滋养层细胞肿瘤主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。
(一)葡萄胎
葡萄胎亦称水泡状胎块(hydatidiform mole),其病因及本质尚未完全阐明。目前多数学者认为葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤,但仍有少数学者认为葡萄胎是一种病理性妊娠,可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡后绒毛产生继发性退变的结果。受精卵染色体异常与葡萄胎的发生有关。
1.病理变化 肉眼观,由于大部或全部胎盘绒毛间质水肿而显著肿胀,形成薄壁透明囊性水泡状物,大小不一,直径0.5～2cm,水泡之间有细蒂相连,形如葡萄串(图9-3)。多数病例(约70%)全部绒毛都发生水肿,没有胎儿或其附属物,称为完全性葡萄胎;少数病例(约30%)部分绒毛形成水泡状,仍有部分正常绒毛,且常伴有或不伴有胎儿或其附属物,称为部分性葡萄胎。
子宫体积增大,子宫腔中充满灰白半透明水泡状物。镜下见,葡萄胎有三个特点:绒毛因间质水肿而增大;间质血管消失或稀少;滋养层细胞有不同程度的增生。其中以滋养层细胞增生最重要,增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞,大多情况下两者混合并存,并具有一定的异型性。完全性葡萄胎往往增生明显。部分性葡萄胎常为局限性、轻度增生。
2.临床病理联系 由于胎盘绒毛肿胀,子宫体积明显增大,超出正常妊娠月份的子宫大小。胚胎常早期死亡,故子宫虽可大如5个月妊娠,但听不到胎心音。由于滋养层细胞显著增生,胎盘激素分泌显著增多,其中以绒毛膜促性腺激素(HCG)增多意义最大,能反映肿瘤的生长状态。葡萄胎一经确诊后应立即予以清除,大多数患者经彻底清宫后即可痊愈。约15%可转变为侵蚀性葡萄胎,3%恶变为绒毛膜癌。
(二)侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎也称恶性葡萄胎,多数继发于葡萄胎之后。侵蚀性葡萄胎与葡萄胎不同之处是前者水泡状绒毛侵入子宫肌层,且往往侵入肌层深部,引起组织破坏,甚至穿破肌壁引起大出血,并可转移至邻近或远处器官。此外,滋养层细胞增生及异型程度亦往往较葡萄胎显著。
临床表现主要为在水泡状胎块排出后,血或尿妊娠试验持续不正常;阴道持续或间断不规则流血;X线胸片往往提示肺内有转移灶;有时阴道可出现紫蓝色结节,破溃时可发生大出血。近年来由于化学疗法的进展,治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。
(三)绒毛膜癌
绒毛膜癌(choriocarcinoma)简称绒癌,是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50%继发于葡萄胎,25%继发于自然流产,20%以上发生于正常妊娠,5%以下发生于早产或异位妊娠等。主要临床表现是在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血,血及尿中HCG水平显著升高。
病理变化:肉眼观,子宫不规则增大、柔软,表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面可见肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔,或为多数结节浸润子宫肌层,常达浆膜,使子宫体积显著增大,或呈弥漫息肉状布满子宫腔,或在内膜和肌层内有小出血灶。肿瘤呈暗红色、质脆、软,出血、坏死明显。镜下观,癌细胞由两种高度异型的滋养层细胞组成,即细胞滋养细胞和合体滋养细胞。癌细胞成片增生,排列紊乱,核分裂象常见。绒癌组织无间质,常伴广泛出血坏死,不形成绒毛结构(图9-4)。如发现有绒毛,即使是退化的绒毛,也应诊断为侵蚀性葡萄胎。绒癌易侵蚀血管,故主要为血道转移。转移至肺最多见,其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。自应用化疗后,绒癌的病死率已显著下降。
图9-3 葡萄胎
图9-4 绒毛膜癌
(癌组织没有间质,癌巢由两种细胞组成)
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