家庭访视的程序

家庭访视程序包括访视前准备、家庭访视中工作和家庭访视后工作。

(一)访视前准备

访视前的准备工作是关系到访视成功与否的重要环节。准备工作主要包括访视对象的选择、确定访视的目的和目标、准备访视用品、联络被访家庭、安排访视路线。

1.选择访视对象　当访视的家庭数量较多时,应在有限的时间、人力、物力的情况下,有计划、有重点、有目的地安排家庭访视的优先顺序。原则是:①健康问题影响的人数多少。一般影响人数多的健康问题应考虑优先,如传染病,若不加控制,将会影响更多人的健康。②对健康的危害程度。对健康危害程度高的疾病,应优先访视,如患先天性心脏病的小儿和生长迟缓的小儿,前者应列为优先访视或安排家庭护理的对象。③是否留下后遗症。疾病的后遗症会造成患者家庭和社会的负担,如心肌梗死、卒中等患者出院后仍需维持护理的,应优先访视。④卫生资源对疾病控制的情况。如糖尿病、高血压患者的疾病控制情况很大程度上会影响其今后生活质量及造成经济损失,如未能及时监测到疾病的早期症状而使病情发展,将会加重患者的痛苦,导致卫生资源的浪费,应列为优先访视对象。

2.确定访视目标　在每次访视前社区护士要根据收集到的服务对象的家庭资料进行合理的分析,制定出访视目标。目标应具体、明确、切实可行、可测量。

3.准备访视用品　社区护士要对访视箱进行保管并在访视前对物品进行准备和核对。箱内基本用物应包括:体检工具(如体温计、量尺、电筒、听诊器、血压计等)、常用的消毒隔离物品及外科器械(如消毒手套、口罩、帽子、工作衣、钳子、剪刀、乙醇、碘伏等)、常用的药物及一次性注射器和输液器、各种尺寸的敷料、无菌纱布、棉球、棉签、护理记录单、健康教育材料、社区地图、电话本等。此外,依据访视对象及目的不同可增加一些物品,如对新生儿的访视时,社区护士要准备体重秤、有关母乳喂养和预防接种的材料等。在家访中也可利用家中的物品,如为访视对象量体温,可使用家里的体温计;做婴儿的行为神经测定时,可用家中的玩具等。

4.访视路线的安排　社区护士应根据具体情况安排一天内的家庭访视路线,确认地址,准备简单的地图。为节省交通时间,安排访视的先后一般以顺路线做安排,可由远而近,或由近而远。将问题较严重的访视对象尽量安排在先。要估计全程访视需要的时间,并且为避免访视未遇,应该事先预约好或多安排几家,以免徒劳往返,浪费人力与时间。此外,访视出发前应填好路线单一式两份,一份留在办公室,告知行踪以备紧急联络之需,另一份带出访视,以能清楚掌握访视路线。

(二)访视中的工作

在家庭访视时,社区护士应了解、尊重访视服务对象的感觉及想法,以真诚的态度与访视对象建立互相信任的关系,并运用丰富的学识、娴熟的技能给予护理。实际访视的时间长短与不同的访视目的和种类有关,如果访视时间少于20min,最好将此次访视与其他访视合并(应家庭需求的访视、要提供重要物品或信息的访视例外),如果访视时间超过1h,则最好将此次访视分成两次进行,以免时间过长影响访视对象的个人安排。访视时要注意提供有针对性的服务措施,以利下次访视的进行。初次访视,因为护士进入的是一个陌生的环境,其主要目的是建立关系,获取家庭主要健康问题。而连续性访视的任务是社区护士对上次访视计划进行评价和修订后,按新计划对服务对象进行护理和指导,同时不断地收集资料,以便为以后的访视提供充分的依据。访视过程中的主要活动一般包括以下几方面。

1.确定关系　与访视服务对象及家庭建立友好的关系,初次访视时,社区护士应介绍所属单位的名称和护士本人的姓名,以适当的方式留下社区服务机构的地址及电话,向服务对象确认住址和姓名,通过交谈,使服务对象放松,在愉悦的气氛中进行工作。连续性家访每次上门时,家访人员都应尊重访视服务对象,解释访问目的、所需时间等,在对方接受的情况下提供服务和收集资料。

2.收集资料　社区护士对访视对象客观地收集资料,可以使社区护士和家庭一起认识到家庭的需求,为下一步更好地实施访视措施提供可靠的依据。

(1)个体资料收集。充分收集个体服务对象现存或潜在的健康问题资料,是家庭评估的首要部分。个体资料可以随着个体年龄和健康状态不同而有所差异,内容主要包括①个体一般情况:性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度等;②病史:现病史、既往史、预防接种史、用药情况、主要临床症状和体征、实验室检查结果、并发症,有无感、知觉障碍等;③日常生活情况:生活史、生活习惯(如饮食、睡眠、运动、嗜好、每日时间安排等)、日常生活能力(如更衣、饮食、清洁、排泄、活动、各种用具的使用能力等)、性格、兴趣及爱好、个人信仰、疾病对工作的影响程度;④心理状况:心理活动状况和人际关系认知及判断能力;⑤其他。

(2)家庭资料收集。家庭资料收集的内容既包括家庭成员的姓名、性别、年龄、职业、教育、健康资料等基本情况,又包括家庭关系、家庭结构及环境等较复杂的内容,因而我们通常需要借助一些评估工具。如家系图、APGAR家庭功能评估表、Friendman家庭评估表(见本章后附录)等。在工作中,它们各有优点,我们可以有选择的使用。

家系图:提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家庭生活事件、社会问题和信息的图示。家系图象征符号(图3-1)。家系图一般由三代人组成,从上到下辈分降低,从左至右年龄降低。夫妻双方的家庭都可包含在内(图3-2)。每个成员的符号旁边,可按需要加注年龄及结婚、离婚、死亡、退休、遗传病或患慢性病情况。还可根据需要标明职业、文化程度、家庭决策者等,家系图一般可在5～15min完成。家系图综合性强,直观、简单明了,因此可作为家庭健康档案的基本资料。

图3-1　家系图象征符号

图3-2　家系图

APGAR量表:该量表(表3-2,表3-3)是Smilkstein 1978年设计的简测家庭功能的问卷,该问卷涉及的问题少,容易回答,评分简单,适合对家庭功能进行快速评估,但评价结果相对比较粗糙,此表适用于初次访问的家庭评估。问卷包括两部分:第一部分测量个体对家庭功能的整体满意度,由5个问题组成:①适应度(adaptation),反映家庭遭遇危机时,利用家庭资源解决问题的能力;②合作度(partnership),反映家庭成员分担责任和共同决策的程度;③成熟度(growing),反映家庭成员通过相互支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度;④情感度(affection),说明家庭成员互相爱护的程度;⑤亲密度(resolve),反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空闲的程度。

问卷第1部分每个问题有3个答案可供选择,答“经常”得2分,“有时”得1分,“几乎很少”得0分。将5个问题的得分相加,总分为7～10分表示家庭功能良好,4～6分表示家庭功能中度障碍,0～3分表示家庭功能严重障碍。

APGAR问卷第2部分是了解个人与家庭成员之间的个别关系,如与父亲的关系、母亲的关系、兄弟的关系,关系的评判采用多级排序法,分为好、一般、不好三种程度。

表3-2　家庭APGAR问卷(第1部分)

表3-3　家庭APGAR问卷(第2部分)

3.实施访视措施　社区护士对所收集的资料进行综合分析和判断,发现并确定所评估家庭的主要健康问题后,采取及时有效的措施,以促进健康,预防疾病。访视过程中的工作主要有:

(1)提供护理技术服务。如基础的生命体征测量、各种注射法、饮食护理、压疮护理、换药、留置导尿管的护理、造瘘护理等内容。

(2)健康教育与指导。为一般家庭提供有关个人卫生、营养保健、疾病防治、环境保护、计划生育等方面的健康知识;指导不能自理的个体充分利用辅助设施、器具以增进自理程度;帮助家庭认识现存的和潜在健康问题,并教会应对技巧。

(3)康复训练。为患者创造一个舒适的康复环境,在康复专业人员的指导下,提供各种康复性护理,防止残障的进一步加重。康复训练应由被动到主动,从简单到复杂,逐渐增加活动的时间和次数。

(4)精神支持。社区访视对象中慢性病患者较多,他们的病程长,恢复慢,社区护士应关注他们的心理变化,尊重他们的心理需求,并鼓励其家庭成员提供情感支持,分担患者的忧愁,给予安慰和鼓励。

(5)协调资源。为有需要的家庭和个人协调各类资源,如为有需要的孤寡老人联络家政服务等。

4.预约下次访视时间　访视工作完毕时,根据访视对象健康问题的轻重缓急,与服务对象交换意见,预约下次访视时间。

(三)访视后的工作

1.消毒及物品的补充　访视回来后,要对所使用的物品进行必要的处理,消毒、整理和补充访视箱内的物品。

2.详细记录和总结　整理和补充家访记录,包括护理对象的反映、检查结果、现存的健康问题、协商内容和注意事项等,分析和评价护理效果和护理目标达成的情况。记录应正确、简洁,一般应在访视回来后立即书写,并使用统一、规范的表格。通过清楚的记录,不但可以了解访视的内容、所给予的护理措施,还可作为日后的工作评价及改进工作的依据,同时也可为其他工作人员了解访视对象的健康问题,在同行间进行交流与协作,以及科研和教学提供素材。

3.与其他社区工作人员交流访视对象的情况商讨解决办法　可进行个案讨论、汇报等。如果现有资源不能满足访视对象的需求,而且该问题在社区护士职权范围内又不能得到解决时,应与其他服务机构联系,对访视对象做出转诊或其他安排。