病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组常见传染病,根据其病原学目前已确定的有6种类型,最近发现一种新的肝炎病毒-TTV,对其致病性尚有争议。我国是肝炎大国,以甲、乙两型肝炎所占比例最大,危害最重;1992年调查结果:HBs Ag阳性率为9.75%;抗-HAV IgG阳性率为80.9%;抗-HCV IgG阳性率为3.2%;抗-HEV阳性率为17.2%。近10年来,通过大规模的接种甲、乙肝炎疫苗,我国病毒性肝炎的发病率呈现明显的下降趋势,但甲、乙型肝炎所占比例仍未改变;而且乙、丙、丁型肝炎易转变为慢性,并可进一步发展为肝硬化和肝癌,给社会带来巨大的经济负担。因此,病毒性肝炎防治是我国一个重要的公共卫生问题。
(一)流行病学
1.传染源 甲型肝炎和戊型肝炎的主要传染源是急性期患者和亚临床感染者。乙型、丙型、丁型肝炎的传染源是急、慢性肝炎患者以及病毒携带者。
2.传播途径
(1)经粪-口途径传播:指带毒的粪便污染了水源、水产品、蔬菜、食品和用具等,再经口感染,是甲、戊型肝炎的主要传播途径。1983年、1998年上海两起甲型肝炎暴发流行是典型实例。
(2)母婴传播:包括宫内感染、围生期传播和分娩后传播,乙、丁型肝炎可经此途径传播。
(3)医源性传播:主要是指输入不合格的血液及其制品、使用被肝炎病毒污染的医疗器械和医护与患者之间的传播。乙、丙、丁型肝炎可经此途径传播。
(4)体液传播:现已证实血液、唾液、精液、阴道分泌物、汗液和乳汁等体液含有肝炎病毒,因此密切的生活接触、性接触可感染肝炎病毒。乙、丙、丁型肝炎可经此途径传播。
3.人群易感性 人类对各型肝炎普遍易感,各种年龄均可发病。
(二)临床表现
各型肝炎都有一定的潜伏期,其潜伏期长短不一:甲型肝炎为2～6周(平均1个月);乙型肝炎为6周至6个月(一般约3个月);丙型肝炎为2周至6个月(平均40d);丁型肝炎为4～20周,戊型肝炎为2～9周。各型肝炎的肝脏病理改变基本相似,临床表现可分为以下四型:急性肝炎(急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎)、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎。
(三)辅助检查
1.肝功能检查 肝功能异常程度取决于病毒性肝炎的病情。轻者ALT略有升高,中度者ALT和AST反复或持续中度升高,重度患者除ALT和AST反复明显升高外,还有碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素不同程度升高,血清清蛋白降低、球蛋白升高、凝血酶原时间延长、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少等。
2.病原学检查 肝炎病毒血清学及病毒基因检测对慢性病毒性肝炎的诊断以及估价病情和指导治疗有着重要的意义。甲型肝炎抗-HAV IgM呈阳性;HBV感染者血清HBs Ag或HBeAg或HBVDNA阳性;丙型肝炎可检测出血清中抗-HCV和HCVRNA。HEV感染者血清中抗-HEV呈阳性。
此外,还有肝炎病毒的基因型检测与肝穿刺活体组织学检测方法。
(四)治疗原则
由于是病毒感染,目前病毒性肝炎尚缺乏可靠的特效治疗方法。主要以充分的休息、营养为主,辅以适当药物,避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物为治疗原则,多数病人可在3～6个月自愈。
(五)社区护理
1.保健指导
(1)休息:急性肝炎患者必须卧床休息,要做到心身休息,这是顺利度过危险期的关键,症状减轻后也应适当控制活动,肝功能基本正常后,活动可适当增加,如散步、做广播操等,以不感觉疲劳为原则。已婚患者要控制性生活,育龄妇女不要怀孕,以利于肝功能恢复。
(2)饮食:膳食上给予适量糖类和蛋白质、足够的维生素和适量脂肪,饮食选择清淡新鲜,富有营养又易于消化的流质或半流质。饭菜要适合患者口味,以增进患者食欲。可少食多餐,每顿八分饱,不要过量,以免增加胃肠及肝脏负担。
(3)其他:因酒精可加重肝细胞坏死,肝炎患者绝对禁忌饮酒。呕吐严重或进食少者,则可静脉补充葡萄糖,以保证生理需要的热量供应。肝炎患者要遵照医嘱按时服药。室内外环境宜幽静,光线柔和,室内保持空气新鲜,温湿度适宜,营造适于身体康复的良好环境。
2.心理护理 情绪的好坏直接关系到病情的好转,要尊重患者,引导患者主动了解病毒性肝炎的传播方式、防治等知识,指导患者正确的态度对待疾病,情绪愉悦,乐观豁达,逐渐树立战胜疾病的信心。
3.指导患者家庭隔离消毒 肝炎病毒对含氯消毒液敏感,可用于患者的餐具、排泄物的消毒;家庭成员间牙刷、剃须刀和餐具等不要混用。
4.督促病人按时到医院复诊 注意病情变化,每两周或1个月复查肝功能;嘱咐要在医生的指导下用药,以免损害肝功能。
(六)社区预防
1.控制传染源
(1)各种类型的急性肝炎患者一旦确诊,都要进行隔离治疗至病毒消失,隔离期长短不一,病人可遵循医嘱。慢性患者和病毒携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小,复制活跃者尽可能给予抗病毒治疗,并根据其传染性大小来安排工作。
(2)凡现症感染者不得从事饮食相关行业和托幼工作。
2.切断传播途径
(1)甲型和戊型肝炎 重点采取环境卫生措施,如水源保护、饮水消毒、食品卫生、个人卫生、粪便管理等。
(2)乙、丙、丁型肝炎 重点在于防止通过血液和体液的传播。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测HBs Ag和抗-HCV。阳性者不得献血,阳性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和针灸针,重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2h消毒。漱洗用具要专用。接触患者后用肥皂和流动水洗手。
3.保护易感人群
(1)主动免疫:①甲型肝炎。在甲型肝炎流行期间,易感人群(婴、幼儿、儿童和血清抗-HAV IgG阴性者)均可接种甲型肝炎减毒活疫苗。②乙型肝炎。按相应的免疫程序接种乙肝疫苗,特别是HBs Ag阳性母亲生下的婴儿应在分娩后立即接种乙型肝炎疫苗,注射3次后保护率约为80%。
(2)被动免疫:①甲型肝炎。甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。②乙型肝炎。新生儿接种乙型肝炎疫苗的同时,如联合使用高滴度抗-HBV IgG(HBIG)注射,可提高保护率至95%。HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。
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