关节置换术是指用一些生物相容性与机械性能良好的材料制作一种类似人体骨关节假体,用以替代和置换严重损伤关节的一种治疗措施。关节置换术的康复治疗是患者获得独立生活能力的关键,也是提高术后效果的有效手段。关节置换术后康复护理的目的是通过训练关节周围的肌群,达到重建关节的稳定性,减少术后并发症,改善置换后关节的活动范围,保证重建关节的良好功能,加强对置换关节的保护,延长关节的使用寿命,最大限度地增加患者的活动及恢复日常生活的功能,使患者回到家庭,回归社会。目前,临床上已开展置换的人工关节有髋关节、膝关节、肩关节、距小腿关节、肘关节等,本节主要介绍髋关节和膝关节置换术及术后的康复护理。
【康复护理评估】
1.主要功能障碍
(1)疼痛:术后24h内,麻醉作用消失后,患者因手术创伤及患肢的牵引和体位制动疼痛剧烈,尤其是老年人对疼痛的耐受程度较差,常引起血压升高、心率增快、胸闷等不适,术后常用静脉或硬膜外镇痛泵镇痛。
(2)运动障碍:术后由于假体的置入、患肢的固定和术区疼痛,患肢活动障碍。
2.康复护理评定
(1)运动功能评定:参见第5章第一节。
(2)关节疼痛:可通过目测类比量表(VAS)来测量。
(3)关节ROM评定(参见第2章第二节):关节水肿,浮髌试验可判断关节内有无积液,关节周围组织的围径可判断软组织肿胀程度。
(4)肌力评定:采用徒手肌力检查或等速肌力测试仪判断肌力情况,是否会影响手术关节的稳定性。
(5)ADL能力评定:床上活动、坐位、站立、行走、上下楼梯、走斜坡,详见第2章第八节。
(6)关节康复功能评定:采用Harris髋关节评分法和膝关节置换术评分法,同时注意观察患者皮温、色泽、有无压痛及足背动脉波动情况。
(7)X线检查评估:观察假体位置和关节对线(图5-28)。
(8)心理-社会评估:参见第5章第一节。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.疼痛 与手术切口有关。
2.躯体活动障碍 与术后伤口持续疼痛有关。
3.生活自理缺陷 与关节活动功能障碍、疼痛、疲乏有关。
4.活动无耐力 与疼痛、活动障碍有关。
5.知识缺乏 与缺乏疾病的治疗和自我护理知识。
6.焦虑 与担心手术预后有关。
7.营养失调 与高于/低于机体需要量有关。
【康复治疗要点】
1.疼痛控制教育 由于关节置换术,常采用骨水泥固定,骨水泥固定后会释放热量,使得周围软组织温度升高,因此教会患者如何消肿、镇痛十分有必要。
图5-28 膝关节置换术后X线片
2.下肢肌力的康复训练 可作为术前教育的一部分,并持续到术后的康复训练中。
3.手术关节ROM的康复训练 关节活动度训练是恢复关节功能所必需的,包括持续被动运动、关节助力-主动、主动活动和牵伸练习。
4.ADL能力的康复训练 指导患者日常生活活动需要注意避免特殊的体位,以防假体脱位和磨损。
【康复护理措施】
1.髋关节置换术患者的康复护理
(1)术前康复护理:护理目的是减少病变损害程度,减轻患者的痛苦和心理负担,学习并掌握术后的康复训练技术。具体措施如下。
①患侧下肢的外展中立位:是临床常采用的一种全髋关节置换术后肢体放置的方法,即患侧下肢无内旋或外旋的伸直位,此体位可避免过多的移动,减少病变部位的损害。如患者难以维持可用支具帮助。
②根据患者的治疗需要进行皮牵引:以减轻损伤部位的疼痛及肌肉痉挛,同时还可以减轻髋关节内及病变部位的压力。
③加强关节活动:加强患侧距小腿关节、足趾关节及健侧下肢各关节的活动,加强患侧股四头肌、髋外展肌等长收缩训练及健侧下肢的肌力训练,维持训练。
④适当减重:肥胖是影响术后恢复的危险因素之一,减肥有利于术后关节功能的恢复,同时减轻对人工关节的压力和磨损,减少松动等远期并发症的发生。
⑤戒烟忌酒:如有吸烟、嗜酒者应劝其戒烟、忌酒,教患者学会深呼吸及咳嗽,预防卧床引起肺部感染。
⑥术后训练方法:包括床上及转移活动,各关节的主动-助力主动活动,助行器的使用等。
⑦指导说明:指导患者如何使用必要的辅助器具,能够相对缩短术后康复训练的时间。
(2)术后康复护理:护理目的是消肿、镇痛,增强髋关节周围肌群的肌力,改善髋关节的活动度,达到髋关节的功能重建。具体措施如下:
①术后当天:即鼓励患者做患肢距小腿关节背伸和跖屈活动,臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的等长收缩训练,按摩膝部活动髌骨,以促进关节肌肉恢复和手术部位肿胀消退,同时加强健侧下肢的主动活动,预防深静脉血栓形成。为防止脱位的发生,患肢可采取一些特殊体位,如前方或侧方切口者,患肢应保持髋外展40°~50°和轻度内旋位,可用枕垫垫起外侧,将患肢置于软枕上,使髋屈35°,膝屈40°~50°;后方切口入路者,患肢保持髋外展45°及轻度外旋位,用枕垫垫起外侧,髋屈<30°,对人工关节放置位置良好,且无局部肌肉病变的患者,一般用轻柔的关节活动不会引起脱位。
②术后第1日:即可使用冰袋,置于手术的关节周围,每日1~2次,每次30~60min,7~10日为1个疗程,至关节消肿,疼痛减轻。同时,可采用静脉或口服镇痛药镇痛。
③术后第3日:开始髋、膝关节的被动活动,外侧切口者被动屈髋度数15°~30°,后方切口者屈髋在10°以内,要求动作缓慢,以不引起明显疼痛为宜。
④术后第4日:在膝下垫枕,以膝部为支点做伸膝活动,并在空中保持10s。
⑤术后第5日:在膝关节下垫枕使膝弯曲10°~20°,以膝部为支点做伸髋动作。患者可以在康复治疗师的协助下第1次在床边坐起,如患者坐起时无头晕、心慌等,允许患者站立和行走。开始时,可在助行器协助下进行原地踏步练习,然后在病房内练习行走。应避免髋关节屈曲超过90°,患肢保持外展外旋是非常重要的,可减少髋关节脱位的危险性。
⑥术后第2~4周:康复护理重点是改善下肢关节活动度,增加肌力,开始使用助行器行走,在第3周内负重重量可逐步增加,最后过渡到使用拐杖行走。
⑦出院后的随访:一般让患者于术后1、3、6个月到医院复查,以后每隔6个月复查1次。复查内容主要包括X线摄片、功能评分和假体周围骨密度检查,其中功能评分又包括疼痛、功能和关节活动3个方面。早期随访主要是了解患肢肌力是否恢复正常;患者能否独立行走,有无跛行,行走距离;关节活动的范围能否满足日常生活的需要。根据检查结果,提出下一步远期随访主要了解关节有无疼痛的发生,功能及关节活动范围有无降低,假体有无移位及假体周围有无溶骨发生,以便确定假体是否发生远期松动。
⑧髋关节的保护技术:术后1~2周禁止患侧髋关节过早负重;术后3个月内髋关节屈曲不超过90°;手术后6个月内禁止髋关节内收、内旋;不要把患肢放在健腿上。
2.膝关节置换术患者的康复护理
(1)术前康复护理:护理目的是减轻患者心理压力、增强信心、促进康复,具体护理措施:①告诉患者膝关节置换术后的有关事项;②膝关节置换术后有较长时间疼痛,帮助患者树立战胜疾病的信心,从心理上接受康复训练,配合治疗师治疗,以达到最佳功能状态;③指导患者咳嗽、深呼吸、练习床上排便;④肥胖者指导其减肥;⑤指导患者进行患肢股四头肌肌力收缩锻炼以及膝关节的主动运动;⑥练习使用助行器及拐杖行走。
(2)术后康复护理:护理目的是改善膝关节的活动度,使膝关节的活动能满足日常生活动作及部分社会活动参与的需要;增强膝关节周围屈伸肌的肌力及其软组织平衡协调性,保证关节的稳定;加强膝关节的主、被动活动,防止术后关节粘连,改善下肢的血液循环,避免并发症的发生;改善患者的精神心理状态,提高生活质量。具体措施如下。
①术后第1日:患者较虚弱,切口肿胀、疼痛较明显,除观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外,可做下肢的按摩活动,进行距小腿关节的被动屈伸活动。
②术后第2~3日:进行患侧下肢肌肉的等长收缩训练,另外还可以在健侧膝关节屈曲的状态下做患膝的充分伸展活动。
③术后第4~7日:切口疼痛减轻,肿胀逐渐消退,主动活动可在床上进行,嘱患者坐在床上做无重力的膝关节屈伸活动,床边悬垂小腿动作。持续被动运动可由20°~30°开始,逐渐增加角度,每次30min,每日3~4次。
④术后第8~14日:在继续前一阶段训练的基础上,做卧位下直腿抬高动作,扶栏杆下蹲练习,主动屈伸膝、距小腿关节训练。在医护人员指导下练习扶助行器平地行走,膝关节负重约10kg。
⑤术后第15~28日:加强床上的膝屈伸训练,站位屈膝练习,继续助行器平地行走,膝关节负重30~50kg,21d后可去除助行器完全负重行走,每次15~30min,每日3~4次。术后1~2个月可练习弓步、跪位、蹲位,进行上下楼梯训练。术后2个月后门诊复查无异常,可继续康复训练直至恢复正常的日常生活。
【康复指导】
1.避免重体力活动及剧烈活动 避免诸如奔跑、跳跃等需要髋关节大范围的运动项目,以减少发生关节脱位、骨折、假体松动等问题。
2.坚持使用拐杖 必须在使用拐杖至无疼痛及跛行时,方可弃拐。最好终身使用拐杖,以减轻手术侧关节的磨损,尤其在外出旅行或长距离行走时。
3.注意髋关节摆放体位 应保持患肢经常处于外展位、中立位,屈髋不超过90°。
4.预防感染 为防止发生细菌通过血供传播造成关节感染,如遇拔牙、扁桃体摘除术、插尿管等情况时,应注意预防感染,必要时采用抗感染治疗。
5.及时就诊 如出现手术关节进展性疼痛、手术周围组织肿胀或疼痛,切口红、肿或渗出等情况,及时就诊。
6.复查时间 第1次复查时间一般在术后6~8周,第2次复查时间在术后4个月,第3次在术后1年,以后可每年1次,复查内容包括手术关节X线检查、人工关节功能评分等。
(李仁淑 张广建)
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