【康复护理评估】
1.主要功能障碍
(1)关节功能障碍:受累关节肿痛、晨起僵硬、强直、畸形,导致患者关节功能障碍,精细运动失衡,出现运动功能障碍。以近侧指间关节最常见(图5-32),其次是手、腕、膝、肘、踝、肩、髋等关节。
(2)关节外功能障碍:可累及心、肺、肾及血管等组织和器官,导致其功能异常。如浆膜炎、类风湿血管炎等。
(3)日常生活功能障碍:衣食住行及排便等活动障碍。
(4)心理障碍:长期病痛严重干扰患者的正常生活,使患者长期处于痛苦之中,久而久之可导致心理障碍,如抑郁症、焦虑症和歇斯底里等。
2.康复护理评定
(1)疼痛评估:可以根据对程度的描述(轻、中、重)来测定,或采用目测类比量表(VAS)和压力测痛法等疼痛评定,还有专门针对类风湿关节炎关节压痛而设计的各种关节指数评定方法。如Ritchie关节指数:即对指定关节进行压诊,视其产生的反应对每个关节进行评分,反应分为:无触痛为“0”分;有触痛为“1”分;有触痛且触时患者有躲避为“2”分;有触痛且触时患者不仅躲避而且回缩为“3”分。将各关节指数评分累积即为Ritchie关节指数。
图5-32 类风湿关节炎外观
(2)关节ROM评估:重点是掌指关节、指间关节活动度的评定,采用关节量角法测量关节活动范围。
(3)肌力评估:主要评定握力等手部肌力,多采用握力计法,如果小关节肿胀或畸形,可采用血压计法测定握力。将水银柱式血压计袖带折卷后充气至压力达30mmHg时,令患者用手在无依托情况下紧握气囊,将压力数减去手握前的30mmHg即为实测握力数。取连续3次的平均值。可用同样的方式测出手指捏力和夹力。
(4)ADL能力评估:类风湿关节炎国际上惯用的生活能力分级分为4级。1级:和健康人相近,能完全生活自理;2级:自理有困难,但无人协助可以照料生活;3级:生活需他人部分协助,无法独立全部完成;4级:动作极困难或卧床生活,大部或全部靠他人协助。
(5)炎症活动性评估:主要是根据临床表现(晨僵持续时间、疼痛程度、肌力下降程度、红细胞沉降率等)判断炎症是否处于活动期。美国风湿病学会临床协助委员会所制定的疾病活动性标准(表5-7)被广泛采用。
表5-7 类风湿关节炎疾病活动性标准
(6)炎症稳定期评估:①晨僵持续时间不超过15min;②无疲劳感;③患者无关节痛陈述;④关节无压痛或无运动痛;⑤关节无软组织或腱鞘鞘膜肿胀;⑥红细胞沉降率(Westegren法)女性不超过30mm/h、男性不超过20mm/h连续2个月或以上。符合其中5项者为稳定期。
(7)类风湿关节炎解剖学分期评估
①早期:a.X线片无骨质疏松;b.X线片有骨质疏松。
②中期:a.X线片有骨质疏松或轻微破坏;b.关节活动度受限但无畸形;c.肌肉萎缩;d.发现关节外软组织病变,如结节、腱鞘炎等。
③严重期:a.X线片有骨质疏松、软骨和骨质破坏(图5-33);b.关节畸形;c.大范围肌肉萎缩;d.发现关节外软组织病变,如结节、腱鞘炎等。
④晚期:a.纤维性或骨性强直;b.具备严重期的病变。
(8)残疾评估:根据美国风湿病学会提供的标准将其分为4级。Ⅰ级:功能完好,能无困难地进行各种活动;Ⅱ级:虽有单个或多个关节不适或功能受限,但仍能完成日常生活活动;Ⅲ级:功能受限,部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动;Ⅳ级:大部或完全功能丧失,需卧床或限于依靠轮椅行动,生活自理能力丧失或仅保留极少部分。
图5-33 类风湿关节炎X线表现
(9)心理-社会评估:参见第5章第一节相关内容。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.疼痛 与关节炎性反应有关。
2.有失用综合征的危险 与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。
3.躯体活动障碍 与关节持续疼痛有关。
4.生活自理缺陷 与关节活动功能障碍、疼痛、疲乏有关。
5.活动无耐力 与慢性炎症、贫血、活动障碍有关。
6.知识缺乏 与缺乏疾病的治疗和自我护理知识有关。
7.焦虑 与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。
8.营养失调 与慢性炎症、贫血、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关。
【康复治疗要点】
1.休息与制动 炎症活动期患者需完全休息,采取最佳姿势和功能体位,卧硬板床,枕头宜低或不用枕头,高枕可造成颈椎下部和胸椎上部的屈曲变形。仰卧时上肢采取外旋位,大腿保持中立位,髋关节、膝关节尽量伸直,膝下不宜垫置枕头等物,以免屈曲挛缩,卧床时在足部放置支架,将被服架空,防止被服压双足(特别是仰卧位时)而致足下垂畸形。
2.运动疗法 患者使用夹板固定时,应鼓励患者做患处等长肌肉收缩练习,提倡每日多次进行,以防肌肉萎缩、关节畸形。对使用矫形器、夹板、支架固定的患者,应定时脱卸装具进行轻微的关节活动,练习方法以主动加助动练习为主。
3.药物治疗 治疗本病的药物有激素类药、非甾体类抗感染药和缓解病情的药,尤其是非甾体类抗感染药作为一线药物被广泛应用,但长时间用药可引起胃肠道反应,肝、肾等脏器损害。因此要密切观察药物的毒性反应。
4.物理治疗 急性期用冷疗法以镇痛、消肿,热水浴或温泉浴配合主动锻炼而缓解疼痛。
5.作业疗法 设计周围环境,如手杖、矫形器等为患者提供便利。常通过刺绣、缝纫编织、写字、泥土塑型等作业治疗,使手的功能得以改善,注意调整作业的种类、运动量和时间。日常生活能力指导有进食、取物、梳洗、更衣、上下楼梯等训练,为了达到自理的目的,有时需要设计制作一些生活辅助用具,如长柄牙刷、粗把梳子等。
6.心理疗法 耐心听取、与患者充分沟通,鼓励患者树立起康复治疗战胜疾病的信心。
7.中医康复治疗 采用辨证施治结合针灸、推拿等方法综合治疗。
【康复护理措施】
类风湿关节炎患者康复护理的目的是消炎镇痛、保持肌力及关节功能、预防及纠正畸形、改善生活自理能力、减少残疾。
1.心理康复护理 对于患者因长期承受病痛折磨而悲观消沉的心理应给予疏导,有效镇痛后耐心听取患者的陈述,让患者发泄内心压抑的情绪,让患者在康复过程中保持心情愉快。
2.生活指导 急性期关节疼痛肿胀明显,因此康复护理的要素是休息、制动、受累关节的轻微运动,注意合理膳食,适当增加维生素、钙的摄入,避免受寒冷、潮湿等刺激。
3.运动指导 运动前可先行物理治疗,舒缓病变关节疼痛和僵硬、改善血液循环。
4.牵引 当关节有轻度变形时,可进行牵引预防继续变形,且可在家中设置简易牵引器(图5-34),注意保证牵引力和时间合理。
5.关节保护 避免同一姿势长时间负重;保持正确体位,减轻对某个关节的负重;保持关节正常的对位对线;工作或活动的强度不应产生或加重疼痛;使用合适的辅助用具。
6.物理治疗 全身温热疗法,如包裹法、温泉疗法、泥疗等;局部温热疗法,如热袋、温浴、蜡疗、高频电疗、微波等;电热手套,手套内温度可达40℃,可减轻疼痛。还可进行水疗和低中频电疗,可根据患者情况选用不同的方法。治疗中护士要注意听取患者主诉,防止烫伤。
图5-34 膝关节牵引法
【康复指导】
1.运动训练指导 了解康复训练的重要性,指导家庭成员辅助患者进行各种功能训练,包括关节活动度训练和增强肌力训练。
2.指导患者使用合适的辅助装置 在最佳体位下进行工作和日常生活活动,改造家庭环境,如改造厕所、浴池、床等,以适应疾病需要和提高生活质量。
3.定期到医院复诊 监测病情变化,评估康复治疗效果,必要时调整康复治疗方案。
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