘,向后按压。
(2)额窦:评估者双手固定于被评估者两侧颞部,双手拇指分别置于双眼眶上缘内侧,用力向后、向上按压;或一手扶持被评估者枕部,另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧,用力向后向上按压。
(3)筛窦:评估者双手固定于被评估者耳郭部,双手拇指分别置于鼻根部与眼内角之间,向内后方按压。
(4)蝶窦:由于解剖位置较深,不能在体表进行评估。
3.简述气管移位的临床意义。
当大量胸腔积液、积气、单侧甲状腺肿大或纵隔肿瘤时,可将气管推向健侧;而肺纤维化、肺不张、胸膜粘连肥厚时可将气管拉向患侧。
(周 霞)
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