肩关节周围炎简称肩周炎,是一种发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症,临床上以肩关节疼痛和功能障碍为主要特征,亦称“冻结肩”。本病多发于50岁左右的中老年人,因而有“五十肩”之称。有自愈趋势,但病程较长,一般需数月至2年。病因迄今不明,多为继发性。一般认为肩周炎是在肩关节周围软组织退变的基础上发生的,任何慢性损伤累及关节囊及周围的肌肉、肌腱、滑囊均可造成非特异性炎症反应。此外,急性创伤、颈椎病、冠心病引起肩部疼痛、肌肉痉挛亦可造成关节囊周围粘连,诱发肩周炎。少数患者可无任何诱因而发生此病,称为原发性粘连性肩关节囊炎。其生理特点:联合肌腱与关节囊紧密相连,如袖套般附着于肱骨上端,称为旋转肩袖或肩袖。滑囊其炎症可与临近的肌和肌腱相互影响。关节囊大而松弛,肩关节活动时易致损伤。肩关节周围炎的病变主要为盂肱关节周围组织的炎性细胞浸润、纤维化及关节内、外的粘连,其病理过程分为:凝结期、冻结期和缓解期(或分为疼痛期、僵硬期、恢复期)。肩周炎和其他慢性损伤性炎症一样,是自限性疾病,预后良好,但处理不当会加重病变,延长病期,遗留永久性的功能障碍。
【康复护理评估】
1.主要功能障碍 肩关节周围炎症状主要为疼痛、关节活动功能障碍、肌肉萎缩无力。
(1)疼痛:病变位于肩关节囊,肩关节造影显示关节囊挛缩,关节下陷窝闭塞,关节腔容量减少,肱二头肌腱粘连,此期约1个月,可延续2~3个月,主要为肩周部疼痛,夜间加重,可在随意运动中诱发剧烈疼痛,并有一定程度的关节活动受限。
(2)关节活动功能障碍:退行性变加剧,关节囊严重挛缩,关节周围软组织在炎症反应以后发生广泛挛缩、增生、肥厚和粘连等,所以此期的软组织发生器质性病理改变,此期2~3个月。疼痛明显减轻,肩关节活动明显受限,活动范围以外展和内旋受限为主,甚至活动丧失而形成冻结肩,严重影响日常生活活动。
(3)肌肉萎缩无力:肩部肌萎缩,主要三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。
2.康复护理评定
(1)运动功能评定
①活动范围:肩关节活动度和复合运动也应进行评估,包括手置背后(后伸、内收、内旋),手置颈后(前屈、外展、外旋),以及能否触及脊柱棘突水平为标准。
②肌力:徒手肌力评测法评测肩关节的主要肌肉力量。
(2)疼痛评定:可采用口述描绘评级法或视觉模拟评分法对肩部疼痛进行定量评估。
(3)ADL评定:常用的有Bartherl指数评估法和FIM评估法(参见第2章第二节相关内容)。
(4)心理-社会评估:参见第5章第一节相关内容。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.疼痛 与肩关节损伤或粘连有关。
2.躯体活动障碍 与肩关节损伤或粘连固定有关。
3.自理缺陷 与肩关节疼痛和活动限受有关。
【康复治疗要点】
主要采用综合疗法,早期以消炎镇痛为目的,晚期以恢复关节功能为目的。康复治疗做到全范围活动,最大限度活动,长期坚持,循序渐进至完全治愈。
1.理疗 超短波、微波、电磁疗、蜡疗、红外线都能改善肩关节的血液循环,缓解肌肉痉挛,松解粘连,减轻疼痛。急性期肩部制动,局部温热治疗。慢性期坚持锻炼并配合理疗、针灸、推拿等。
2.药物治疗 疼痛明显者口服或外用非甾体类消炎药。
3.肌力训练 以三角肌练习为主,可用哑铃、拉力器等器械进行抗阻练习。
4.关节松动术 通过对肩关节的摆动、滚动、推动、分离和牵拉等,起到缓解疼痛、促进关节液流动、松解粘连的作用。急性期因疼痛剧烈,用1级手法,即在肩关节活动的起始端小范围地松动;在缓解期,因肩关节活动受限,用2、3级手法,即在肩关节活动范围内大幅度的松动,两者以是否接触关节活动的终末端来区别。3、4级手法都接触终末端,对改善活动度效果显著,但若使用不当,可引起明显疼痛。对合并肩关节半脱位或严重骨质疏松者慎用或禁用。
5.按摩与手法按摩 是中国传统医学治疗肩周炎的有效方法之一,通过揉法、拿法、摇法、扳法、搓法、抖法等配合点穴,有良好的效果。
【康复护理措施】
1.疼痛期的护理 保持良肢位,保护肩关节。合理调整枕头高度,仰卧时与本人拳头等高,理想睡眠取仰卧位,患侧肩下垫一薄枕,使肩关节呈水平位,可以得到较好的放松与休息。健侧卧位时,胸前放一枕头,将患肢放在上面。避免患侧卧位,防止对患肩造成挤压;避免俯卧位,不利于保持颈、肩的平衡及生理弯曲。急性期疼痛明显时,口服或外用非甾体类消炎药;注意休息,局部制动,以达到消炎镇痛为目标。
2.僵硬期的护理 疼痛明显减轻时,尽快坚持有效的肩关节功能锻炼。如被动作肩关节牵拉训练,恢复关节活动度。尽量使用患侧进行肩关节活动范围的训练,并以对抗外展和内旋受限为主的训练方法;随着肩关节活动范围的逐渐增加,指导患者进行日常生活能力训练,如穿衣、梳头、洗脸等。
3.恢复期的护理
恢复期以进行关节活动度训练为主。
(1)徒手操。①训练开始做3个轴向活动10~20次;②肩关节摆动练习,立位腰前弯90°,上肢伸直自然下垂,做摆动和画圈活动10~20次(图5-40);③双上肢前交叉,侧平举过顶,屈肘,双手触枕部;④立位,背靠墙,屈肘90°,上臂及肘紧贴墙并靠拢躯干,以拇指触墙(肩外旋),肩关节摆动练习后以反向拇指触胸(肩内旋);⑤立位,双手在背后相握,伸肘,以健肢带动患肢内收,然后双拇指沿腰椎棘突上移至最高处;⑥立位,面向墙,足尖距墙20~30cm,以患肢指尖触墙,上移至最高处。
(2)器械操。①体操棒:双手持棒上举、斜举、后上举、后伸及伸展时屈伸肘关节(图5-41);②吊环:通过滑轮,健肢拉患肢做外展、前屈动作(图5-42);③肩关节活动器:为一肩部综合训练器,肩与轮轴心平,调节手柄至上肢完全伸直,然后做圆弧动作;④哑铃、拉力器:主要对肩关节肌肉进行抗阻练习,以增强肌力。
(3)局部牵拉训练:自我做被动肩关节牵拉训练,以恢复关节活动度。
图5-40 肩关节摆动练习
图5-41 体操棒训练
图5-42 吊环训练
【康复指导】
1.治疗原发病 如颈椎病、类风湿关节炎、骨质疏松等。
2.去除诱发因素 工作中劳逸结合,防受寒、防过劳、防外伤,避免肩部长时间不活动,对前臂骨折及偏瘫患者,根据病情做及时主动及被动训练,以防肩部软组织粘连。
3.主动参与 坚持主动训练,指导患者做肩部体操、肌肉放松训练和局部自我按摩等。
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