病理变化和临床病理联系

伤寒是以全身单核巨噬细胞系统中巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎症。病变主要分布在回肠下段的集合淋巴小结和孤立淋巴小结、肠系膜淋巴结、肝、脾和骨髓等处。增生的巨噬细胞体积增大,胞质丰富、淡染,核圆形或肾形、常偏向细胞一侧。由于细胞吞噬功能增强,胞质内常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和坏死的细胞碎片,这种巨噬细胞称为“伤寒细胞”。伤寒细胞常聚集成团,形成小结,称为伤寒小结或伤寒肉芽肿,在临床上具有重要的诊断价值(图11-4)。伤寒杆菌引起的炎症病灶内一般无中性粒细胞浸润。

图11-4　伤寒小结

伤寒细胞聚集而成。左上角示高倍镜视野下的伤寒细胞

(一)肠道病变

以回肠下段集合淋巴小结和孤立淋巴小结的病变最为常见和显著。按其病变的发展过程可分为四期,每期约持续1周。

1.髓样肿胀期　起病第1周,肠壁充血、水肿,淋巴组织明显增生、肿胀,突出于黏膜表面,呈圆形或椭圆形,质软,表面凹凸不平,形似脑回,称“髓样肿胀”(图11-5)。镜下见,肠壁淋巴组织内伤寒细胞增生,有伤寒肉芽肿形成。此期如进行适当的治疗,病变可以逐渐被吸收、消散而愈合。反之可发展为坏死期。

2.坏死期　起病第2周,肠壁内致敏后的淋巴组织对细菌及毒素产生强烈的超敏反应,进而引起淋巴组织中心发生小灶性坏死。肉眼观,坏死组织失去正常光泽,色灰白或被胆汁染成黄绿色(图11-5)。镜下观,坏死组织红染、无结构,而周边及底部仍可见典型的伤寒肉芽肿。

此期由于细菌的内毒素入血,故中毒症状明显。由于伤寒杆菌形成的细菌栓子栓塞了皮肤毛细血管,或其毒素作用于皮肤毛细血管,使之扩张、充血而出现直径2～4mm的淡红色小丘疹(玫瑰疹),一般在数日内消失。此期血中抗体滴度升高,肥达反应呈现阳性。

3.溃疡期　起病第3周,坏死灶互相融合并溶解、脱落,形成溃疡(图11-5)。溃疡的形状与淋巴小结的分布及特点一致,呈圆形或椭圆形,溃疡的长径与肠管纵轴平行。溃疡深浅不一,严重者可穿透肌层和浆膜层,引起肠穿孔,如侵破血管可引起肠出血。

4.愈合期　起病第4周,溃疡处肉芽组织增生并填平溃疡,溃疡边缘的肠黏膜上皮再生覆盖而愈合。由于病灶的长径与肠管纵轴平行,故不会因为瘢痕收缩而引起肠腔狭窄。此期,患者体温下降,其他症状及体征逐渐消失。

(二)其他器官病变

肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓等由于大量单核巨噬细胞增生而导致组织器官肿大。镜下见,病变组织灶状坏死和伤寒肉芽肿形成。

心肌纤维高度水肿,严重者甚至可发生心肌坏死及中毒性心肌炎,致心肌收缩力减弱。内毒素的作用可使心脏迷走神经兴奋性增高,临床上出现相对缓脉。细菌毒素可引起脑的小血管内膜炎,脑神经细胞变性、坏死以及胶质细胞增生。另外可引起肾小管上皮细胞水肿、皮肤玫瑰疹、膈肌、腹直肌及股内收肌凝固性坏死(亦称蜡样变性),临床上可出现肌痛和皮肤过敏。多数患者胆囊的病变并不明显,但由于胆汁是伤寒杆菌良好的培养基,伤寒杆菌可在其中大量繁殖,即使患者临床痊愈后,细菌仍可在胆汁中生存,并通过胆汁不断向肠道排菌,在一定时期仍是带菌者,成为伤寒的主要传染源。

图11-5　伤寒典型的肠道病变

注:回肠下端的集合淋巴小结和孤立淋巴小结呈髓样肿胀、坏死,形成圆形或椭圆形、长径与肠管纵轴平行溃疡

伤寒患者可有肠出血、肠穿孔和支气管肺炎等并发症。如无并发症,一般经过1个月可以痊愈。少数患者出现败血症、肠穿孔和肠出血等并发症,是本病的重要死亡原因。