腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘的退变以后,在外力作用下纤维环部分或全部破裂,髓核一并向外膨出,刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的一组综合征。轻度的腰椎间盘突出其纤维环仅部分破裂,髓核向后移位,挤压纤维环呈半球形,使纤维环外层和后纵韧带突出,这种突出比较容易还纳,一般称此为椎间盘膨出。引起腰椎间盘突出的原因有椎间盘退行性变、损伤、妊娠、遗传因素等因素,而椎间盘退行性变是最基本的病因。腰椎间盘突出症可发生在任何成年人,最多见于中青年人,以20~50岁为多发年龄,男性多于女性。由于下腰椎负重和活动范围大,故腰椎间盘突出多发生在L4~5、L5~S1,其占90%以上。
根据椎间盘突出的位置分型。①后外侧突型:突出的椎间盘位于中线偏外、神经根的前方;②中央型:突出的椎间盘位于中线,可压迫脊髓、马尾神经和累及两侧神经根。
根据病理变化和CT、MRI所见分型。①膨隆型:纤维环部分破裂,但表层完整,髓核因压力而向椎管局限性膨出;②突出型:纤维环完全破裂,髓核突入椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平;③脱垂游离型:破裂、突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离;④Schmorl结节:髓核经上下软骨板裂隙突入椎体骨松质内;⑤经骨突出型:髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道向前韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。
【康复护理评估】
1.主要功能障碍
(1)腰椎及坐骨神经痛:神经根或背根神经节受到机械性压迫髓核的生物化学因素刺激和自身免疫是主要的致痛病理因素。
(2)运动功能障碍:表现为间歇性跛行,由于腰椎曲度变直、侧凸和腰骶角的变化,腰椎关节活动受限。
(3)神经功能障碍:麻木是由于突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的,也是神经受到伤害的标志。
(4)心理障碍:因疼痛引起恐惧、焦虑、抑郁等心理相关问题。
2.康复护理评定
(1)疼痛评定:可采用口述描绘评级法或视觉模拟评分法对腰部疼痛进行定量评估。了解疼痛的程度、性质、时间,如急性剧痛或慢性隐痛。
(2)感觉和运动功能评定:评估下肢的感觉和运动情况。
(3)膀胱直肠功能评定:评估患者有无排尿困难和尿潴留,有无便秘。
(4)腰椎间盘突出症的康复评估:建议使用日本骨科学会下腰痛的评价表(表5-10)。
(5)ADL评定:参见第2章第二节相关内容。
(6)心理-社会评估:参见第5章第一节相关内容。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.疼痛 与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。
2.躯体活动障碍 与椎间盘突出、牵引或手术有关。
3.便秘 与马尾神经受压或长期卧床有关。
4.潜在并发症 脑脊液漏、神经损伤、尿潴留或感染。
表5-10 下腰痛评价表
满分为29分,评价标准:<10分,差;10~15分中度;16~24分良好;25~29分优
【康复治疗要点】
根据不同时期,可选择卧床,腰椎牵引、物理因子治疗、手法治疗、运动疗法等方法。对诊断明确、症状严重、经严格非手术治疗无效或有马尾神经受压症状者应考虑手术治疗。
1.急性期 以卧床休息为主,时间<1周;活动时借助腰围固定;理疗时禁用温热疗法;牵引距离不宜过大,时间不宜过长;手法治疗以肌松类手法为主;避免腰背部的等长运动训练。
2.恢复期 改善腰椎稳定性;鼓励适度活动;避免可能加重症状的体位和姿势;减少腰背受力,改善工作环境,预防疾病复发。
(1)温热物理治疗:①短波、超短波疗法;②药物离子导入法;③红外线疗法。
(2)手法治疗:松动手法为主。疼痛较剧者,施以肌肉松弛类手法,先下肢后腰骶,先健侧后患侧,先周围后患处、患点,循序渐进,且轻柔缓和。可采用揉法、推法、按法、点法、拿法、拍法、击法、下肢抖法和振法等。
(3)腰背肌和腹肌训练:参见本节康复护理。
【康复护理措施】
康复护理目的是缓解疼痛、消除肌肉痉挛、增加关节活动度、提高肌力、矫正姿势、改善功能。针对不同病因,选用某种疗法为主,辅以其他治疗,强调早期、综合、主动(患者参与)、长期(维持性训练)。
1.急性期康复护理
(1)体位指导:腰椎间盘突出症急性发作期应平卧硬板床1周。急性期卧床休息可缓解疼痛;以保持正常生理屈度位置,减轻对椎间盘的压力,消除水肿,加速炎症消退,使突出髓核回纳;有利于损伤组织的愈合。不宜采取绝对的完全卧床方法。翻身时要轴线翻身。随着症状缓解,可协助患者坐起、下地,下地时用手臂支撑帮助起身,做短暂的站立、行走和适度的活动。避免弯腰久坐。避免屈髋、屈膝或躯体前倾的坐姿,以免增加椎间盘内压。椅背后倾120°,腰椎以5cm厚衬垫支持的半卧位姿势,对椎间盘的压力是最小的。
(2)佩戴腰围:腰腿痛急性发作时,用内置钢条支撑的弹力腰围固定。可以帮助患者减轻或消除疼痛,缓解疾病进程,提高生存质量。使用中要注意:根据患者的胖瘦及疾病的不同程度选择合适的腰围;在不影响治疗效果的前提下尽量缩短腰围使用时间,因长时间使用会出现不同程度的失用性肌肉萎缩,引发邻近部位的疲劳性损伤;固定期间,应在护士的指导下,每天适时脱下腰围进行适当的针对性训练,避免腰背部的等长运动训练。
(3)腰椎牵引:持续牵引对缓解肌肉痉挛有明显效果,使椎间隙增宽,突出物部分回缩,减轻对神经根的机械刺激,松解神经根粘连。牵引包括很多方法,如骨盆牵引、双下肢皮肤牵引、自身牵引(两手抓高处横杠,两足离地使身体悬空,按臂力坚持悬挂,每次牵引1min左右,臂力不足也可分次进行,累计时间不得少于1min,每天2次)。大多数患者在牵引时比较舒适,可根据患者的感觉对牵引的重量进行增加或减少。牵引重量一般为体重的30%~60%,牵引时间急性期不超过10min,慢性期为20~30min,每日1次或2次,每10~15日为1个疗程。老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎。
(4)理疗护理:参见第4章第一节相关内容。
(5)手法护理:参见第4章第六节相关内容。
(6)药物治疗的护理:腰椎间盘突出症急性发作时,可根据疼痛程度选用非甾体类消炎、镇痛药,如乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等。有肌肉痉挛时可加用肌肉松弛药。局部有水肿时可加用脱水药如甘露醇,脱水药输入速度要快,一般要求250ml20%甘露醇15~30min滴完。
2.恢复期康复护理 随着症状和体征改善,除继续进行急性期的牵引、物理疗法、手法治疗以外,要进行腰背肌的训练和腰部柔韧性的训练及腹肌训练,改善腰椎稳定性。
(1)腰背肌的训练:目的是提高腰背肌肉的张力,增强腰椎的稳定性。可采用下列方法。①五点支撑法:仰卧位,用头、双肘及双足着床,使臀部离床,腹部前凸如拱桥,稍倾放下,重复进行。②三点支撑法:在前法锻炼的基础上,待腰背稍有力量后,改为三点支撑法。仰卧位,去掉双肘,用头及双足支撑身体抬起臀部。③飞燕式:俯卧位,双手后伸置臀部,以腹部为支撑点,胸部和双下肢同时抬起离床,如飞燕,然后放松。④四点支撑法:患者仰卧位,双手上举、后伸过头着床,同时双足用力蹬床使头颈、胸部、腰背和臀部抬离床面,腹部前凸如拱桥(图5-43)。
图5-43 腰背肌的训练
(2)腰部柔韧性的训练:无神经根刺激症状或神经根刺激症状基本消除时,可练习腰部的前屈、后伸、左右侧弯、左右旋转运动。以平稳缓慢的节奏进行,幅度逐渐加大,以不引起疼痛为度。通过练习可牵引挛缩粘连的组织,恢复腰椎活动度。
(3)医疗体操(Williams运动):可增强腹肌肌力,改善脊柱稳定性。
①双膝触腋运动:仰卧、用力缩紧腹肌,并使腰背紧贴床面,然后双手抱持双膝,使之接近腋部,并维持30s左右,再慢慢回到起始位置,放松后重复,重复10次。
②摸脚尖:坐位,双腿伸直,双手平举,用力收缩腹肌,使上身前倾,双手触及脚尖,并维持30s左右,再慢慢回到起始位置,重复10次。
③平背运动:仰卧,弯曲双腿,收缩腹肌和臀肌,使腰背部平贴床面,数到5后再重复,共10次。
④仰卧起坐运动:仰卧,双腿弯曲,双手上举,用力缩紧腹肌,使上半身离开床面直到坐起,重复5~10次。
⑤弓腰运动:跪卧,收缩腹肌,使腰部向上弓起,并维持30s左右,再回到起始部位,重复10次。
⑥下蹲起立运动:站位,双足分开30°或保持相距30cm,足跟不能离地,脊柱呈C形弯曲,头低下,慢慢下蹲,双手不动,手指指向并触及地面,然后慢慢起立,回到起始位置。重复10次。
3.手术后康复护理 腰椎间盘突出症的大多数经非手术疗法可治愈,但仍有20%的患者需手术治疗。术后要根据患者的病情和手术方式制定康复措施。
(1)体位管理:术后去枕平卧6h,6h后纵轴翻身(翻身时保持脊柱上下在一条轴线上)每2小时1次。一般术后卧床3~4周,特别是行全椎板切除的患者更应如此。
(2)防止神经根粘连:术后第1日开始进行股四头肌等长收缩和直腿抬高锻炼:患者平卧位,腿上举,伸膝屈髋,初次由30°开始,逐渐加大幅度,每日2次或3次练习,每次抬起5~10下,在直腿抬高练习的同时,协助患者做压膝、压髋等被动活动。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根,使其有1cm的活动范围,从而防止神经根粘连。
(3)四肢肌肉、关节功能锻炼:卧床期间坚持四肢活动锻炼,防止肌萎缩;进行深呼吸和扩胸运动,预防肺部并发症。
(4)腰背肌锻炼:术后1周可在床上开始腰背肌锻炼,锻炼的方式可先用飞燕式或五点支撑法,1~2周后改为三点支撑法,坚持每日3次或4次,每次30~50下,循序渐进,逐渐增加次数,锻炼半年以上。
(5)预防并发症护理。
①尿潴留及便秘的护理:评估患者产生尿潴留的原因,给予必要的解释和心理安慰,创造良好的排尿环境,让患者听流水声或用温水冲洗会阴部,必要时留置导尿。指导患者掌握床上排便的方法;指导患者顺结肠解剖部位按摩;鼓励进食富含膳食纤维但易消化的饮食;鼓励患者多饮水以减轻粪便干结;必要时根据医嘱给予开塞露通便或服用通便药物。
②脑脊液漏:由多种原因引起,如锐利骨刺、手术时硬脊膜损伤。表现切口引流液呈淡黄色,患者有恶心、呕吐和头痛等。如发现脑脊液漏,则须立即停止引流,置患者于平卧位,并报告医师处理;同时适当抬高床尾,保持平卧位7~10d。必要时探查切口,行裂口缝合或修补硬脊膜。
③感染:加强体温监测,观察手术切口、敷料和引流液色泽,包括观察局部有无红肿、渗出、压痛或脓性分泌物;及时更换敷料,注意无菌技术。
【康复指导】
1.指导患者正确姿势 卧床休息应卧硬板床,以避免脊柱屈曲,使腰部自然伸直,膝下垫小枕屈曲45°;避免久坐,坐时选择高度合适、有扶手的硬木高靠背椅子,且中下1/3处应加靠垫,注意身体与桌子的高度且坐时姿势要端正;站立时尽量使腰部平坦伸直、收腹、提臀,久站应经常换脚,更换重心;行走时挺胸、抬头、收腹。
2.应用人体力学原理 搬动重物时尽量采取屈膝下蹲,保持背部平直,避免直腿弯腰搬物;抬动重物时尽量靠近身体,缩短力臂,两腿用力站直,将物品举起;取拿高处的物品时,借助梯子或凳子垫高;需要长时间固定同一姿势或重复同一动作时,要注意变换姿势和体位,结合放松运动;避免在腰部侧弯及扭转时突然用力,先做热身运动,以增强脊柱抗负荷能力;转身时,应尽量整个身体旋转;手术后6个月内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。
3.运动疗法 锻炼要有规律,教会患者一些增加腰部柔韧性的体操和Williams运动,可增强腰背肌和腹肌肌力,改善脊柱稳定性;针对不同的原因,选用适宜的训练方法,并定期随访。
4.重视康复原则 指导患者日常生活饮食中摄入足够的钙、维生素;保持心情愉快,劳逸结合;避免体重超重或肥胖,肥胖者适当减肥;避免穿高跟鞋,不能避免时尽量缩短穿高跟鞋的时间;注意腰部及下肢的保暖,防寒防潮;避免因咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹压。
(贾 勤)
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