截肢患者的康复护理

截肢是指截除没有生机和(或)功能的肢体,以挽救患者生命。工伤、交通事故、创伤感染、肿瘤、血管性疾病、糖尿病、烧伤和冻伤后肢体坏死是引起截肢的主要原因。截肢康复的中心是假肢的装配和使用,重建肢体丧失的功能。这一过程从截肢手术开始,包括术后处理、康复训练、临时和永久假肢的安装和使用(图5-29)。人们越来越意识到只有及早对截肢患者进行全面的康复才能在佩戴假肢后获得更加良好的功能代偿。

图5-29　截肢的康复流程

【康复护理评估】

1.主要功能障碍

(1)疼痛:与残肢痛、幻肢痛有关。

(2)躯体活动功能障碍:与关节挛缩、肌力减弱等有关。

(3)心理障碍:与截肢术后恐惧、焦虑、抑郁有关。

(4)膀胱、直肠功能障碍:与截肢术后长期卧床有关。

2.康复护理评定

(1)残肢评估

①残端外形及长度:理想残肢的外形是圆柱形,以适应现代假肢的全面接触和全面承重。残肢长度包括骨和软组织的长度。测量大腿截肢从坐骨结节开始,合理的长度在25cm左右;小腿截肢从髌韧带中央开始,合理的长度为15cm左右;上臂截肢从肩峰开始,前臂截肢测量在肘关节屈曲90°,前臂中立位下,从肱骨外上髁或尺骨鹰嘴开始测量,上臂和前臂截肢时要尽可能保留长度。

②残肢畸形:残肢畸形会影响假肢的安装,如大腿截肢若有髋关节屈曲外展畸形则不利于假肢的安装,勉强安装后会影响其功能。

③关节活动度及肌力:a.检查髋、膝、肩、肘关节活动度,若无充分的关节活动度,则不利假肢的功能代偿。b.残肢有足够的肌力,才能带动假肢,大腿假肢若臀大肌和臀中肌无力,则步态明显异常。主要肌群的肌力3级以下则不宜安装假肢。c.其他肢体功能状况直接影响截肢后的康复过程,因而有必要也对其他肢体的功能进行评估。

④皮肤情况:皮肤应无感染、溃疡、窦道、破损等,重点承重区不宜有瘢痕。检查皮肤的感觉,感觉减弱或丧失时,假肢的压迫易造成皮肤的溃疡。

⑤残肢痛或幻肢痛:严重的残肢痛不能佩戴假肢。了解疼痛的严重程度、发作时间、诱因等,以加以妥善解决。

(2)其他系统器官功能状态的评估:评估患者是否存在疾病如心血管疾病、糖尿病,视力障碍等。使用假肢行走要比正常行走消耗更多的能量,而在学习使用假肢行走中,视觉反馈对于补偿截除肢体的感觉很重要。

(3)穿戴临时假肢后的评估:临时假肢是在截肢术后,残肢尚未定型良好,为训练而制作的接受腔。①接受腔适合情况评估:接受腔松紧度是否合适,是否影响关节活动,残肢与接受腔是否全面接触,残肢能否全面承重,残肢是否受到压迫,有否疼痛发生;②假肢悬吊能力评估:若悬吊能力差,则下肢假肢在行走时会上下窜动,则影响其代偿功能,可借助X线下测量相关径线作出判断;③假肢对线评估:评估生理力线是否正常,站立时身体有无向前或向后倾倒的感觉;④穿戴假肢后残肢情况的评估:局部皮肤是否有红肿、溃破等,残肢有无压迫疼痛;⑤步态评估:适用于下肢假肢,观察行走时的各种异常步态,分析产生的原因并给予纠正;⑥假手功能评估:评估假手开闭功能、协调性、灵活性及完成ADL情况;⑦穿戴正式假肢后的评估:上肢假肢重点评估ADL,下肢重点评估步态和行走能力;⑧穿戴假肢后的整体功能评估(表5-6)。

表5-6　穿戴假肢后的功能分级标准

(4)日常生活活动能力评定:常用标准化Barthel指数和功能独立性评定(FIM)。方法参见第2章相关内容。

(5)心理-社会评估:参见第5章第一节相关内容。

【常见的康复护理诊断/问题】

1.焦虑/绝望/无能为力　与肢体的丧失带来的影响和(或)缺乏截肢的相关知识有关。

2.自理缺陷　与假肢的代偿功能不佳有关。

3.疼痛　与残肢痛或幻肢痛有关。

4.有自我形象紊乱的危险　与肢体丧失和家庭中角色功能改变有关。

5.有家庭(个人)应对无效的危险　与社会支持资源不够或利用度不高有关。

6.有皮肤完整性受损的危险　与假肢不合适有关。

【康复治疗要点】

康复治疗应该从决定截肢手术后开始进行,并以心理康复为重点;截肢后以对假肢使用训练为主,并注意并发症的预防,让患者尽可能恢复生活自理,同时为恢复工作和参加社会活动打好基础。

1.心理治疗　截肢使患者失去了身体的完整性,导致外形和功能的损害,造成了终身的残疾,患者的心理创伤是巨大的,对家属及其家庭造成的影响也是深远的。截肢初期,帮助患者走出沮丧和痛苦,甚至自杀的念头,防止自杀的行为。后期帮助其走出在家庭、婚姻、生活和工作方面的焦虑和困扰。

2.康复训练

(1)术前训练:下肢截肢者,如果是单侧截肢,若全身情况允许进行健足站立平衡训练和持拐行走训练,以便为日后早日康复打下基础。进行健肢的抗阻训练,增强肌力,髋关节离断者,加强腰腹肌的肌力训练。上肢截肢者,若为利手截肢,需进行将利手交换对侧手的“利手交换训练”,以便术后健手尽快能完成利手的功能,训练常由身边的日常生活动作开始,逐渐到手的精细动作。对于残肢侧需进行增强肌力和维持关节活动度的训练。

(2)术后训练:进行正确肢体体位的摆放;残肢用弹力绷带持续包扎;残肢末端承重及角化训练;进行关节活动度训练,维持各关节的正常活动度;进行残肢、躯干和健肢的肌力训练为佩戴假肢的训练打下基础。

(3)穿戴临时假肢后的训练:训练正确的假肢穿戴;逐步进行站立和行走训练,最后练习拐弯、上下楼梯及绕过障碍物。

(4)穿戴正式假肢后的训练:上肢假肢先训练患者熟悉假肢和假肢控制系统,接着训练手部开闭动作和抓握不同形状和大小的物体,然后训练日常生活各种动作如吃饭、穿衣、洗漱等。下肢假肢纠正各种异常步态,练习在特殊路面如石子路、沙地上行走。还有进行倒地后站起等灵活性训练。

(5)常见残肢并发症的处理

①残肢痛:术后即装假肢训练引起的可适当应用镇痛药;如是残端骨刺引起可行骨刺切除修整残端;由于神经瘤造成,可行手术切除并行神经干残端结扎术;可行经皮神经电刺激、超声治疗等缓解疼痛。

②幻肢痛:患者诉说切除肢体疼痛,往往为持续性的,以夜间为甚。幻肢痛是一种中枢痛。可用卡马西平等药物,做好心理治疗让患者接受截肢事实,采用按摩、经皮神经电刺激、水疗、针灸等治疗缓解疼痛,一般在装上假肢后会自然消失。

③残端关节挛缩:采用良好肢体体位,膝下截肢后,膝关节长时间处于屈曲位,鼓励俯卧位。病情允许就开始进行功能锻炼,术后每日至少行4次的全关节范围内的活动,加强髋的伸直、内收、内旋练习、伸膝练习等。一旦出现挛缩,应进行持续被动牵拉。

④残端水肿:使用弹力绷带对残端进行正确的包扎,可适当抬高患肢,但不宜超过2d,按摩肢体,加强残端活动锻炼。

⑤皮肤合并症:正确穿戴假肢,训练要循序渐进,做好残端皮肤、接受腔和袜套的清洁,出现湿疹要暂停穿戴假肢进行积极治疗,过敏者考虑更换接受腔材料,接受腔大小不合适引起者要更换接受腔。

【康复护理措施】

1.心理护理　截肢对患者来说是个巨大的心理创伤,患者常见的心理问题有焦虑、抑郁、自杀、侵略性行为等。护理人员首先要理解同情患者的言行,及时发现患者情绪心理变化,帮助其重新认识自我价值,对现实采取承认态度,积极投入恢复功能的训练中去。此外,应该通过各种方式做好患者及其家属的咨询工作,让其了解截肢后伤残程度和假肢的选择,以及截肢后可能发生的并发症,并简要介绍康复的计划、方法、所需时间和费用等。

2.体位护理　截肢后切断了相拮抗的肌肉,残肢特别是下肢残肢有一定的挛缩倾向。大腿截肢后,髋关节有屈曲外展的挛缩趋势,术后残侧髋关节应置于伸直中立位,不要在残肢下或两腿之间放置枕头或垫子;禁止长期坐位,每天至少2次俯卧位,每次30min左右;健侧卧位时注意患髋内收。小腿截肢后膝关节有屈曲的挛缩倾向,故保持膝关节伸直,患者卧位时不要弯曲残肢,卧坐时不要使残肢垂于床缘。一旦情况允许时,鼓励患者及早进行残肢的主动运动。

3.残肢弹力绷带包扎及角化训练护理　切口拆线后,持续进行弹力绷带包扎,是预防和减少残肢肿胀和过多脂肪组织,促进残肢定型成熟的关键步骤。小腿截肢和上肢截肢选择10cm宽的绷带,大腿截肢则使用15~20cm宽的绷带。包扎方法为先沿残肢长轴缠绕2~3次,然后从远端向近端螺旋形包扎,大腿截肢缠绕至骨盆,小腿截肢至膝关节以上(图5-30,图5-31),上臂残肢至胸廓,前臂至肘关节以上;远端压力比近端大,以不影响血液循环为宜,患肢有任何不适,就要把绷带松开,特别是糖尿病导致肢体截肢者。新学会自行包扎者每隔1~2小时就要松开绷带检查残肢皮肤情况。新截肢患者1年内只要不穿戴假肢,都要用弹力绷带包扎,夜间也要维持包扎。

图5-30　大腿截肢残肢绷带包扎法

图5-31　小腿截肢残肢绷带包扎法

残端皮肤愈合后,开始对残肢进行按摩,然后用手掌轻轻拍打残肢和残肢末端,最后可以对残肢皮肤进行揉搓,动作应柔和,不可使患者感到任何不适。待患者残肢皮肤渐渐角化后,接下来用细粗布摩擦残端,待皮肤适应后可进一步采用沙袋与皮肤残肢相触撞来促进残肢皮肤的角化。

4.残肢皮肤护理　截肢后皮肤血液循环差,加上弹力绷带包扎,穿假肢后残端皮肤皱褶潮湿,接受腔的大小不合适对肢体的压迫,对接受腔的材料敏感等原因导致截肢患者非常容易出现皮肤问题包括皮肤的感染、坏死或湿疹等皮肤病,这些都会影响康复的进程和治疗效果,故截肢患者残肢皮肤护理相当重要。①佩戴假肢前后都要观察皮肤情况:若出现疼痛、红肿、破损或水疱,要及时告知医师或进行相关处理,暂时不穿戴假肢。②保持残肢皮肤的清洁干燥:每日睡前用中性肥皂清洗残端,用干毛巾擦干,特别注意皮肤皱褶处。③正确穿戴残肢套:大腿假肢用一块绸子包裹残肢,避免形成皱褶,利用绸子尾端牵拉残肢完全进入接受腔,完成穿戴。小腿残肢要穿袜套,袜套最好选用纯棉材质色浅,每天至少更换1次,如出汗多应增加更换次数,残肢套也应进行清洗,保持清洁干燥。保持接受腔的清洁干燥,每天用温水或乙醇擦洗1次。

5.做好并发症的预防和护理　并发症常见有残端挛缩,就要做好体位护理,鼓励患者尽快进行各种主动运动;残端水肿恰当的弹力绷带包扎可以避免;皮肤并发症的护理详见上述内容;残肢痛和患肢痛的主要护理措施包括了解疼痛的特点,引导患者接受截肢的事实,可通过按摩、轻叩残端、音乐疗法、温水浴来缓解疼痛,做好其他相关治疗的协助护理。

【康复指导】

1.保持适当体重　截肢者行走的能耗就比正常人要高。体重增减超过3kg,就会引起接受腔的过紧、过松,使接受腔变得不合适,不利于假肢的穿戴和发挥作用。

2.防止肌肉萎缩　小腿截肢要做患足训练即距小腿关节的背屈、跖屈练习训练;大腿截肢要做患膝训练即膝关节伸屈练习和髋的内收、外展、伸直等运动。

3.防止残肢肿胀和脂肪沉积　正确对残端进行弹力绷带包扎(具体见康复治疗)。

4.保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁　被包裹在接受腔中的残肢皮肤,遭受着压力和摩擦,再加上温湿度的变化,易出现红肿、角化、甚至溃疡、脓肿,特别是出汗较多者。护理人员应嘱咐患者经常清洗袜套和弹力绷带,一定要将肥皂漂洗干净;每天睡觉前残端清洗干净后涂护肤霜;接受腔每日用湿布抹洗干净后,可再用75%乙醇擦拭。

5.注意安全防护　密切观察残肢变化,有异常及时就诊,定期随访。

6.防止假肢变形　假肢脱下后不要放在温度高的地方,不得在上面压放东西,以防变形。(林妙艺　张　洁)