物理治疗及护理

物理治疗又称物理疗法,是利用物理原理,通过力与声、光、电、磁、水、温度等物理因素刺激人体产生生理效应,达到预防和治疗伤病的一种治疗方法。物理治疗有广义和狭义之分。广义的物理治疗包括运动治疗和物理因子治疗。狭义的物理治疗主要指声、光、电、磁、温度等物理因子治疗。本节所论述的是指广义的物理治疗。

【定义】

1.运动治疗的定义　运动治疗是指利用力学和人体力学原理,借助器械和(或)治疗师的手法操作来预防和治疗伤病的方法。

2.物理因子治疗的定义　物理因子治疗是指利用声、光、电、磁、温度等物理因子,通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制来预防和治疗伤病的方法。

【目的】

1.运动治疗的目的　①维持和改善运动器官的形态和功能:运动治疗可以维持和改善关节活动度、增强肌力和耐力、缓解肌肉紧张程度等。②促进器官的新陈代谢,增强心肺等内脏功能。③提高神经系统的调节能力:运动可保持和改善神经系统的兴奋性、灵活性和协调性。④提高内分泌系统的代谢能力:运动可促进糖代谢,增加骨组织对矿物质的吸收。⑤促进代偿能力的形成:通过运动治疗能补偿丧失的功能。⑥预防和治疗失用综合征:通过运动治疗可预防和治疗压疮、肌肉萎缩、坠积性肺炎、深静脉血栓等。

2.物理因子治疗的目的　①消炎;②镇痛;③抗菌;④刺激神经肌肉兴奋;⑤缓解痉挛;⑥软化瘢痕、松解粘连;⑦加速伤口愈合;⑧加速骨痂形成;⑨增强和调节机体免疫功能;⑩减轻过敏反应。

【分类】

1.运动治疗的种类

(1)按运动方式分为:①被动运动;②助力运动;③主动运动;④抗阻运动。

(2)按肌肉收缩方式分为:①等长运动;②等张运动;③等速运动。

(3)从临床应用角度,可分为:①传统运动疗法,包括维持和改善关节活动度训练、增强肌力和耐力训练、平衡功能训练、协调能力训练、体位转移训练、步行训练、增强心肺功能训练等;②神经生理学疗法,包括Bobath疗法、Brunnstrom疗法、本体感神经肌肉促进疗法(PNF)、Rood疗法等;③运动再学习法。

2.物理因子治疗的种类

(1)应用天热物理因子的分类:包括日光疗法、空气浴疗法、森林疗法、海水疗法、矿泉疗法、气候疗法等。

(2)应用人工物理因子的分类:包括电、光、声、磁、热、冷、水等疗法。①电疗法:包括低频、中频、高频;②光疗法:包括红外线疗法、可见光疗法、紫外线疗法、激光疗法;③声疗法:包括超声波疗法、超声雾化吸入疗法、超声药物透入疗法;④磁疗法:包括静磁场疗法、脉动磁场疗法等;⑤热疗法:包括蜡疗法、泥疗法、热气流疗法等;⑥冷疗法:包括寒冷疗法、超低温疗法、冷冻疗法等;⑦水疗法:包括擦浴、浸浴、淋浴等。

【临床应用】

1.适应证　包括:①神经系统疾病,如脑血管意外、脊髓损伤、颅脑损伤、脑性瘫痪和周围神经损伤等;②肌肉骨骼系统疾病,如截肢、四肢骨折、关节置换术后、关节炎、肩周炎等;③内脏器官疾病,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等;④代谢性疾病,如高脂血症、糖尿病等。

2.禁忌证　运动治疗没有绝对的禁忌证,但有相对禁忌证。如出现以下情况时,不宜对患者进行训练。①病情不稳定,处于急性期或亚急性期的患者;②全身状况不佳,脏器功能失代偿,如严重心功能不全、严重的心律失常、安静时有心绞痛发生、高血压患者舒张压>120mmHg,低血压患者收缩压<100mmHg等;③神志不清、休克或明显不合作的患者;④运动器官损伤未妥善处理的患者;⑤运动中能发生严重并发症的患者,如动脉瘤破裂、静脉血栓脱落等;⑥有大出血倾向的患者。

【康复治疗】

(一)运动治疗

1.维持和改善关节活动度训练　是维持关节正常活动范围或促进运动受限关节功能恢复的运动训练,常用的方法有以下几种。

(1)被动运动。①被动的关节活动度训练:根据运动学原理完成各关节及关节各方向的被动活动。②关节松动术:是通过徒手的被动运动,治疗师利用较大的振幅、低速度的手法,使活动受限的关节附属运动恢复到正常生理状态,从而改善关节运动障碍的治疗方法。常用的手法包括关节的牵引、滑动、挤压、分离、振动等。③持续被动运动(CPM):是利用关节持续被动训练装置,使肢体进行持续的无痛范围内的被动活动。持续被动运动可以改善关节活动范围,防止粘连和关节僵硬,缓解疼痛,消除手术和制动带来的并发症(参见第3章第七节)。

(2)助力运动:在主动活动时,需要部分外力协助以完成的活动。可利用绳索、滑轮、“S”形钩、悬吊带等装置组合,将拟训练的肢体悬吊起来进行训练,或利用健侧肢体或器械为助力进行训练。

(3)主动运动:由肌肉主动收缩以产生的关节活动。

(4)牵张活动:主要用于牵张短缩的软组织以增加关节活动的范围,它通常又分被动和主动牵张两类。牵张活动有利于改善关节活动度。

2.增强肌力和耐力训练　增强肌力和耐力训练可统称为力量训练。如以增强肌力为目的时,应加大负荷量,加快运动的速度,缩短训练的时间;如以增强耐力为目的时,应减少负荷量,增加重复次数,延长训练的时间。增强肌力和耐力训练的方法有很多,根据肌肉的收缩方式可分为等长运动和等张运动;根据是否施加阻力可分为非抗阻力运动和抗阻力运动。

(1)非抗阻力运动:①被动运动,适合于肌力0~1级的患者。②助力运动,适合肌力为2级的患者。治疗师徒手或利用悬吊、滑板进行辅助运动训练。在运动困难时,提供最低限度的帮助,最大限度地调动患者运动的潜能。③主动运动,适合肌力3级的患者。让患者将训练的肢体放在抗重力的位置上,进行主动运动。

(2)抗阻力运动:适合肌力4级及以上患者。常用的方法有渐增抗阻、短暂最大负荷、等速运动等。

①渐增抗阻法:根据患者的全身状况(尤其是心血管系统状况)和局部状况,及时调整阻力。先测出待训肌肉连续10次等张收缩能承受的最大负荷,称为10RM。每次训练做3组10次运动,各组间休息1min。a.Delorme法:第1、2、3组训练所用阻力负荷依次为50%、75%、100%的10RM。每周复测10RM值,据此修正训练时实际负荷量,使其随肌力的增长而增加。b.Oxford法:同Delorme法,但把负荷顺序颠倒。

②短暂最大负荷运动:是一种等张和等长结合的肌肉抗阻练习。在最大负荷下以等张收缩完成关节运动,并在完成时接着做等长收缩5~10s,然后放松,重复5次,每次增加负荷0.5kg,如等长收缩不能维持5~10s时,则不能增加负荷。

3.平衡能力训练　平衡是指人体所处的一种稳定状态,以及不论处在何种位置、运动或受到外力作用时,能自动地调整并维持的能力。平衡训练是为提高患者维持身体平衡能力所采取的各种训练方法。通过平衡训练,能激发姿势反射,加强前庭器官的稳定性,从而改善平衡能力。

(1)平衡训练的顺序:卧位平衡→坐位平衡→膝手位平衡(爬行位平衡)→跪位平衡→立位平衡。

(2)平衡训练的方法:平衡训练前首先要求患者学会放松,减少紧张或恐惧心理。训练时一定要保证患者的安全,防止跌倒。训练通常通过运动中身体的支撑面积由大到小;重心由低到高;从自我保持平衡至破坏平衡时重新维持平衡(如坐位平衡训练,患者能自我保持静态平衡时,从前、后、左、右不同方向推或拉患者,破坏其平衡,患者仍能保持平衡);身体从最稳定的体位逐步过渡到最不稳定的体位;从睁眼训练过渡到闭眼训练。

4.协调能力训练　协调能力训练主要是为了改善对主动运动的控制能力,恢复动作的协调性和精确性,提高动作质量。适用于共济失调或缺乏运动控制能力的患者。

协调功能训练的原则:系统地有顺序地进行,如卧位-坐位训练-站位训练;动作由简单到复杂;由单一肢体到多个肢体的联合协调运动;由对称协调性训练到不对称协调性训练;最初睁眼做动作,然后交替睁眼和闭眼做动作,再闭眼做动作;上肢和手功能的训练主要从动作的精确性、反应的速度、动作的节律性等方面进行,下肢主要训练正确步态。

5.步行能力训练　步行是一个立位动态平衡姿势的维持过程,它需要全身各个部位协调运动。步行能力训练是以矫治异常步态,促进步行能力恢复,提高患者生活质量为目的的训练方法。

(1)基础步行训练:首先应对患者进行必要的评估,再进行有针对性的适应性训练。基础步行训练包括体位适应性训练、躯干及下肢肌力训练、耐力训练、平衡及协调性训练等。

(2)步行分解训练:按照步行周期的支撑相和摆动相的条件和要求进行步行分解训练。包括患腿伸展负重训练和患腿迈步训练,其中换腿迈步训练又可分解为膝关节屈曲训练;髋膝屈曲训练;髋内收、膝屈曲训练;迈步前训练;迈低步训练;足跟着地训练。

(3)步行练习:在基础步行训练和分解训练的基础上,让患者进行步行练习。首先在平行杠内练习,并逐渐过渡到使用拐杖或助行器行走、治疗师扶持行走,独立行走,随着患者能力的增强练习跨越障碍、上下台阶等。

6.增强心肺功能训练

(1)心脏功能训练的基本方法

①有氧耐力训练:是改善心脏功能的最有效方法之一。这类运动常包括慢跑、步行、游泳、划船、上下楼梯等。运动训练要按照运动处方进行。运动治疗处方主要包括运动项目、运动剂量及运动注意事项。

运动项目:根据患者的病情、康复目标、兴趣爱好、监护条件及训练场地的环境和条件等因素选择运动项目。

运动剂量:运动剂量与运动治疗的强度、时间及频度有关,具体内容如下。

运动治疗的强度:是运动处方中定量化的核心,确定的指标有心率、机体耗氧量、代谢当量和主观感。心率是确定运动强度常用指标,制订运动处方时,应标明允许达到的最高心率和适宜心率(靶心率)。有条件时最好通过运动试验确定靶心率,常用活动平板和功率自行车,也可以通过计算得出:简易算法是最大心率=210-年龄;最大心率=休息是心率+(同龄组预计的最大心率-休息时心率)×60%。运动强度可分为大、中、小3种,大强度运动量相当于最高心率的80%以上,中等强度相当于最高心率的70%,小强度相当于最高心率的60%。

运动治疗的时间:治疗时间是指一次运动治疗的总时间,与运动治疗的强度有关。对耐力性或力量性运动项目,运动治疗的时间可分为准备、练习和结束3个部分。准备部分通常采用小强度的活动,练习部分至少维持20~30min,结束部分主要是一些放松性活动。运动持续的时间可逐步延长至60min或更长。

运动治疗的频度:频度是指每周、每日进行运动治疗的次数。小强度运动量每日1次,大强度运动量隔日1次,如果间隔超过3d,运动效果的累积作用就会消失,影响训练效果。

注意事项:掌握好适应证;运动处方因人而异;循序渐进,运动量由小到大,内容由少到多,难度从易到难,使患者逐渐适应;持之以恒,大部分运动项目需要经过一段时间后才能显效,只有坚持治疗才能有效果,切忌操之过急或中途停止;及时调整处方,运动治疗实施过程中要定时评定,及时调整治疗处方,然后继续实施,再评定,再实施,直至达到预定目标。

②抗阻力量训练:低、中强度的抗阻力量训练可改善心血管患者的力量和耐力。但须与有氧运动配合使用,不得单独作为增强心功能的训练。

③医疗体操:以舒缓的牵伸性活动为主,包括太极拳、气功等。一般用于有氧训练前的准备训练。

(2)增强呼吸功能训练。①重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸:参见第3章第四节。②体位排痰:适合于年老体弱及有术后并发症不能咳出痰液的患者。原则是将患处的肺段向支气管引流,病变部位在高处以利于痰液由高处向低处引流。体位排痰的同时可施加叩击手法增加疗效。

(二)物理因子治疗

1.直流电药物离子导入疗法　直流电药物离子导入是借助直流电将药物离子经皮肤、黏膜或伤口导入组织内以治疗疾病的方法。适用于神经炎、周围神经损伤、神经痛、慢性溃疡、瘢痕粘连、伤口和窦道、慢性结肠炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、慢性咽喉炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、角膜炎、角膜混浊、虹膜睫状体炎、视神经炎、高血压、血栓性静脉炎等的症。禁用于病情危重、脏器衰竭、有出血倾向、急性化脓性感染、急性湿疹、局部皮肤破损、局部金属异物心脏起搏器及对药物过敏或不能耐受者。

2.低频脉冲电疗法　应用频率1000Hz以下的脉冲电流治疗疾病的方法称为低频脉冲电疗法。常用治疗方法:感应电疗法、经皮神经电刺激疗法、神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法。

(1)感应电疗法:根据电磁感应原理,应用间断的感应电流治疗疾病的疗法称为感应电疗法。是一种低电压(100~150V)、低频率(60~80Hz)双相、不对称的脉冲电流。适用于皮肤知觉障碍,软组织劳损,失用性肌萎缩,轻度周围神经损伤,产后尿潴留,妊娠后腹肌松弛,胃下垂,胃肠功能低下,癔症性失语、失听、瘫痪的治疗。禁用于急性化脓性炎症、痉挛性麻痹、出血性疾病,严重心力衰竭、心脏安装起搏器等。

(2)经皮电刺激神经疗法:是指通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体,刺激感觉神经,以减轻或消除疼痛的方法。常采用1~150Hz,波宽2~500μs可调的单相或双相不对称脉冲电流。适用于各种急、慢性疼痛,如神经痛、关节痛、术后切口痛、残肢痛等,以及骨折延迟愈合、偏瘫后痉挛。禁用于带有心脏起搏器、孕妇下腹及颈动脉窦区等。

(3)神经肌肉电刺激疗法:是应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉,使其产生被动节律性的收缩,以恢复其功能的一种治疗的方法。适用于下运动神经元麻痹、各种原因引起的失用性肌萎缩、关节制动后等。禁用于上运动神经元引起的痉挛性瘫痪或装有心脏起搏器者。

(4)功能性电刺激疗法:是应用低频脉冲电流按以一定强度刺激丧失功能的器官或肢体,使其产生的即时效应来代替或矫正器官或肢体功能的康复治疗方法。适用于脑卒中、脊髓损伤、脑性瘫痪后的肢体功能障碍及呼吸功能障碍、马尾或脊髓损伤后的排尿功能障碍,特发型脊柱侧弯、肩关节半脱位等。禁用于装有心脏起搏器、意识不清、下运动神经元受损者等;对刺激反应不敏感者慎用。

3.中频电疗法　是应用频率为1~100kHz的正弦电流治疗伤病的方法。常用的有等幅中频电疗法、干扰电疗法、正弦调制中频电疗法。

(1)等幅中频电疗法(音频电疗法):是指应用1000~5000Hz(常用2000Hz)的等幅正弦电流治疗疾病的方法。适用于瘢痕、肌腱粘连、注射后硬结、急慢性扭挫伤、神经炎、神经痛、关节炎、盆腔炎、附件炎、声带小结、血栓性静脉炎、带状疱疹后遗神经痛等。禁用于急性感染性疾病、恶性肿瘤、出血性疾病、孕妇腰腹部及局部有金属异物等。

(2)干扰电疗法:是应用两组或两组以上不同频率(4000±100Hz)的正弦交流电,交叉地输入人体,在体内电力线的交叉部位形成干扰场,在组织深部产生为0~100Hz的低频调制的中频电流以治疗疾病的一种方法。适用于神经炎、神经根炎、神经痛、关节炎及关节周围炎、滑囊炎、子宫附件炎、内脏平滑肌张力低下(胃下垂、弛缓性便秘)、术后尿潴留、雷诺病、周围神经麻痹及失用性肌萎缩等。禁用同等幅中频电疗法。

(3)正弦调制中频电疗法:中频电流被低频调制后,其幅度和频率随着低频电流的幅度和频率的变化而变化的电流称为调制中频电流,应用这种电流治疗疾病的方法称为调制的中频电流法。适用及禁用人群同等幅中频电疗法。但本疗法更适宜于用作神经肌肉电刺激和药物离子导入。

4.高频电疗法　是应用频率高于100kHz的高频电流治疗疾病的方法。根据波长分为长波、中波、短波、超短波和微波疗法。

(1)共鸣火花疗法:是利用火花放电产生高频振荡,再通过共鸣和升压电路取得高压、减幅、断续的高频电流,并通过特殊的电极,将这种电流作用于人体以治疗疾病的方法。其波长为300~3000m,属长波波段。适用于失眠、头痛、神经痛、更年期综合征、瘙痒症、皮肤营养性溃疡、耳鸣、脱发、痤疮、牙周病等。禁用于恶性肿瘤、急性化脓性炎症、出血倾向、置入心脏起搏器等。

(2)短波电疗法:是应用3~30MHz(波长在10~100m)的高频电磁场作用于人体治疗疾病的方法。适用于各类炎症、高血压病早期、雷诺病、骨折、关节扭挫伤及骨关节病等。禁用于恶性肿瘤、出血倾向、置入心脏起搏器、严重心脑血管疾病、化脓性炎症、妊娠、局部有金属物固定等。

(3)超短波电疗法:是应用30~300MHz(波长在1~10m)的高频电磁场作用于人体治疗疾病的方法。超短波比短波对组织的作用更深、更均匀。适应及禁忌人群同短波电疗法。

(4)微波电疗法:是应用0.3~30GHz(波长在1mm至1m)的电磁波治疗疾病的方法。适用于炎性浸润、软组织扭挫伤、关节炎、肩周炎、神经炎、肌纤维组织炎、滑膜炎、伤口溃疡等。高热治疗适用于体表及体腔内的恶性肿瘤,凝固治疗适用于体表赘生物治疗。

5.光疗法　应用日光和人工光源的辐射能作用于人体治疗疾病的方法。光疗法可分为红外线疗法、可见光疗法、紫外线疗法、激光疗法等。

(1)红外线疗法:是应用波长(760nm~1000μm)位于红光之外的热辐射线治疗疾病的方法。一般随波长的增加,穿透皮肤能力减弱,近红外线可达皮下组织,远红外线只能达表皮。适用于各种扭挫伤和炎症的吸收期,关节炎的慢性稳定期,慢性湿疹、分泌物多的伤口、肌痉挛、电刺激及按摩前准备、主被动功能训练前准备,禁用于急性损伤早期、急性化脓性炎症、恶性肿瘤、高热、活动性结核、出血倾向者。温热感觉障碍、远端循环障碍者、老弱年幼者慎用。

(2)紫外线疗法:是应用波长(400~180nm)位于紫光以外的不可见光治疗疾病的方法。适用于急性化脓性炎症、变态反应性疾病(荨麻疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘等)、急慢性关节炎、维生素D缺乏病、软骨病、压疮、伤口感染、银屑病、斑秃、白癜风等;禁用于恶性肿瘤、活动性肺结核、出血倾向、心肝肾衰竭、急性湿疹、全身性皮肤炎症、光过敏性疾病(系统性红斑狼疮、日光性皮炎)等。注意:操作者应穿长衣、长裤,患者的非治疗部位应遮盖以保护皮肤。操作者合患者应戴防护眼镜,以免造成电光性眼炎。

(3)激光疗法:激光是受激辐射而发的光,又称莱塞(laser)。利用激光器发射的光治疗疾病的方法称为激光疗法。低能量激光用于治疗身体各部位表浅炎症、慢性溃疡、硬结、过敏性鼻炎、婴儿腹泻、高血压、神经炎、神经痛等;中能量激光用于治疗扭挫伤、关节炎、喉炎、支气管炎、神经痛、压疮、神经性皮炎、皮肤瘙痒症等;高能量激光聚焦照射用于治疗视网膜裂孔、中心性视网膜病变、皮肤赘生物、皮肤癌、膀胱肿瘤等。

6.超声波疗法　是应用超声波(频率高于20kHz)治疗疾病的方法。一般常用的超声波频率为800~1000kHz。适用于软组织损伤、瘢痕粘连、神经根炎、关节炎及关节周围炎、腱鞘炎、急性乳腺炎、慢性盆腔炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、颞下颌关节功能紊乱、血肿机化、玻璃体混浊等。超声波药物吸入适用于皮肤痛、乳腺癌等表浅肿瘤、类风湿关节炎、冠心病等的治疗。禁用于急性全身型感染、活动性肺结核、恶性肿瘤、出血倾向、心绞痛、心力衰竭、孕妇腰腹区、小儿骨骺部、安装心脏起搏器者。头、眼与睾丸部慎用。

7.磁疗法　是应用外磁场或磁性物质作用于人体达到治疗疾病的方法。磁疗法可分为:静磁场疗法、动磁场疗法、磁针疗法、磁处理水疗法。适用于软组织扭挫伤、关节炎及关节周围炎、血肿、骨折延期愈合、乳腺小叶增生、单纯性腹泻、婴儿腹泻、胃肠功能紊乱、高血压病、高脂血症、偏头痛、神经衰弱、痛经、尿路结石(用磁处理水)等的治疗。禁用于高热、出血倾向、孕妇、严重心肺肾疾患、极度虚弱、皮肤破溃、置入心脏起搏器者。

8.石蜡疗法　是以加热后溶解的石蜡治疗疾病的方法。适用于术后粘连、瘢痕、关节挛缩、软组织损伤恢复期、关节炎、腱鞘炎、肌纤维组织炎、坐骨神经痛等。禁用于高热、出血倾向、急性损伤和炎症、恶性肿瘤等。

9.冷疗法　是利用低于人体温度及周围环境温度,但在0℃以上的低温作用于人体治疗疾病的方法。适用于高热、中暑、热灼伤、软组织急性扭挫伤早期、软组织感染早期、肌肉痉挛、骨关节术后肿痛、皮下出血、鼻出血、上消化道出血等。禁用于血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、系统性红斑狼疮、原发性高血压、冠心病、心肺肝肾功能不全、局部血液循环障碍、皮肤感觉障碍、对冷过敏。

【护理配合】

1.与康复医师及治疗师积极配合,共同协调安排好物理治疗的时间、内容和顺序,保证康复治疗及训练的顺利进行。

2.对行动不便的患者进行必要的护送,并向康复治疗人员交代有关患者的注意事项。

3.明确物理治疗的目的、适应证和禁忌证,熟悉常用物理治疗的训练及操作方法,以便能在病房内对患者进行正确的指导和训练。

4.帮助患者做好治疗部位的准备,如局部创面的处理等。

5.治疗后观察反应并询问患者感受,如有不良反应及时向康复治疗人员反映并处理。

6.应做好患者心理护理,以便解除其对治疗的顾虑、恐惧等不良反应并取得合作。

7.向患者家属做有关物理治疗的知识宣教,通过他们帮助患者实施康复计划。

(马　金)