栓塞类型和对机体的影响

由于栓子的种类不同,可引起不同类型的栓塞,对机体影响也不同。其对机体的影响与栓子的种类、大小、栓塞的部位以及侧支循环建立的情况有关。

(一)血栓栓塞

由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞,称为血栓栓塞(thromboembolism)。是最常见的栓塞,占所有栓塞的99%以上。血栓栓塞对机体的影响,因血栓栓子的来源、大小和栓塞部位不同而异。

1.肺动脉栓塞　引起肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢的深部静脉,尤其是腘静脉、髂静脉、股静脉,少数来自盆腔静脉或右心附壁血栓。根据栓子的大小和数量,其引起栓塞的后果不同:①若栓子较小,多栓塞于肺动脉小分支,多见于肺下叶,除多发性或短期内多次发生栓塞外,一般不引起严重后果;在栓塞前已有严重肺淤血者,可引起肺组织出血性梗死。②若栓子较大,栓塞于肺动脉主干或大分支(图2-6)。较长的栓子可栓塞于左右肺动脉干,称为骑跨性栓塞。患者可突然出现呼吸困难、发绀、休克甚至猝死,称为肺动脉栓塞症或肺卒中。另外,栓子小但数目多,可广泛地栓塞肺动脉多数小分支,也可引起上述症状。

图2-6　肺动脉主干栓塞

肺动脉栓塞引起猝死的机制尚未完全清楚,—般认为与下列因素有关:①肺动脉主干或大分支栓塞时,机械性阻断血流,造成急性右侧心力衰竭;同时肺缺血、缺氧,左心回心血量减少,冠状动脉灌流量不足导致心肌缺血。②栓子刺激肺动脉管壁,引起迷走神经兴奋,通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管平滑肌的痉挛,致急性右侧心力衰竭和窒息。③血栓栓子内血小板释出5-羟色胺及血栓素A2,亦可引起支气管平滑肌、支气管动脉、肺动脉、冠状动脉痉挛,引起急性右侧心力衰竭。

2.体循环动脉栓塞　80%的栓子来自左心,常见于亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房的附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓,其次为动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓。栓塞的主要部位为脑、心、肠、肾、脾和下肢。栓塞后果取决于栓塞部位和局部侧支循环建立的情况以及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效侧支循环时,可引起局部组织梗死。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支,将产生严重后果,甚至危及生命。

(二)脂肪栓塞

循环血流中出现脂肪滴并阻塞小血管,称为脂肪栓塞。见于长骨粉碎性骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤、脂肪肝的挤压伤等,骨髓或脂肪细胞破裂释出脂滴,并通过破裂的静脉血管进入血流,直径>20μm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管栓塞;少量脂滴入血可被巨噬细胞吞噬吸收,即使引起肺栓塞后果并不严重,但大量脂滴(9～20g)短期内进入肺循环,可使75%肺循环面积受阻,引起急性右侧心力衰竭而猝死。脂肪栓子中游离脂肪酸可损伤血管内皮细胞,引起肺水肿,患者常出现呼吸困难和呼吸、心跳加快。直径<20μm的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环分支,引起全身多器官栓塞,最常阻塞的是脑动脉,引起脑水肿和血管周围点状出血,甚至脑梗死。患者出现烦躁不安、幻觉、昏迷等表现。

(三)气体栓塞

大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离,形成气泡并阻塞心血管腔,称为气体栓塞。前者为空气栓塞,后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞,称为减压病。

1.空气栓塞　多发生于意外事件造成近心静脉损伤破裂,如头颈部、胸壁和肺手术或创伤时损伤静脉,吸气时静脉腔内负压加大空气由损伤口被吸引入血;偶见使用正压静脉输液不当。分娩或流产时,由于子宫强烈收缩,空气被挤入子宫壁破裂的静脉窦内也可发生空气栓塞。

少量气体入血,可溶解于血液内,不会发生气体栓塞。若大量气体(100ml以上)迅速进入静脉,随血流到右心后,因心脏搏动,将空气与血液搅拌形成泡沫状血,充满心腔,随心脏的舒缩而膨胀或压缩,影响静脉血回流和向动脉的输出,造成严重循环障碍。患者出现呼吸困难、发绀,致猝死。部分气泡通过右心直接进入肺动脉,阻塞肺小动脉分支,引起肺小动脉气体栓塞。小气泡亦可随血流到左心,致使体循环一些器官栓塞。

2.减压病　主要见于潜水员从深海迅速浮出水面或飞行员从地面快速升空而机舱又未密封时,人体从高气压环境迅速进入常压或低气压环境,原来溶解于血液、组织液和脂肪组织的气体迅速游离形成气泡。其中氧和二氧化碳很快再溶解于体液内被吸收,而氮气在体液内溶解迟缓,在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡,引起气体栓塞,因此,又称氮气栓塞。氮气析出因气体所在部位、范围、多少不同,其临床表现也不同。局部氮气栓塞,如位于肌肉、肌腱、韧带内引起关节和肌肉疼痛,位于股骨头、胫骨和髂骨的常发生无菌性坏死,全身性氮气栓塞可因末梢血管阻塞引起痉挛性疼痛,尤以四肢、肠道表现为甚;若短期内大量气泡形成,阻塞多数血管,特别是阻塞冠状动脉时,可引起严重血液循环障碍甚至猝死。

(四)羊水栓塞

羊水进入母体血液循环造成的栓塞,称为羊水栓塞。是分娩过程中一种罕见但十分严重的并发症(1/50000人),病死率高达80%。在分娩过程中,羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离,又逢胎儿阻塞产道时,子宫强烈收缩致宫内压增高,将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内,随血流进入母体血液循环,在肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺毛细血管经肺静脉达左心,引起体循环器官的小血管栓塞。羊水栓塞在显微镜下,可见肺动脉小分支和毛细血管内有羊水的成分,如角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液。亦可在母体静脉血液涂片中找到羊水的成分。

本病发病急,后果严重,患者常在分娩过程中或分娩后突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷至死亡。发病机制与羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏样反应或造成肺血管反射性痉挛,羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC有关。

(五)其他栓塞

肿瘤细胞、胎盘滋养叶细胞侵蚀血管进入血流引起的细胞栓塞,可造成肿瘤转移。细菌、寄生虫及其虫卵进入血液循环可引起栓塞。