言语治疗及护理

言语治疗是通过言语训练或借助于交流替代设备等各种手段对有听、说、读、写功能障碍的患者进行针对性治疗,改善患者的言语功能,提高交流能力的一种治疗方法。

【目的】

提高患者的语言理解和表达能力,最终恢复患者的语言交流能力;维持在定期的、连续的治疗中获得的疗效;对语言障碍患者心理和感情的调整。

【种类】

我国目前尚无统一的言语障碍分类,常用的分类如下。

1.失语症　是语言获得后的障碍,是由于大脑损伤所引起的、非痴呆或发音器官功能障碍所致、与智力损伤不成比例的理解和运用语言符号的能力损伤,常出现听、说、读、写、计算等方面的障碍。

2.构音障碍　是由于中枢或周围神经或两者同时损伤而引起的言语肌肉本身和(或)中枢对言语肌肉的控制紊乱而引起的一组发音障碍。构音障碍又可分为运动性构音障碍和器质性构音障碍。前者是指由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍,出现发声和构音不清等症状,常由脑血管病、脑外伤、脑瘫、多发性硬化等引起;后者是由于构音器官形态结构异常所致的构音障碍,可以通过手术来修补缺损,但部分患者还会遗留有构音障碍,通过语言训练可以治愈或改善。

3.言语失用　是由于脑损伤而引起的,在随意发音时言语肌肉位置的安排和运动次序方面的紊乱而造成的发音障碍。患者言语肌肉正常,无乏力、运动变慢、协调不良和纤颤。

4.言语错乱　是由于脑损伤而引起的,以失定向、记忆缺陷、思维损伤、言语混乱但句法正常为特征的言语损伤。患者常表现为对时间、地点、人物的定向能力丧失、记忆缺陷、思维不清。但言语的组织往往正常,并能用正确的句法作出反应。

5.广泛智力损伤性言语　是伴发于痴呆的所有言语型式的效率的降低。言语损伤程度与智力的损伤成正比。

【临床应用】

1.适应证　凡生命体征稳定并注意力能够集中的言语障碍的患者均可以进行言语治疗。

2.禁忌证　全身状态不佳、意识障碍、重度智能障碍、拒绝或无欲望训练、接受一段时间的系统语言训练后,已达到静止阶段。

【康复治疗】

(一)失语症的治疗

失语症是所有语言障碍中最复杂的,总的表现为失去语言或言语功能不能发挥的状态。

1.失语症的诊断　失语症的临床症状非常复杂,有些类型失语症表现典型,而另一些则不典型,例如皮质下失语症。通常皮质病变所致的失语比较容易区分,常见失语症的诊断要点见图4-1。

图4-1　常见失语症诊断要点

2.失语症治疗的时机　一般认为正规的语言训练应在急性期过后,患者病情及精神状态稳定,能作出反应并能坚持坐30min。训练前应做语言评估,确定失语症类型,发病3~6个月是恢复的高峰期。

3.失语症的主要治疗方法

(1)传统方法:又称直接法,是以改善语言功能为目的的治疗方法。

①认知刺激法(刺激促进法):是Schuell,Wepman等言语治疗先驱提出的,这种方法至今仍是基础的治疗方法,具体介绍如下。

训练的基本形式:由治疗者根据患者的失语类型、严重程度、主要缺陷等情况选择好的刺激(靶刺激)10~30个组成一个作业,每个刺激向患者提供1次,每个刺激向患者提供1次称为1个试验,每个试验必须3~5次达到80%以上的正确才进入下一步,试验出现3次错误即停止,应考虑更换刺激。制定新作业时每次只改变一个因素。

具体训练形式:每项训练均按由易到难的程度进行,从单词、句子逐渐过渡到短文的训练。治疗由治疗者的刺激、患者的反应和治疗者对反应的反馈组成。主要包括以下4种。a.听理解训练,包括听词指物、指图、指词;听功能描述后指物、指图、指说明;执行口授命令;按口授指示辨认身体部分;反应性命名(如喝水应用什么?应答水杯);复述检查者的话;回答是/否题;听长句或短文后回答提问等。b.口语表达训练,包括物体命名;图命名;复述;口语描述情景画;口头描述当前或过去发生的事(生病过程、工作及家庭情况等)。c.阅读理解训练,包括词和图配对;词和物配对;听词找字或物;阅读或朗读句子、短文后回答问题。d.书写训练,包括抄写和听写、随意书写和自发性书写,如抄写,听写词、句子、短文;用文字描述物品功能;用文字描述情景画;写姓名地址;写个人及家庭概况等。

②去阻滞法:是在刺激受损的功能之前先刺激受损相对较轻的功能,这种刺激性引爆可在长期记忆区激起兴奋的自动扩散,使受损较重的部分易于发生反应。去阻滞法多配合Schuell的认知刺激使用。

③程序介绍法:它是认知刺激法和操作条件反射法的有机组合。将刺激的顺序分成若干个阶段,对刺激方法和反应严格强化限定,使之有再现性并定量测定正答率。

(2)实用法:又称间接法,以改善交流为目的的治疗方法。①功能交流:包括交流效率法和会话教练法。交流效率法的目的是让患者能灵活地应用多种交流技能以交流信息。治疗者和患者同样作为信息的接收者和发出者,如将一叠图片正面向下放在桌上,治疗者与患者交替摸取,不让对方看到图片上的内容,然后运用各种表达方式将信息传递给对方,接受者通过重复确认、猜测等方式进行适当的反馈。会话教练法的成熟度不如交流效率法。②泛化技术:包括集体治疗、社交俱乐部。

(3)代偿法:是利用其他相对完好的功能或一些仪器设备以弥补或取代受损的言语功能的方法。主要用于重度失语或经其他言语治疗后效果不显著的患者。主要有以下几种。①手势语:训练可从点头、摇头、指物等常用手势开始,治疗者先示范,然后让患者模仿,再进行实际的情景练习;②图画:对严重言语障碍但具有一定绘画能力的患者,可以利用画图进行交流;③使用交流板或交流册:适应于口语及书写交流都很困难,但有一定的认识文字和图画能力的患者;④电脑交流装置:包括触按说话器、电脑说话器、环境控制系统等。

(二)构音障碍的治疗

凡能影响到发音器官正常发挥功能的疾病均能引起构音障碍,其中最常见的病因是脑血管疾病累及延髓时产生构音障碍,其他如脑损伤、脑性瘫痪、舌咽神经、迷走神经、舌下神经损害等。

1.轻度至重度构音障碍的治疗

(1)改善构音的训练。①舌唇运动训练:通过构音器官检查,可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良,所以要训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回,舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时面对镜子,便于患者模仿和纠正动作。②发音的训练:待患者可以完成上述的动作后,要让其尽量长时间地保持这些动作。发音训练的原则是先训练发元音;然后发辅音,辅音先由双唇音开始;待能发辅音后,要训练将已掌握的辅音与元音相结合,待这些音比较熟练后,就采取元音加辅音再加元音的形式,最后过渡到单词和句子的训练。③减慢言语速度:此类患者常表现为绝大多数音可以发,但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度,由慢开始逐渐变快。④辨音训练:通过口述、放录音或采取小组训练形式进行辨音训练。⑤利用患者的视觉途径:如果患者的理解能力很好,要充分利用其视觉能力,例如可以通过画图让患者了解发音的部位和机制等。

(2)克服鼻音化的训练。鼻音化将鼻音以外的音发成鼻音,主要由于软腭运动不充分引起。治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。①“推撑”疗法:具体的做法是患者两手掌放在桌面上向下推、两手掌由下向上推或两手掌相对推时发[au]的声音,这种疗法可与打哈欠和叹息疗法结合应用。②引导气流法:这种方法是引导气流通过口腔,减少鼻漏气。如吹喇叭、哨子、吹蜡烛、吹纸张等。③克服费力音的训练:费力音是由于声带过分内收所致。治疗目的是获得容易的发音方式。可采用打哈欠的方法或以头颈部为中心的放松训练。另外也可训练患者咀嚼时发声,因咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌张力。④克服气息音的训练:气息音的产生是由于声门闭合不充分引起。治疗目的是在发声时关闭声门。可采用“推撑”方法或用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音,再用这种元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。⑤语调训练:多数患者表现为音调低或单一音调,训练时要指出患者的音调问题,训练者可以发音由低到高,乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。⑥音量训练:呼吸是发音的动力,自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要。因此,要训练患者强有力的呼吸并延长呼气的时间。

2.重度构音障碍的治疗　重度构音障碍是严重的肌肉麻痹使运动功能严重障碍而难以发声,构音器官检查中的绝大多数的项目均不能完成。此类患者可采用交流辅助系统确保进行交流的同时利用手法辅助进行呼吸和构音训练。

【护理配合】

1.与康复医师及治疗师积极配合,共同协调安排好言语治疗的时间、内容和顺序,保证治疗及训练的顺利进行。

2.动态观察患者失语的种类、程度,构音障碍的程度,协助并指导患者在病房内进行针对性的训练。

3.训练时要密切观察患者行为变化,一旦有疲倦迹象应及时调整时间和变换训练项目。

4.用缓慢,清晰、简单、亲切的语言地与患者交谈,当听不懂患者所说内容时,要耐心启发。理解患者的意图,判断患者的要求,尽量给予满足。

5.充分利用患者残存能力,可利用手势、图画等代偿方式与患者进行交流并鼓励患者使用。

6.言语障碍的患者内心敏感、脆弱、焦虑,要做好心理护理,帮助其建立康复的信心。

7.向患者家属做有关言语治疗的知识宣教,通过他们帮助患者实施康复计划。

(马　金)