脑损伤患者的康复护理

脑损伤从广义上来说,泛指由于疾病或外伤等因素引起的脑实质损害和脑功能的缺损。脑损伤的康复是指采取一切措施预防残疾的发生和最大限度地减轻残疾的影响,使脑损伤患者重返正常的社会生活。涉及脑卒中、颅脑外伤、脑肿瘤术后或其他慢性脑病、痴呆、帕金森病等神经系统疾病。其中脑卒中、颅脑外伤、脑肿瘤等术后所致脑功能缺损在临床神经系统疾病康复中最为常见,具有发病率高、病死率高、致残率高等特点。

不同类型脑损伤虽然病因有所不同,临床表现特点和药物治疗等也有一定区别,但它们有着许多共同的病理生理学过程,均可导致脑实质神经细胞损害,引起临床相类同的运动、感觉、认知、言语及心理等功能障碍,从而严重影响患者的日常生活及社会参与能力,而针对其各种障碍进行的康复治疗目的及康复护理措施有许多共同性,故将脑卒中、颅脑外伤、脑肿瘤术后等所致脑功能障碍的康复统称为脑损伤康复。此类疾病的康复护理评定、康复护理措施均可参照本节进行。

【康复护理评估】

1.主要功能障碍

(1)运动障碍

①肢体瘫痪:临床可出现肢体单瘫、偏瘫或四肢瘫。瘫痪患者肢体运动功能的恢复,临床多分为4个时期:弛缓性瘫痪期(软瘫期)、痉挛性瘫痪期、相对恢复期、后遗症期。脑外伤后的痉挛期一般比脑卒中出现早而且严重,但处理得当,恢复也较快。

②共同运动:共同运动是指偏瘫患者肢体在做随意运动时不能做单关节的分离活动,只能做多个关节的同时活动。共同运动可分为屈曲型和伸展型,这两种类型上、下肢都可发生。

③肌张力异常:脑损伤瘫痪患者弛缓期肌张力减低。痉挛期肌张力增高,肌张力增高的特点是上肢屈肌张力高,下肢伸肌张力高,足部表现为足下垂合并足内翻。

④共济障碍:是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍。常见的共济失调有大脑性共济失调、小脑性共济失调和感觉性共济失调。

(2)感觉障碍:包括浅感觉、深感觉障碍。浅感觉障碍主要表现为痛觉、温度觉、触觉减退或丧失;深感觉障碍表现为肌肉及关节位置觉、运动觉、振动觉的减退或丧失。

(3)言语障碍

①失语症:是由于大脑半球言语区损伤引起语言障碍。

②构音障碍:是由于脑损伤引起发音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变而导致的发音障碍。

(4)认知障碍:包括以下几种。①意识障碍,如昏迷、昏睡、嗜睡;②智力障碍、记忆障碍,如思维及判断力障碍、近记忆或远记忆障碍、性格改变等;③失认症,如视觉失认、听觉失认、Gerstmann综合征、触觉失认、体象障碍;④失用症,如肢体运动性失用、结构性失用、穿衣失用、观念性失用、观念运动性失用。

(5)心理和社会行为障碍

①抑郁心理:主要表现为情绪低落、自感体力差、记忆力减退、失眠、自责和内疚、食欲缺乏等。

②焦躁心理:主要表现为烦恼、固执、多疑、嫉妒等。

③情感障碍:主要表现为患者不能以正常方式表达自己的情感,在情绪激动或紧张时可有哭泣或呆笑。

④行为障碍:表现为攻击、冲动、丧失自知力或强迫等。

(6)日常生活活动能力障碍:患者由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并存,导致日常生活活动能力严重障碍。

(7)其他障碍

①排尿、排便障碍和自主神经功能障碍。

②面肌瘫痪:分为中枢性面瘫和周围性面瘫。神经系统疾病中中枢性面瘫多见于脑卒中、肿瘤等,周围性面瘫可见于脑外伤所致面神经损伤。

③延髓麻痹:分为真性和假性延髓麻痹,主要表现为吞咽困难、构音障碍、声音嘶哑和饮水呛咳等症状。

④失用综合征:是患者较长时间卧床、活动量不足、各种刺激减少引起的一系列症候群。如压疮、关节挛缩、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓、骨质疏松、直立性低血压、肺部感染等。

⑤误用及过用综合征:是患病后治疗方法或自主活动方法不当引起的一系列症候群。如异常痉挛模式加重(优势肌与非优势肌肌张力不平衡加剧)、异常步态、足下垂合并足内翻、膝过伸、肩手综合征、肩关节半脱位、肩髋关节疼痛、骨折等。

⑥其他脑神经功能障碍:如听神经、视神经、动眼神经、滑车神经和展神经等功能障碍,出现耳鸣、视野缺损、复视、眼球活动受限等。

2.康复护理评定

(1)运动功能评定

①简化Fugl-Meyer运动功能评定法:Fugl-Meyer评定法由4部分组成,即运动、平衡、感觉、关节活动度及疼痛,评分共226分。简化Fugl-Meyer运动功能评分法就是只选用了其中运动功能评定部分,共占100分(上肢66分,下肢34分),其中<50分,分级为1级,属于严重运动障碍;50~84分,分级为2级,属于明显运动障碍;85~95分,分级为3级,属于中度运动障碍;96~100分,分级为4级,属于轻度运动障碍。

②肌张力评定:多采用改良Ashworth量表评定法进行痉挛评定。方法参见第2章。

③平衡功能评定:可采用Fugl-Meyer评定法中的平衡功能评定部分。方法参见第2章。

链接　6阶段运动功能评定

目前脑卒中偏瘫肢体运动功能常采用Brunnstrom6阶段运动功能评定法。将上肢、手和下肢运动功能根据脑卒中后恢复过程中的变化,分为6个阶段或称6期,概括为:1期,弛缓阶段;2期,出现痉挛和联合反应阶段;3期,联带运动高峰阶段;4期,异常运动模式阶段;5期,出现分离运动阶段;6期,正常运动阶段。

(2)感觉功能的评定:评定内容包括痛觉、温度觉、触觉、关节位置觉、振动觉等。

(3)言语功能的评定:评定内容包括语言的4方面:听理解、表达、阅读理解和书写能力。方法参见第2章。

(4)认知功能的评定:患者昏迷期间,对脑损伤严重程度评定常用格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表(表5-1),最高分为15分,最低分为3分。≤8分为昏迷,≥9分无昏迷。13~15分为轻度损伤,9~12分为中度损伤,6~8分为严重损伤,3~5分为特重型。记忆功能评定可采用韦氏记忆测验。无昏迷患者智能评定常用简易精神状态速检表(MMSE),检查方法参见第2章。

表5-1 格拉斯哥昏迷量表

(5)社会心理及生活质量评定:可选择心理量表(如症状自评量表SCL-90)、HRSD量表、HAMA量表、简明健康调查量表(SF-36)或生活满意指数(LSIA)量表等评定,参考第2章。

(6)日常生活活动能力评定:常用标准化Barthel指数和功能独立性评定(FIM),方法参见第2章。

(7)上肢合并症的评定

①肩关节半脱位的评定:a.患者取坐位,肩峰下可触及凹陷;b.两侧肩关节X线正位片上患侧肩峰与肱骨头间隙>14mm,或患侧与健侧相比,患侧肩峰与肱骨头间隙比健侧>10mm或以上。

②肩手综合征的评定:肩手综合征分期标准,见表5-2。

表5-2　肩手综合征分期标准

(8)功能及预后评定:脑损伤患者预后评定常用Glasgow预后量表,它是对脑损伤患者恢复及其结局进行评定,根据患者能否恢复工作、学习、生活自理、残疾的严重程度分为5个等级:死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。

(9)心理-社会评估:患者因意外损伤、活动受限和生活不能自理而产生情绪和心理状态的改变,应评估患者和亲属对疾病的心理承受能力,对相关康复知识的认知程度,以及社会支持状况。使患者获得心理和社会的支持与帮助。

【常见的康复护理诊断/问题】

1.躯体移动障碍　与脑损伤导致肢体瘫痪或意识障碍等有关。

2.言语沟通障碍　与大脑优势半球言语中枢受损或延髓麻痹导致构音障碍有关。

3.自理缺陷　与肢体瘫痪、智能障碍、精神障碍、视野受损等有关。

4.摄食与吞咽功能障碍　与意识障碍或脑损伤致咽喉肌、舌肌麻痹有关。

5.预感性悲哀　与肢体瘫痪、言语障碍等有关。

6.皮肤完整性受损　与意识障碍、大小便失禁、感觉障碍、长期卧床受压等有关。

【康复治疗要点】

1.脑损伤康复治疗目的　预防残疾的发生,促进运动、言语、认知等受损功能的恢复;恢复患者的日常生活活动能力和社会适应能力,提高生活质量。

2.脑损伤康复治疗原则　①严格掌握适应证和禁忌证;②及早介入主动性康复训练;③康复宜连续、统一、全程进行;④遵循一定的康复程序分阶段进行;⑤实行个体化康复方案;⑥进行全面的康复教育管理。

3.脑损伤康复治疗方法　不同阶段康复治疗方法的要点如下。①弛缓期:多在发病开始1个月内。主要康复治疗包括正确的体位摆放,被动的关节活动度训练,床上的主动运动训练。②痉挛期:一般为病后2周至3个月。此期康复治疗主要是缓解痉挛,并开始进行主动性运动训练,如转移动作训练、坐位平衡训练、站立训练、步行训练、平衡共济训练等。③相对恢复期及后遗症期:发病3个月后至1年。通过进一步康复训练,更好地掌握各种日常生活能力。具体运用的康复治疗方法包括:物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程、中国传统康复治疗。

【康复护理措施】

对于脑损伤患者,在不影响临床抢救或病情恶化的情况下,康复护理措施应早期介入。早期康复护理可大大减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂或足内翻等,这是没有任何药物可代替的。一般认为,早期康复护理介入的最佳时间为患者生命体征平稳、神经学症状不再进展后6h。康复护理人员应积极配合、参与医学康复人员制订康复目标、康复评定及康复训练计划的实施;掌握正确的康复训练方法、技术;观察病情,及时发现并报告患者新的功能障碍或并发症;告知患者及家属早期康复重要性、训练内容及时间安排,并指导他们学习疾病康复知识和自我护理技术;督促、协助患者按照康复方案进行训练,从而达到最佳康复疗效。

1.弛缓期康复护理　此期康复护理的目标是预防并发症及继发性损害,如肢体肿胀、肌肉萎缩、关节挛缩、压疮等;提高肌张力,诱发肢体的主动运动出现,为进一步功能训练做准备。

(1)良肢位:又称“抗痉挛体位”。良肢位与功能位有所不同,良肢位是从康复治疗的角度出发而设计的一种治疗性体位。良肢位的保持可防止或对抗痉挛模式的出现,保护肩关节,早期诱发分离运动的出现。良肢位摆放:①患侧卧位(图5-1);②健侧卧位(图5-2);③仰卧位(图5-3)。

图5-1　患侧卧位

图5-2　健侧卧位

图5-3　仰卧位

患侧卧位可刺激患侧肢体感觉功能恢复,同时也不妨碍健侧肢体的主动活动,是康复护理提倡的最佳体位。仰卧位易受紧张性颈反射和迷路反射的影响,导致异常反射活动活跃,且易出现压疮,尽量少用。所以侧卧位是临床“推荐体位”,而仰卧位是“应避免体位”。另外足底不要放任何东西,以免因刺激增加阳性支撑反射而加重足下垂,手也不要握任何物品。

(2)关节被动运动:主要有预防关节挛缩、促进血液循环和增强感觉传入作用。先进行健侧关节活动,然后参照健侧关节活动范围进行患侧关节被动运动。重点进行肩关节外旋、外展和屈曲,肘关节伸展,腕和手指伸展,髋关节外展和伸展,膝关节伸展,足背屈和外翻。

(3)弛缓期的主动运动:主要是指利用躯干肌的活动或借助其他手段,进行床上主动训练,促使肩胛带、骨盆带的功能恢复。

①上肢自助运动训练:患者仰卧位,双手手指交叉一起,患侧拇指在上,双上肢肘腕伸展(Bobath式握手,见图5-4),利用健侧上肢带动患侧上肢从胸前开始伸肘上举,然后屈肘,双手置于胸前,反复练习。双手指交叉抓握和双上肢的伸展活动,可以放松上肢和肩胛的痉挛,有利于降低上肢屈曲痉挛模式。若患者体力弱,健侧上肢不能带动患肢时,护理人员要辅助其患侧肢体完成上举动作。

图5-4　Bobath式握手

②床上翻身训练:一般每2小时翻身1次,可进行被动向健侧翻身、向患侧翻身及主动翻身训练。应尽早开始肌肉主动训练,防止失用性肌萎缩。偏瘫患者仰-侧卧位主动翻身法有以下几种。a.向患侧翻身法:利用伸肘摆动翻身法按以下顺序进行。首先Bobath式握手,伸肘,屈膝;接着双手向健侧摆动,再反向摆向患侧,利用摆动惯性顺势向患侧翻身(图5-5)。b.向健侧翻身法:利用伸肘摆动翻身法翻向健侧。Bobath握手,伸肘,屈膝;健腿插入患腿下方,双手摆动方向与向患侧翻身法相反,使双上肢和躯干一起翻向健侧,康复护理人员初期可协助其转动骨盆或肩胛。另一种方法:利用屈肘旋转翻身法。屈肘,健手前臂托患肘;健腿伸向患腿后方;旋转身体,同时利用健手搬动患肘,健腿搬动患腿而翻向健侧(图5-6)。

图5-5　伸肘摆动向患侧翻身法(A、B)

图5-6　屈肘旋转向健侧翻身法(A、B)

③床上移动训练:按照以下顺序进行。首先将健足插入患足后方,以健腿抬起患腿,向左或右移动;然后以肩和健足作为支撑点,支撑起臀部并进行移动;最后以健腿和臀部为支点,移动头、肩部,完成一次移动。

(4)桥式运动(选择性伸髋):尽早进行桥式运动,可避免患者以后出现偏瘫步态及膝关节被锁住现象,并可促进分离运动的产生。方法:患者仰卧位,双下肢屈髋、屈膝,双足全脚掌着床,双手交叉放在胸前,令患者进行抬臀训练。护理人员可根据患者的情况分别给予辅助,或帮助控制下肢,或帮助骨盆上抬。完成动作时,骨盆尽量抬高,使髋关节充分伸展,膝关节屈曲。此为“双桥运动”(图5-7)。随着控制能力的提高,为进一步提高患侧髋关节的伸展控制能力,可增加桥式训练的难度。如健腿伸展,患腿屈曲,完成抬臀动作,此为“单桥运动”(图5-8)。还可以把健腿放在患腿上,完成抬臀动作,此为“负重桥式运动”。

图5-7　双桥运动

图5-8　单桥运动

(5)针灸、按摩、物理治疗:利用针灸、按摩、功能性电刺激和生物肌电反馈等增加感觉输入刺激,增强肌张力。

2.痉挛期康复护理　此期康复护理的目标主要是通过抗痉挛的姿势体位、训练来降低肌张力,预防痉挛模式,提高各关节的协调性,促进分离运动的出现。包括抗痉挛训练及实用性移动能力训练。

(1)抗痉挛训练

①卧位抗痉挛训练。采用Bobath式握手上举上肢,保持患侧肩胛骨向前,患肘伸直(若坐位时借助砂磨板或滚筒进行训练)。这样有利于抑制上肢屈肌痉挛模式。下肢抗痉挛训练时可采用仰卧位,双腿屈曲,Bobath式握手抱住双膝,将头抬起,轻微前后摆动使下肢更加屈曲,既能起到降低下肢伸肌痉挛的作用,同时又可抑制上肢屈肌痉挛。

②患肢抗痉挛功能训练。a.肩关节和肩胛带的被动活动:仰卧位、Bobath式握手上举上肢,尽量前伸肩胛带,康复护理人员可帮助其向前、向上移动,但不能向后。既可恢复上肢运动功能,又可以预防肩痛和肩关节挛缩。b.上肢控制能力训练:重点是肘的控制训练,促进肘的伸展。仰卧位,护理人员帮助控制患侧上肢前屈90°,使患侧手伸向天花板,然后让患手触摸自己的前额、嘴等部位。或者让患者肩外展90°,以最小限度地辅助完成屈肘动作,即让患者用手触摸自己的嘴,然后再缓慢回到肘伸展位。c.下肢控制能力训练:主要包括有伸髋屈膝训练、髋膝屈曲训练、踝背屈训练和下肢内收、外展训练等。

伸髋屈膝训练:患者仰卧,护理人员一手握住患足,让患者屈膝并将患肢放在床沿以下,此时患者呈伸髋位,然后护理人员再协助其将患足放回原位,反复练习,逐渐过渡到患者主动练习。

髋膝屈曲训练:仰卧位,护理人员一手控制患足,保持足背屈,另一手控制膝关节,保持髋关节内收位,令患足不离床面,完成屈髋、屈膝动作,然后缓慢伸直下肢,如此反复训练。

踝背屈训练:仰卧位,双腿屈曲,患足支撑在床上。护理人员一只手拇、示指分开,自患侧距小腿关节前上方向后、下按压,另一只手将患足和足趾抬起至充分背屈且保持足外翻位。当被动踝背屈抵抗消失后,要求患者主动保持踝背屈姿势。

下肢内收、外展训练:仰卧屈膝,双足踏床面,先把双膝分开呈外旋位,然后让患者做交替内收、外展合拢双膝动作,同时护理人员施加一定阻力阻止健腿内收内旋。

(2)实用性移动能力训练:属于主动性康复训练,应遵循瘫痪恢复的规律:从躯干、肩胛带、骨盆带开始,先坐后站再步行,由肢体近端至远端的顺序进行训练。

①坐起训练:只要病情允许,应尽早采取床上坐位。患者仰卧位,双手交叉抓握,向健侧翻身,健足置于患足下并利用健侧下肢将患侧下肢移至床边,利用健手支撑坐起,护理人员可扶持患侧肩和骨盆,帮助其坐起。

②坐位平衡训练:静态平衡训练要求患者无支撑坐在床边或椅子上,脊柱伸展,双侧髋关节和膝关节屈曲90°,足踏在地上或支撑台上,护理人员协助调整躯干和头至中间位,当护理人员感到不用力时松开手,让患者保持静态坐位数秒,然后慢慢向一侧倾斜,要求患者自己调整回中间位,必要时给予帮助。静态平衡完成后,让患者双手交叉抓握,伸向前、后、左、右、上和下方,并有重心移动,此时完成自动坐位平衡。进一步可以对抗外力完成他动坐位平衡。

③站起训练:护理人员站在患者对面,双手放在患者的肩部,双膝抵住患者的膝关节,嘱患者双手交叉抓握,身体前倾重心前移,当双肩前移超过双足时,抬起臀部,伸直膝关节,伸展躯干,完成站起动作。

④站位平衡训练:静态站位平衡是患者在站起后,让患者松开双手,上肢垂于身体两侧,护理人员逐渐去除支撑,让患者保持站立,注意站立时不能有髋后缩和膝过伸。患者能保持静态站位平衡后,让患者将重心逐渐向患侧移动,训练患腿的负重能力。同时让患者的双手交叉抓握伸向各个不同方向,并伴有躯干相应的摆动,此时完成自动站位平衡。进一步可以对抗外力完成他动平衡。

⑤步行训练:a.步行前的准备。扶持站位下进行患腿的前后摆动,注意骨盆的后缩和倾斜,伸髋和屈膝动作的完成,健腿的前后摆动,训练患腿的负重能力。b.扶持步行。护理人员站在患侧,一手握住患手,另一手放在患者的腰部,缓慢与患者一起向前行走,训练时要按照正确的步行动作行走或在平行杠内练习行走。c.改善步行训练。步行早期常有膝关节控制能力差(膝过伸和膝屈曲)现象,应进行膝关节的控制能力训练。如有划圈步态说明有骨盆上提、膝关节屈曲差、踝背屈差,针对存在的障碍进行有目的的训练。

⑥上、下楼梯训练:偏瘫患者上下楼梯时应遵循健足先上、患足先下的原则。a.上楼梯训练:健手抓住扶手,健足上台阶,利用健手与健足将身体重心引向上一台阶。护理人员可帮助患足抬起,屈髋、屈膝,反复训练,逐渐减少帮助,最终能独立完成上楼梯动作。b.下楼梯训练:健手握住前下方扶手,利用健侧手和足支撑身体,患足先下一层台阶,然后再将健足下到与患足同一台阶。护理人员站在前方加以保护。

3.恢复期康复护理　此期康复护理的目标主要是进一步促进患者肢体、躯干平衡性、关节的协调性,恢复患者的运动能力。

(1)继续上述痉挛期实用性移动能力训练:上肢功能训练主要采用运动疗法和作业疗法相结合,下肢功能训练以改善步态为主。

(2)日常生活活动能力(ADL)训练:训练患者穿脱衣服、进餐、如厕、沐浴、拧毛巾等。积极训练患者患侧上肢及手的功能。在日常生活活动能力训练项目中尤以移动能力的训练最为重要,在康复护理中还要注意教会患者如何利用残存的功能,借助工具学会翻身、起床以及从床移到轮椅,再从轮椅移动到厕所的技巧动作和方法。具体方法参见第3章第十二节。

4.后遗症期康复护理　此期康复护理的目标主要是指导患者继续训练和利用残余功能。后遗症期主要表现为关节挛缩、肢体痉挛、姿势异常等。康复护理内容包括:①继续维持功能的各项训练。②改善步态训练,加强站立平衡、屈膝屈踝训练。③强化健侧肢体训练,增强其代偿能力。④指导患者正确使用辅助器等。

5.认知功能障碍的康复护理

(1)记忆力训练。①内在记忆训练:利用首词记忆法、编故事法、时空顺序法、因果关系法、自身参照法,形成简单易记或自身熟悉、相关联的事物、事件、景象等帮助记忆。②外在记忆训练:教会患者利用日历本、日记本、备忘录、时间表、日程表和明显标志等帮助记忆。

(2)注意力训练。①猜测作业:取两个透明玻璃杯和一个弹球,在患者注视下将一个杯扣在弹球上,让其指出哪个杯子中有弹球,反复多次,成功后改用不透明的杯子操作同上,逐渐增加难度。②删除作业:在白纸上写一些数字、字母或画一些图形,让患者删去指定的数字、字母及图形,成功后改变字体的大小再操作。③时间作业:给患者1个秒表,让他按命令启动,并于10s内停止,然后将时间延长到1min,当误差<1~2s时,改为不让患者看表,开启秒表后进行心算,并于10s时将秒表停止,逐渐延长到2min,并于误差不超过1.5~10s时停止。然后改为一面与患者交谈,一面让他进行上述作业,目的是观察患者在注意力分散的情况下,能否完成任务。④顺序作业:让患者按顺序说出或写出0~10的数字,如有困难,可排列10张数字卡。成功后,加大数字系列,再次进行,成功后改为让患者按奇数或偶数规律说出或写出。

(3)思维能力训练。①提取报纸中的信息:让患者在一张报纸中尽可能找出不同种类的信息,如报纸的名称和日期、头版的标题、患者感兴趣的栏目、分类广告、电视电影及体育节目等。②排列顺序:将数字、星期、月份、年份、拼音字母制成卡片,让患者先排列,每次一组,打乱后让患者重新排列。③物品分类:给出食物、家具、衣服、家用电器、洗刷用品5类物品,每类5种,打乱后让患者分类。④从一般到特殊的处理:从动物、植物、交通工具、国家、职业等内容中选择一项,让患者通过向治疗者提问的方式,推导出物品的名称。如告诉患者是食物,患者问是不是水果,再问是什么颜色什么形状及什么味道,最后推导出水果的名称。⑤解决问题能力:由浅到深地让患者解决设想中的问题,训练患者解决问题的能力。如:丢了钱包怎么办、如何刷牙、出门回来忘记带钥匙怎么办等。⑥计算和预算训练:先训练简单的加减乘除计算,然后做家庭1个月开支或支出的预算。

(4)失认症的康复护理

①单侧忽略:a.在患者忽略的一侧与其谈话,不断提醒患者注意忽略一侧;b.向患者忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激;c.将患者急需用品放在忽略侧,要求患者用健手越过中线去拿取;d.在忽略侧肢体上做颜色鲜艳的标记,让患者注意忽略的肢体;e.让患者向健侧翻身,鼓励他用患侧肢体向前伸;f.让患者双手对称活动或做十字交叉活动;g.阅读文章时在忽略侧放置颜色鲜艳的标尺,或者让患者手摸书的边缘,从边缘开始阅读。

②疾病失认。治疗很困难,在治疗中不断提醒患者并加以监护,该症状一般于3~6个月可自愈。

③Gerstmann综合征。a.左右失认:反复让患者辨认左右,必要时给予暗示,接着辨认左侧或右侧的物品。b.手指失认:给患者手指以触觉刺激,同时说出该手指的名称,反复在不同手指上进行训练。c.失读:让患者按自动顺序读出和辨认出数字,然后阅读词语、短句、短文,给予提醒或暗示,让其理解文字的意思。d.失写:辅助患者书写,并告知其所写文字的意思,尽量用健手书写,着重训练健手的功能。

④躯体失认。训练时可先用人的模型或人的轮廓图来学习,再用人体拼版让患者拼配,最后从自己身体上认识,说出身体某一部分名称时,可给一定的刺激帮助说出名称。

⑤视觉空间失认训练法。a.颜色失认:先让患者用各种颜色的图片和拼板进行辨认和学习,然后进行颜色的匹配和拼出不同颜色的图形,反复训练;b.面容失认:先用亲人的照片让患者反复看,然后把亲人的照片混放到其他无关的照片中,让患者辨认出亲人的照片;c.方向失认:让患者自己画钟表、房屋,或在自己居住地的地图上画出回家的路线;d.结构失认:让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同的图形,逐渐增加难度;e.垂直线感异常:监控患者的头部位置,如有偏斜时给予声音提示,也可以在镜子前自己纠正,反复训练。

(5)失用症的康复护理

①运动性失用:如训练患者刷牙,可先把刷牙的动作分解后给患者示范,然后教患者一步一步完成,训练时可给予语言或动作提示。

②结构性失用:训练患者有顺序地摆放物品,训练时给予提醒或暗示,逐渐增加难度。

③穿衣失用:一步一步地手把手教患者穿衣,可给予语言或动作提示,或可以给上衣和下衣、左和右做标记。

④意念性失用:当患者不能完成指令性动作时,可给患者语言提示或视觉暗示,将连续动作分解,然后分步进行训练。

⑤意念运动性失用:设法触动患者无意识的自发运动,或通过触觉提示患者完成一系列动作。如要患者刷牙,可将牙刷放在患者手中,通过触觉来提示患者完成刷牙动作。

(6)行为异常的康复护理

①躁动不安的康复护理:首先排除引起躁动不安的原因,经临床分析后给予处理;其次是环境管理,保持病房安静,避免不良刺激,防止患者自伤或伤害他人,尽可能专人护理和治疗。

②异常行为的康复护理:a.一致性原则。采用一致性的原则减少破坏性行为,如同一时间、同一地点给予相同的治疗。b.选择治疗性活动,控制患者的不良行为,增加自律性。c.改造环境,减少不良刺激。改变治疗环境,减少对患者不良的言语、表情、行为等刺激。d.积极鼓励,激发兴趣,走出挫折。治疗中要给予患者适当的鼓励,尽可能将患者的兴趣和努力结合在一起,以便在治疗中激发患者的兴趣和全身心的投入。设法吸引患者注意力,引导其积极向上,向正常者看齐,走出挫折。

6.言语功能障碍及心理障碍的康复护理　参阅第4章言语治疗、心理治疗及护理相关内容。

7.摄食和吞咽障碍的康复护理　参阅第3章吞咽训练、呼吸训练相关内容。

8.常见并发症的康复护理

(1)肩痛:表现为肩关节活动时出现疼痛,严重者可表现为静息时自发痛。肩痛主要与肩关节粘连或不恰当地活动患肩造成局部损伤和炎症反应等因素有关。康复护理措施包括:①利用手法活动使肩胛骨充分前伸、上抬、外展,并向上旋转;②加强对肩关节起稳定作用的肌肉刺激,促使其功能恢复;③维持肩关节全范围无痛的活动训练;④软瘫期站立或坐位时要给予支撑,注意不要牵拉患侧肩关节。

(2)肩关节半脱位:早期患者可无任何不适感,当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛。可能是冈上肌、冈下肌及三角肌后部为主的肩部肌肉萎缩或功能下降所致。康复护理措施:①早期采取良好的体位摆放,坐位时将瘫痪上肢放置在平桌或轮椅的支撑台上。②早期在不损伤肩关节及周围组织的情况下,维持全关节活动度的被动活动范围,同时进行床上自助运动,充分活动肩胛带,使肩胛骨向上、外、前活动。在活动中禁忌牵拉患肩。③疼痛明显时可给予镇痛药物,局部使用超短波、微波、红外线、音频、干扰电等物理治疗。

(3)肩手综合征:又称反射性交感神经营养不良。临床表现为肩关节局部疼痛,运动受限;患手肿痛,水肿以手背明显,通常止于腕部,疼痛在被动屈曲手指时尤为剧烈;皮温上升;重症晚期出现手部肌肉萎缩、关节挛缩畸形。可能与交感神经系统功能障碍、腕屈曲位长时间受压或对手关节的过度牵拉等有关。应预防为主,早期诊治。康复护理措施包括以下几方面。①预防:保持正确的腕关节体位,避免完全掌屈位、长时间手下垂;②尽量避免在患手输液;③加强患侧上肢的主动运动、被动运动,维持上肢各关节的全范围活动;④使用绷带或粗毛线进行向心性加压缠绕,或利用充气夹板;⑤冰水疗法:冰水以2∶1比例混合,浸泡3次,每次3s,两次之间有短暂间隔,要求治疗者与患者的手一同浸入水中,以确定浸泡耐受时间。

(4)失用综合征、误用综合征及过用综合征

①失用综合征:康复护理措施包括以下几方面。a.指导患者早期进行正确的康复训练,利用健侧肢体带动患侧肢体进行自我康复训练,预防健侧出现失用性肌萎缩;b.予以正确的康复护理,指导加强营养;c.随着病情改善,逐渐增加活动量。

②误用综合征:康复护理措施包括以下几方面。a.康复训练宜循序渐进,如运动功能的恢复应以纠正错误的运动模式为主导,早期以良肢位及抗痉挛模式进行护理和训练,促进分离运动(即支配能力)的恢复,在恢复了支配能力之后再逐渐地训练肌力。b.避免粗暴的关节被动活动。c.避免错误的康复方法,如过早步行训练,加重抗重力肌的痉挛,严重影响主动性运动向随意运动的发展。d.避免错误的护理方法,如不正确的体位摆放,或有肩关节半脱位时牵拉患肩诱发肩痛。

③过用综合征:医护人员及患者本人、家属均需明白并谨记康复要避免“急于求成”心理,防止运动治疗的强度、次数或每次治疗量超过患者实际承受的负荷,产生全身性疲劳及局部肌肉、关节损伤。

【康复指导】

1.积极防治原发病,预防复发　控制血压、血糖、血脂,积极治疗心脏病,戒烟限酒,避免情绪过度波动及过度疲劳,减少脑卒中发病因素或避免复发;加强安全生产及交通安全教育,减少脑外伤的发生。

2.主动参与,持之以恒,综合康复　指导患者主动并持之以恒的参与康复训练。根据患者的具体情况综合运用各种康复措施,如各种运动疗法、认知康复、心理康复、言语康复、日常生活活动能力训练、康复工程和药物治疗等,只有综合康复才能达到良好的效果。

3.争取社会支持系统共同参与康复　指导患者正确对待疾病和残疾,使患者及家属了解脑损伤恢复是一个系统恢复的漫长过程,争取利用有效的社会支持系统。要尽早向家属和陪护传授最基本的康复治疗和康复护理知识,使其了解训练的持续性、长期性和艰巨性,将康复训练和护理贯穿于日常生活中,以保证患者在家庭中得到长期、系统和合理的治疗。

4.修身养性,重视家庭心理护理　激励患者修身养性,培养兴趣。帮助患者树立战胜疾病的信心,并告诉家属脑损伤患者在发病后多会出现情绪低落、抑郁等表现。要善于观察患者异常心理变化,重视家庭疗法,给予及时良好的家庭生活护理、心理疏导。

5.定期随访,防止意外发生　出院后康复训练最好有专人陪护,不要随意更改训练计划,定期回医院复查,在康复医师、护理人员指导下开展进一步训练工作。不要急于求成,防止摔倒、骨折等意外发生。

(贾爱明)