偏瘫患者的社区康复护理

(一)概述

偏瘫是对人体一侧肢体障碍疾病的简称。患者因脑组织发生异常病变,从而使身体一侧的关节、肌肉和神经功能出现了严重障碍或丧失,造成患者一侧的肌肉运动功能严重障碍或丧失。这是临床上的异常表现形式,被统称为偏瘫。临床上造成偏瘫的疾病有脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤等。

1.脑血管疾病　脑血管疾病是造成人类死亡三大疾病之一,据有关资料统计,在发达国家,由于检察仪器、手段先进,发达。对患有脑血管患者能够及时检察、诊断与治疗,病死率和致残率相对减少,而在发展中国家和贫困国家,病死率和致残率相对增加。在这些国家中,脑血管病死率占人口死亡率第1位。

(1)脑缺血性疾病:脑血管疾病中脑缺血性疾病最为常见,引起脑缺血疾病有脑外伤,脑动、静脉硬化,脑血管痉挛,脑梗死等。

(2)脑出血性疾病:脑出血性疾病包括脑实质内出血,蛛网膜下腔出血。其中高血压性脑出血是造成脑出血的主要原因,是高血压病最严重的并发症。引起高血压病的因素较多,常见有遗传性高血压病、神经性高血压病、压迫性高血压病、先天性高血压、动脉硬化性高血压病等。

2.脑外伤和颅内脑肿瘤手术后造成的偏瘫

(1)脑外伤:目前国内外对脑外伤的处理和治疗都用手术手段清除病灶,术后采用脱水疗法,减轻颅内水肿及组织渗出液,使脑功能尽早康复。

(2)颅内肿瘤术后后遗症:脑肿瘤分为良性和恶性的,无论哪种情况手术概率非常高的,手术就会使神经组织受到损伤,对术后患者康复不利的,可能造成偏瘫。

3.其他因素　由于现代电子信息社会,人们上网玩游戏、聊天、打牌等彻夜不眠,起居不规律;情绪持续紧张,工作压力大;这些因素都会造成脑血管循环障碍,导致脑血管破裂。

(二)主要功能障碍

1.肢体异常运动姿势　偏瘫患者引起最直接障碍是运动障碍,如肢体瘫痪、不随意运动、肌张力异常、平衡功能障碍等导致的异常运动姿势。主要为一侧上下肢的运动障碍。在临床上有4种表现形式。

(1)意识障碍性偏瘫:表现为突然发生意识障碍,并伴有偏瘫,常有头及眼各一侧偏斜。

(2)弛缓性偏瘫:表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下,随意肌麻痹明显面不随意肌则可不出现麻痹,如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。

(3)痉挛性偏瘫:一般的是由弛缓性偏瘫移行而来,其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显,肌张力显著增高,故上肢表现为屈曲,下肢伸直,手指呈屈曲状态,被动伸直手有僵硬抵抗感。

(4)轻偏瘫:在偏瘫极轻微的情况下,如进行性偏瘫的早期,或一过性发作性偏瘫的发作间隙期,瘫痪轻微,如不仔细检查易于遗漏。

2.痉挛　痉挛是上运动神经元损伤的特征性表现。在不同患者之间痉挛的表现差异很大,严重痉挛时由于患者丧失随意性运动控制,可出现行走、转移困难,异常坐姿与平衡障碍,并且吃饭、穿衣等日常生活活动受限制,个人卫生不能自理。因偏瘫病人的患侧肢体有不同程度的痉挛,所以多数患者躯体姿势和运动都是僵硬的。临床表现为上肢是典型的屈肌模式,如肩下降、内收、肘屈曲、腕与手指屈曲。下肢是典型的伸肌模式,如伸髋、伸膝、走路呈画圈步态。

3.肩关节半脱位　肩关节半脱位在偏瘫患者很常见。原因有:①以冈上肌为主的肩关节周围肌肉功能低下。②肩关节囊、韧带松弛及长期牵拉导致的延长。③肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响所致的肩胛骨下旋。患者表现为在放松坐位时可在患侧肱骨头和肩峰间触及明显的凹陷,患肢无力。X线下可见肱骨头和肩关节盂之间的间隙增宽。

4.肩手综合征　肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良。其发生机制不清楚。可突然发生,也可缓慢、隐匿。患者表现为肩痛、手足水肿和疼痛、皮温升高。重症晚期可出现手部肌肉萎缩,甚至挛缩畸形。

5.肩痛　肩痛在偏瘫患者较多见,原因可能是在肩关节正常运动机制受损的基础上,不恰当的活动患肩,造成局部损伤和炎症反应。起初表现为肩关节活动度终末时局限性疼痛,随着症状的日益加重,可涉及整肩、上臂和前臂。多为运动时痛。

6.吞咽功能障碍　吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一,可造成水和其他营养成分摄入不足,易出现眼下性肺炎,甚至窒息。正常吞咽过程分三期。口腔期(由口腔至咽入口处)为随意运动;咽期(由口咽到食管入口处)为反射运动;食管期(由食管入口到胃)为蠕动运动。脑卒中患者为口腔期和咽期障碍。因口唇、颊肌、咀嚼肌、舌等麻痹,食物从口唇流出。咽反射差,软腭上抬及喉头上抬不良等导致食物逆流入鼻腔或误入气管。

7.挛缩　挛缩是痉挛最严重的后果之一。各种原因导致的关节周围的软组织、韧带、和关节囊的病理变化,使关节活动范围受限称为挛缩。目前认为,肢体固定静止不动发生的关节囊变厚、弹性下降所致的关节挛缩,主要原因可能是关节囊的胶原纤维的结构和组合方式发生变化,造成结缔组织性质改变导致的。另外的一个特点是肌性挛缩,主要病理变化是肌肉的延展性的丧失。

8.骨质疏松症　骨质疏松症是以骨量减少,骨组织显微结构改变,骨的力学性能下降和骨折危险频度增加为特征的疾病。瘫痪所导致的运动功能长期减弱和丧失而引起继发性骨质疏松。偏瘫患肢比健肢严重。临床表现为疼痛、身长缩短、畸形、骨折等。

(三)偏瘫常见康复评定方法

偏瘫病人的康复评定是康复治疗的基础,通过客观、准确地评定功能障碍的性质、范围、部位、程度,找出康复护理诊断(问题点),设计康复目标,制定切实可行的康复治疗措施。康复评定分三期:①初期评定,在康复治疗前评定,目的是全面了解患者功能状况和残障程度、致残原因、康复潜力,从而确定康复目标和制定康复治疗计划;②中期评定,在康复治疗中评定,目的是经过康复治疗后,评定患者总的功能情况,有无康复效果,分析其原因,从而调整康复治疗计划;③后期评定,在康复治疗结束时进行,目的是通过康复治疗后,评定患者总的功能情况,评价康复治疗效果。

1.肌力评定　肌力测定的主要目的是判断有无肌力下降以及肌力下降的程度和范围,找出肌力下降的原因,为制定治疗、训练计划提供依据,主要有手法肌力检查和器械肌力检查。常用的有徒手肌力检查(manual muscle testing,MMT),是一种不借助任何器材,仅靠检查者徒手对受检者进行肌力测定的方法(表10-1),这种方法简便,易行。至今被广泛应用。

表10-1　徒手肌力检查(MMT)

2.关节活动度的评定　关节活动度又称关节活动范围(rang of motion,ROM),是指关节运动时所通过的运动弧。关节活动度的测量是一项严格的评价技术,测量者需熟练掌握测定技术。常用工具有量角器、尺子、电子测角器等。常见有上肢主要关节活动度测量、手部关节活动度测量、下肢主要关节活动度测量、脊柱关节活动度测量等标准,具体方法见康复专业书籍。

3.日常生活活动能力评定　日常生活活动(activity of daily living,ADL)是指人们为维护独立生活而每天所必须反复进行的、最基本的活动,即完成衣、食、住、行等所需最基本的身体动作。日常生活活动能力评定是康复的重要组成部分,通过ADL能力的评定,全面了解伤残者在生活和工作方面的活动程度,反应患者的综合能力。常用是Barthel指数分级法(表10-2)。

表10-2　日常生活活动ADL(Barthel指数法)

日常生活活动(activity of daily living,ADL)Barthel指总分数100分,ADL损害严重程度:0～20分=极严重功能缺陷;35～45分=严重功能缺陷;50～70分=中度功能缺陷;75～95分=轻度功能缺陷;100为ADL完全自理。

4.偏瘫恢复功能评定　Brunnstrom对大量的偏瘫患者进行了观察,注意到偏瘫的恢复几乎是一个定型的连续过程,由此提出了著名的恢复六阶段理论,即迟缓状态(阶段Ⅰ);出现肌张力、联合运动(阶段Ⅱ);进入肌痉挛、共同运动、原始姿势反射状态(阶段Ⅲ);分离运动(阶段Ⅳ、Ⅴ);协调运动、运动速度大致正常(阶段Ⅵ)6个阶段。以此理论为基础,设计了Brunnstrom6级评价法(表10-3)。

表10-3　Brunnstrom偏瘫功能分级

(四)偏瘫患者的社区康复护理

1.康复护理评估

(1)运动功能的评定:护理人员评估偏瘫患者肢体运动程度(Brunnstrom偏瘫分级)、肌力的评定(MMT)和关节活动度,判断患者潜在的康复潜力,制定可行的康复护理计划。

(2)上肢合并症的评定:①肩关节半脱位的评定,患者坐位,如果肩关节半脱位,则肩峰下可触及凹陷。借助肩关节X线片详细诊断。②肩手综合征。

(3)其他障碍的评估:ADL的评定、痉挛评定及身心情况、感知觉状态的评估。

(4)社区环境和家庭状况的评估:包括居住环境、经济收入、社区交往、家庭照顾者的状况以及社区卫生保健设施等。

2.康复护理措施

(1)康复训练

①保持良好肢体功能位置:保持良好肢体功能位置是为防止或对抗痉挛姿势的出现、保持肩关节及早期诱发分离运动设计的一种治疗体位。患病早期肢体的瘫痪为弛缓型瘫痪,之后随着肌张力的恢复出现痉挛性瘫痪,上肢为屈肌痉挛,如肘关节屈曲、手指屈曲、腕关节掌曲。下肢为伸肌痉挛,如下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。因此患者要保持抗痉挛体位。患侧卧位时,即患侧在下,健侧在上。健侧上肢在身体上或稍后方些,患侧下肢在后,患侧髋关节微后伸,膝关节略屈曲,足底蹬支撑物。注意手中不握任何物品。健侧卧位时健侧在下,患肢在上,患肩屈曲90°～130°,肩关节前伸,肘、腕关节背伸,前臂旋前,上肢置于前面的枕头上,下肢屈髋、屈膝置于前方枕头上,踝背屈,注意足不要内翻悬空。患足与小腿保持垂直位置。健侧下肢平放在床上,轻度屈髋,稍屈膝。仰卧位时,头枕枕头不要过高,面部应朝向患侧,不要过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩后缩,上肢各关节处于伸展位,前臂旋后,手掌心朝上,手指伸展、张开。要防止手指分不开或垂手畸形。患髋垫起以防止后缩,患腿股外侧垫枕头以防止患腿外旋。足底不应放置任何东西。此体位是护理上最容易采取的体位,但可能引起紧张性迷路反射及颈紧张性反射导致的异常反射活动增强。

②体位变换:体位变换不但可预防压疮和肺感染,还可使肢体的伸屈肌张力达到平衡,预防痉挛模式出现。一般每1～2h变换体位1次。被动向患侧翻身时,护理人员一手放在颈部下面,一手放在患侧肩胛骨周围,先将患者的头部及上半部躯干转向侧卧位,然后,一只手放在患侧骨盆周围,另一手放在患侧膝关节后方,并将患侧下肢旋转摆呈自然半屈位。被动向患侧翻身时,护理人员先将患侧上肢放在外展90°位置,指导患者自行将身体转向患侧,如果患者处于昏迷状态或体力较差时,护理人员帮助患者翻身。

③肢体被动运动:先从健侧开始,然后参照健侧的活动范围做患侧。一般从肢体的近端到远端,动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展和屈曲,肘关节、腕和手指伸展,髋关节外展和伸展,膝关节伸展,足背屈和外翻。急性期每天做2次,以后每天可做3次。被动运动不能防止废用性肌萎缩,也没有直接促进功能恢复的作用,因此患者清醒后尽早进行主动训练。

④上肢训练:患者取仰卧位,双手手指交叉在一起,用健侧上肢带动患侧上肢在胸前伸肘上举,然后屈肘,双手返回,置于胸前。这种自助被动运动有利于降低患侧上肢痉挛。或者仰卧位时让患者患侧上肢前屈90°,上抬肩膀使手伸向天花板或患侧上肢随护理人员的手在一定范围内活动,或患肩外展90°,以最小限度的辅助动作完成屈肘,用患手触摸自己的嘴,然后再缓慢地返回至肘伸展位。这种分离运动和控制能力训练可促进患侧肢体的血液循环和增强患侧输入作用。

⑤下肢训练:下肢训练可进行桥式运动,目的是训练腰背肌群和伸展髋关节,为站立做准备。患者取仰卧位,双腿屈曲,足踏床,慢慢地抬起臀部,维持一段时间后缓慢放下(双桥式运动)。训练早期需护理人员帮助固定下肢,或叩打臀大肌帮助伸髋。患者能掌握该动作后。让患者健腿悬空,患腿屈曲,或将健腿置于患腿上,患足踏床抬臀(单桥运动),以此来提高患侧髋关节伸展的控制能力。还有屈曲动作训练、伸膝分离运动、夹腿运动和踝背训练等。

⑥坐位训练:长期在床上制动,可产生严重的并发症,如静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等,只要病情允许就尽早坐起。为了防止直立性低血压,首次取坐位时,不易马上取直立坐位。先取30°～40°斜卧位,每2～3d增加10°,直至完全坐起。尽量避免床上半坐位,以避免强化下肢伸肌优势。患者在床上最佳坐位是髋关节屈曲近于直角,脊柱伸展,能坐稳后再进行床边训练和坐位平衡训练。

⑦站立训练:护理人员首先协助患者扶持站立,然后由患者扶栏杆或椅子等站起,最后是独立站起。起立时指导患者尽量患侧负重,抬头看前方。站起前健足在前,足跟着地,躯干前倾,双手前举,慢慢伸展髋、膝关节后站起。站稳后进行患侧支撑训练和患侧下肢迈步训练。

⑧步行训练:在步行训练前,先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。先用健腿迈步,协助者站在患者身后稳定其上臂。在可独立步行后进一步练习上下楼梯、跨越障碍等。

⑨作业治疗:一般在患者能取坐位姿势后开始,内容包括ADL训练以及工艺活动训练等。

(2)合并症的康复

①肩关节半脱位的康复:手法活动使肩胛骨充分前屈、上抬、外展,并向上旋转。维持全关节活动度的无痛性被动运动范围,防止关节挛缩。

②肩痛的康复:通过手法活动增加肩胛被动运动范围和交叉前伸的上肢自助运动。必要时应用止痛药控制疼痛,还可局部使用超短波、超声波等物理治疗。

③吞咽功能障碍的康复:首先要确定患者吞咽障碍的程度,主要是针对功能障碍进行,不用食物。第一步口腔周围肌肉运动训练:包括下颌运动、口唇运动、面部运动、舌部运动;第二步颈部放松:前后左右放松颈部,颈部左右旋转运动和提肩、沉肩运动,重复运动;第三步寒冷刺激法:吞咽反射减弱或消失时,用冰过的棉棒,轻轻的压在软腭弓上、咽后壁、和舌后部的刺激部位,左右同部位交替,上、下午各进行30次左右。第四步构音训练:通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。第五步呼吸训练:目的是控制摄食吞咽时的呼吸,方法是训练腹式呼吸和缩口呼吸。第六步吞咽模式的训练:从鼻腔深吸一口气,完全屏住呼吸,空吞咽2～3次为极限,也可用少量水进行,吞咽后立即咳嗽。此方法防止误吸。

④骨质疏松症的康复:进食足够含钙食物,如乳品类、豆制品、海产品、坚果类及其他添加钙的食品;其次药物治疗及物理疗法。

(3)矫形器及生活辅助器的使用:矫形器是用于人体四肢、躯干等某部位,通过力的作用预防、矫正畸形,治疗骨关节及神经肌肉疾患,补偿其功能的支具、支架、夹板等器械的总称。如膝关节矫形器、髋关节矫形器、手指关节矫形器等。生活辅助用具是指残疾者为增加生活独立性的辅助装置。如进食辅助用具、手杖、腋杖等。护理人员讲明使用器械操作流程、训练方法及注意事项。

(4)心理障碍护理:偏瘫患者常见抑郁心理、焦躁心理、情感障碍(主要表现为患者不能以正常方式表达自己的感情。情绪激动时可有哭泣或呆笑)。护理人员应利用治疗及各种检查、随访等时机勤沟通,鼓励患者表达内心的感受,根据患者个体情况给予正确的心理疏导,激发患者主动战胜疾病的信息,使其积极主动配合康复治疗。

(5)康复教育:①定期体格检查是预防卒中、偏瘫的重要措施。对年龄40岁以上的人群,特别是有高血压、糖尿病或卒中家族史的人,定期进行体格检查,及早发现及早治疗卒中的危险因素,可以预防卒中的发生。②加强身体锻炼是预防偏瘫的一项重要措施。