骨折是指骨的连续性和完整性的中断。骨折大多由外力引起,多见于生活、工业、交通、运动中的意外事故。骨折常见于四肢和脊柱。骨折发生时还常伴有肌肉、肌腱、血管和神经的损伤,故往往伤情比较复杂,并且愈合后容易残留功能障碍。骨折临床治疗的三大原则是复位、固定和功能锻炼,科学及时的康复治疗和护理在骨折愈合中起着重要的作用。
【分类】
骨折根据骨折处是否与外界相通可分为闭合性骨折和开放性骨折;根据骨折复位后的稳定程度分为稳定性骨折和不稳定性骨折;根据骨折的原因可分为外伤性骨折和病理性骨折。
【骨折愈合的过程】
骨折愈合是指骨连续性的恢复,重新获得骨结构强度,最后完全恢复原有骨结构和性能,不留下任何纤维瘢痕。骨折愈合过程分为3个阶段:①血肿机化期;②原始骨痂期;③骨板形成塑形期。
【康复护理评估】
1.主要功能障碍
(1)局部疼痛与压痛:骨折处均感疼痛,移动患肢时疼痛更加明显,骨折处有局限压痛。
(2)局部肿胀与瘀斑:骨折时软组织同时受损,组织出血和体液渗出,以及炎性反应,使局部肿胀,皮肤紧张发亮,可产生张力性水疱,严重者骨筋膜室压力升高,可阻断静脉回流和动脉循环,引起骨筋膜室综合征。另外出血渗透到皮下,形成瘀斑。
(3)肢体活动受限:早期由于疼痛、肢体内部之间断裂和局部肿胀均可导致关节活动受限,后期长时间不恰当的固定,更易发生关节的粘连甚至僵硬,造成严重的肢体功能障碍。
(4)失用性的肌萎缩:骨折所导致的肢体失用必会导致肌肉萎缩,临床上应该避免不必要的长期制动并及早期进行积极的肌力训练。
2.康复护理评定
(1)运动功能评定:参见第5章第一节。
(2)关节疼痛:可用VAS评分。
(3)肌力评定:了解非固定部位的肌力,拆除外固定后了解制动部位的肌力。
(4)ADL能力评定:上肢骨折患者重点评估生活自理能力如进食、洗漱、穿衣等;下肢骨折患者重点评估步行、负重能力等。参见第2章第二节。
(5)ROM评定:了解是否存在活动受限甚至关节僵硬等情况。
(6)X线检查评估。
(7)心理-社会评估:参见第5章第一节。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.疼痛 与组织受损有关。
2.躯体移动障碍 与组织受损有关。
3.自理缺陷 与活动受限有关。
4.有周围神经血管功能障碍的危险 与肢体肿胀、固定不当或合并软组织损伤有关。
5.潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬。
6.焦虑 与对疾病的担忧,缺乏相关知识有关。
【康复治疗要点】
康复治疗需要在专业人员指导下进行,根据骨折愈合的过程,骨折后康复功能的锻炼一般可分为3期(表5-4),不同期别,要遵循一定的原则,有一定的康复治疗重点。当然具体到每个个案,还要综合考虑患者的年龄、营养状况、骨折的部位、骨折的类型、复位、固定方式等做出科学的判断,以进行个体化的指导。
表5-4 骨折的分期康复治疗重点和主要治疗方法
【常见骨折的康复要点】
1.肱骨外科颈骨折 多由间接暴力引起,导致无移位骨折、外展型骨折和内收型骨折,后二者发生移位。肩关节活动明显障碍。如不注意锻炼肩关节容易发生软组织粘连。无移位骨折用三角巾悬吊患肢于胸前3~4周,伤后即可练习握拳、腕和肘关节的屈伸运动;后逐步恢复肩关节的关节活动。外展型骨折和内收型骨折手法复位后行超肩固定或切开复位内固定。早期外展型骨折限制肩关节外展活动,内收型骨折限制肩关节内收运动。4~6周拆除外固定后,应行肩关节各个方向的活动,可徒手做摸头、摸对侧耳、划船动作等。
2.肱骨干骨折 肱骨中下段骨折常合并有桡神经损伤,应注意观察。早期可练习握拳、屈伸腕关节。3周后可开始进行肩、肘关节的主动运动,注意拆除外固定前禁止做上臂的旋转运动。维持健侧肢体的主动运动。
3.肱骨髁上骨折 多见于儿童,以伸直型骨折常见。易引起前臂缺血性肌痉挛和正中神经损伤,应密切观察患侧手的感觉和桡动脉的搏动情况;避免外固定过紧。固定后可行握拳和腕关节的活动,1周后逐渐增加肩关节的活动,4~6周外固定解除后,积极做肘关节的屈伸练习,禁止暴力被动屈伸活动,以避免骨化性肌炎的发生。
4.尺桡骨双骨折 尺桡骨双骨折是最常见的前臂骨折,多发生于青少年,常合并软组织严重损伤,易并发前臂骨筋膜室综合征,治疗复杂,固定期长,后遗的功能障碍多,尤其是前臂的旋转,因此功能锻炼应及时细致进行。稳定型骨折经复位后,石膏外固定;不稳定型骨折,需手术切开复位内固定。
复位固定后应立即练习用力握拳、屈伸手指活动,以增加前臂的肌肉收缩;肿胀消退后可逐渐增加肩肘的功能练习,解除外固定前避免做前臂的旋转运动。外固定去除后,充分锻炼各关节的功能,逐步强化前臂的旋转练习,及时增加作业练习,如使用橡皮泥、玩积木、洗漱、进食、更衣、如厕、洗浴等。
5.桡骨远端骨折 以伸直型骨折即克雷骨折多见。多见于骨质疏松的中老年人。复位固定后即可行握拳、屈伸手指和肩肘的屈伸运动。固定2周内应避免腕关节的伸展和桡偏活动。2周后可开始腕关节伸展和桡偏运动,并逐渐做前臂的旋转运动,从小角度开始,如无不适逐渐增加,勿急进以免骨折再移位。3~4周拆除外固定后,充分进行腕关节和前臂的活动。
6.股骨颈骨折 多见于老年女性,常在骨质疏松的基础上发生。由于局部血供不佳,不易愈合,甚至出现股骨头缺血性坏死。应尽早做下肢肌力的练习如股四头肌的等长收缩练习,维持健侧肢体的功能活动。术后2周开始做髋关节和膝关节的小幅度主动屈伸运动。动作要轻柔,重复数次要以不引起明显疼痛为宜。术后3个月可开始持拐下地行走,拐杖使用可从健侧腋拐到患侧腋拐到健侧手柺到患侧手柺,逐步负重;待X线片显示骨折已愈合,无股骨头坏死,方可去杖行走。有坚固内固定者,术后2周即可扶拐下地行走,但不宜过早负重。
7.股骨干骨折 多见于青壮年。无论内固定或牵引治疗患者,均应尽早开始股四头肌和膝关节的功能练习。治疗次日即可开始距小腿关节的主动活动和髌骨的被动活动。伤后1~2周可开始在床上进行小范围的主动伸膝练习,内固定后无外固定者可逐渐加高膝下垫枕以扩展主动伸膝范围。骨折未愈合前禁止做直腿抬高运动。患者可以离床活动后应持拐行走,从部分负重逐步过渡到完全负重。
8.胫腓骨骨干骨折 胫腓骨骨折为临床各部位骨折之首。膝关节保持伸直中立位,防止旋转。骨折固定后即开始距小腿关节屈伸和股四头肌等长收缩练习。2~3周后做膝关节屈伸活动,骨折线模糊后可开始扶拐无负重行走,以后根据愈合情况逐步负重行走。
【康复护理措施】
1.心理护理 骨折多属于急性创伤,加之骨折后的疼痛,肢体的活动障碍,一定程度的社会隔离,常会使患者产生紧张、焦虑或情绪低落。另外害怕骨折移位不敢锻炼,锻炼不够又会使关节的活动障碍和肌肉萎缩加剧,患者会产生茫然不知所措的情绪。护理人员要同情关心患者,注意患者的情绪变化,找出引起情绪变化的原因,积极疏导。耐心解答患者的问题,用通俗易懂的语言讲解疾病的预后,骨折治疗的方法,详细讲解功能锻炼的方法,并进行相应示范,鼓励患者以积极乐观的态度参与治疗。
2.病情观察 骨折早期特别是合并有其他创伤的情况下,要了解患者受伤的经过、原因,注意有没有合并血管、神经和内脏的损伤。重点观察其骨折部位的肿胀、疼痛的变化;开放性骨折注意局部伤口情况,是否有感染的征象;生命体征的变化;观察肢端血供情况,注意皮肤是否出现青紫或苍白,皮温是否升高,有否出现麻木,触摸肢端动脉搏动及早发现减弱或消失的情况。中后期主要观察肢体肿胀和疼痛是否依然存在,肌萎缩的情况,是否出现了压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、关节僵硬、骨化性肌炎、外伤性肩周炎、创伤性关节炎等并发症。
3.体位护理 患者肿胀尚未消退可抬高患肢。骨折患者一般采取功能位。功能位是一种肌力平衡体位,有利于全身肌肉的放松,减轻骨折部位的异常应力刺激,防止骨折移位和畸形发生;有利于消肿、镇痛。一般上肢为屈曲位,下肢为伸展位,有利于上、下肢恢复日常生活活动,即使发生挛缩或僵直,只要做出最小的努力即可恢复最基本的功能,具体见表5-5。
表5-5 功能位摆置
4.功能锻炼指导
(1)康复早期:指导督促患者进行骨折固定部位的等长收缩练习,以利于消肿、维持制动肌肉的力量,并可使骨折端靠近而促进骨折的愈合;积极进行健肢和未固定关节的活动。
上肢骨折后主要做握拳和手指屈伸活动;下肢骨折后主要做股四头肌的等长收缩练习,即膝盖下压,距小腿关节用力背屈,可以感受到股四头变硬,维持10s,放松10s,反复进行,以不引起肌肉的疲劳和疼痛加剧为度。
健侧肢体、躯干和未固定关节维持正常的关节活动,必要时给予助力,上肢注重肩关节的外展和旋转,防止外伤性肩周炎的发生;下肢注意距小腿关节的背屈运动,防止足下垂,老年人更要注意防止关节的粘连和僵硬。
早期外展型骨折禁止外展运动,内收型禁止内收运动,尺桡骨骨干骨折、肱骨下端骨折禁止前臂旋转,胫腓骨骨干骨折禁止下肢的旋转运动。
对于卧床患者,尤其是年老体弱者,应指导督促患者在床上进行呼吸功能锻炼,包括深呼吸、腹式呼吸练习和有效咳嗽;同时进行关节的被动运动,以改善全身情况,预防卧床的并发症。
(2)康复中后期:指导患者逐渐增加关节活动范围,进行主动运动,注意以不引起骨折处的疼痛或疼痛加剧为度;进行肌力训练时,应引起肌肉适度疲劳,后期忌操之过急、暴力。注意观察患者的反应。
5.辅助用具使用指导 在进行ADL训练和步行功能训练时,有些患者需要佩戴支具、手杖、轮椅等辅助具。护理人员应该指导患者如何穿脱支具,防止受压;如何调整拐杖的长度,如何利用其进行支撑体重,采用何种步行方法更为合适等(参见第4章第五节)。
6.外固定护理
(1)牵引护理:及时发现牵引力量的改变,维持有效的牵引重量,保持正确的牵引方向。骨牵引者注意定期对穿刺口皮肤进行护理,防止感染;注意观察患者末梢循环情况。皮牵引者注意患者是否对胶布过敏,做好皮肤护理。
(2)石膏绷带外固定护理:向患者讲解石膏固定的目的、注意事项。嘱咐患者石膏未干前避免移动肢体,不要用手按压,以免石膏向内凸起,压迫局部组,必须搬动时用手平托。注意观察肢端血供,保持石膏整洁,指导患者进行固定于石膏内的肌肉的等长收缩练习和固定范围外的关节的功能运动。
(3)小夹板固定:维持适当的松紧度,定期回医院复查和调整小夹板,指导进行功能锻炼。
7.预防卧床并发症的发生 特别是年老体弱患者更要做好卧床并发症的预防(具体内容参见第1章第三节),脊柱骨折时翻身要注意轴向翻身。
8.其他 做好物理治疗和传统治疗的协助护理(具体内容参见第4章)。
【康复指导】
1.预防骨折的发生 注意劳动保护和交通安全,老年人应注意预防骨质疏松。
2.功能训练循序渐进 以不感到疲劳、骨折部位不出现疼痛为宜。
3.区分训练重点 上肢围绕手功能改善;下肢围绕负重行走训练;股骨颈骨折患肢1~2年避免过多过长时间负重。
4.加强营养 补充足够的钙和维生素D。
(林妙艺 张 洁)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
