吞咽功能的评定

吞咽是一种反射,必须有特定的刺激才能引起,也是人体获得营养和水分以维持生存的必要条件。其通过控制食团和产生不同的压力,推动食团尽快通过咽部,防止食物或液体挤入鼻咽或喉部和食管排空过程胃内容物反流,并通过缩短呼吸暂停时间、清除咽部和食管内食物残渣保持气道通畅。吞咽功能评定包括反复吞咽唾液测试、饮水试验、摄食-吞咽过程评定等。

【吞咽的生理过程】

吞咽的生理过程包括准备期、口腔期、咽期和食管期4个过程。准备期是嘴唇将食物置于口腔内,通过咀嚼,食物被磨碎并与唾液混合形成食团。口腔期是舌将食团推至口咽部以触发吞咽反射。咽期是食团通过咽部进入食管上部的咽食管括约肌,此期呼吸停止,腭咽峡关闭以封闭鼻咽腔,喉抬高,舌根向后下方移动压迫会厌封闭喉口。食管期是指食物通过食管进入胃的过程。

吞咽困难临床表现:流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物反流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构上抬幅度不足等。并发症:体重减轻、反复肺部感染(误吸性肺炎或反流性肺炎)、营养不良等。

【目的】

了解是否存在吞咽障碍,发生吞咽障碍的可能病因,明确吞咽过程存在的解剖和生理异常,为制订治疗方案提供客观依据。

【范围】

1.神经系统疾病　①脑血管疾病:脑梗死、脑出血、腔隙性梗死、动静脉畸形;②变性疾病:帕金森病、阿尔茨海默病、橄榄脑桥小脑萎缩;③脑外伤;④延髓、脊髓损伤;⑤神经肌肉接头疾病:重症肌无力、肉毒中毒、Eaton-Lambert综合征;⑥肌病:多发性肌炎、皮肌炎、线粒体肌病、肌营养不良、代谢性肌病等。

2.非神经系统疾病　包括:①头颈部肿瘤,如口腔肿瘤、喉部肿瘤;②咽喉部炎症;③风湿性关节炎;④食管贲门肿瘤。

【方法】

1.临床检查　是最基本的评定方法。包括:①患者对吞咽异常的主诉,吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状;②相关的既往史,一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况;③临床观察,胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态、体重、言语功能、吞咽肌和结构。

2.口颜面功能评估　包括以下方面。①唇、颊部的运动:静止状态下唇的位置及有无流涎,做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动,做闭唇鼓腮,交替重复发“u”和“i”音,观察会话时唇的动作;②颌的运动:静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时颌的位置,是否能抗阻力运动;③软腭运动:进食时是否有反流入鼻腔,发“a”音5次观察软腭的抬升,言语时是否有鼻腔漏气;④舌的运动:静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动,是否能抗阻力运动及舌的敏感程度。

3.咽功能评估　包括:①吞咽反射检查,咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查;②喉的运动,发音的时间、音高、音量、言语的协调性及喉上抬的幅度。

4.吞咽功能评定　常用的简单的吞咽功能评估法有:反复唾液吞咽试验和饮水试验。

(1)反复吞咽唾液测试

方法:患者取坐位或半卧位,检查者将手指放在患者的喉结和舌骨处,嘱患者尽量快速反复做吞咽动作,喉结和舌骨随着吞咽运动,越过手指后复位,即判定完成一次吞咽反射。

结果:观察在30s内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度,吞咽困难者可能第1次动作能顺利完成,但接下来会出现困难或者喉不能完全上抬就下降。高龄患者30s内能完成3次即可。口干患者可在舌面上蘸1~2ml水后让其吞咽,如果喉上下移动<2cm,则可视为异常。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的,反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难,这时可在口腔和咽部做冷按摩,观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。

(2)洼田饮水试验

方法:先让患者依次喝下1~3汤匙水,如无问题,再让患者像平常一样喝下30ml水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。

分级:Ⅰ级:能1次喝完,无呛咳及停顿;Ⅱ级:分2次以上喝完,但无呛咳及停顿;Ⅲ级:能1次喝完,但有呛咳;Ⅳ级:分2次以上喝完,但有呛咳;Ⅴ级:常常呛咳,全部饮完有困难。

诊断标准:正常:在5s内将水一次喝完,无呛咳;可疑:饮水1~2次喝完,或难以全部喝完,均出现呛咳者。

(3)摄食-吞咽过程评定:按照摄食-吞咽阶段,通过意识程度,进食情况,唇、舌、咀嚼运动,食团运送情况,吞咽后有无食物吸入、残留等相关内容来观察和评定摄食-吞咽过程中各个阶段出现的问题。

5.仪器检查　能显示吞咽的解剖生理情况和过程,被应用于吞咽困难的评估,包括:吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。

(1)吞咽造影检查:在食物中加入适量的造影剂,在X线透视下观察吞咽全过程。观察吞咽过程,是否有吞咽困难及误吸发生。

(2)吞咽电视内镜检查:将内镜经由一侧鼻孔抵达口咽部,直视舌、软腭、咽和喉的解剖结构和功能。

(3)超声检查:通过放置在颏下的超声波探头,观察舌、软腭的运动、食团的运送、咽腔食物的残留情况以及声带的内转运动等。