冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的康复护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)系缺血性心脏病,是指冠状动脉粥样硬化使血管腔严重狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧,甚至坏死引起的临床综合征。心血管病逐渐成为我国常见病,城市心血管病死亡率已列首位。世界卫生组织将冠心病分为5型:①无症状性心肌缺血;②心绞痛;③心肌梗死;④缺血性心肌病;⑤猝死。

本病是多病因的疾病,主要的危险因素为:①年龄与性别,多见于40岁以上的中、老年人,女性发病率较低;②血脂异常,脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素;③高血压;④吸烟;⑤糖尿病和糖耐量异常;⑥其他的危险因素有肥胖、工作紧迫感者、西方的饮食方式、A型性格者。

冠心病康复是综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练,日常生活能力训练,帮助患者缓解症状,改善心血管功能,提高生活质量,回归社会。通过干预冠心病危险因素,阻止或延缓疾病的发展,减轻冠心病的致残程度和减少再次发作的危险。

【康复护理评估】

1.主要功能障碍

(1)疼痛:心肌负荷的增加,冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血或心肌坏死。

(2)心血管功能障碍:心肌供血不足导致心脏功能障碍,使患者的体力活动能力下降,进一步导致心血管功能衰退。

(3)呼吸功能障碍:心血管功能衰退使肺循环淤血,机体换气功能障碍;横膈活动降低,机体通气功能障碍,机体缺氧,出现气促、呼吸困难等症状。

(4)机体运动耐力减退:机体吸氧能力减低,骨骼肌氧化代谢能力障碍,导致运动能力和耐力降低。

(5)心理障碍:患者经常出现心绞痛、心律失常等症状,及其长期卧床休息,造成患者极大的心理压力和精神负担,患者多有恐惧、焦虑、忧郁和消极情绪。

2.康复护理评定

(1)疼痛评定:可采用口述描绘评级法或视觉模拟评分法对胸部疼痛进行定量评估。

(2)心脏功能评估

①纽约心脏学会(NYHA)心功能分级:根据患者自觉的活动能力划分为以下4级:Ⅰ级,无症状;Ⅱ级,中等用力后出现心悸、气短等症状;Ⅲ级,略微用力后出现心悸、气短等症状;Ⅳ级,休息时即可有心悸、气促等症状,体力活动后加重。

②代谢当量量化心脏功能:代谢当量(MET)以安静、坐位时的能量消耗为基础,表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。1MET相当于耗氧量3.5ml/(kg·min)。代谢当量值(METs)的大小可以反映运动的强度。MET与热量换算公式为:热量卡=METs×3.5×体重(kg)÷200。Goldman等应用代谢当量量化纽约心脏学会心脏功能分级标准:心功能Ⅰ级≥7;5≤Ⅱ级<7;2≤Ⅲ级<5;Ⅳ级<2。

(3)心电运动试验及超声心动图运动试验:可根据结果制定运动处方。

(4)行为类型评定:根据Friedman和Roseman提出行为类型,包括两型。①A类型:工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感,但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。此行为类型的应激反应较强烈,护士尤其应加强其心理护理。②B类型:平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性。

(5)ADL评定:参见第2章第二节相关内容。

(6)心理-社会评估:参见第5章第一节相关内容。

【常见的康复护理诊断/问题】

1.心血管功能障碍　与心肌缺血有关。

2.呼吸功能障碍　与肺淤血、机体吸氧能力下降有关。

3.机体运动耐力减退　与疼痛、机体缺氧有关。

4.心理障碍　与患者经常出现心绞痛、心肌梗死时要求卧床休息有关。

【康复治疗要点】

冠心病康复治疗分期:

1.Ⅰ期　指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征住院期康复,大概3~7d。适应证:患者生命体征稳定,无明显心绞痛,安静时心率每分钟<110次,无心力衰竭、严重心律失常、心源性休克,血压基本正常,体温正常。康复目标是通过适当活动,达到按正常节奏连续行走200m或上、下1~2层楼而无症状和体征,运动能力达到2~3代谢当量(METs)[1代谢当量相当于耗氧量3.5ml/(kg·min)]。

2.Ⅱ期　指患者出院开始,至病情稳定性完全建立为止,时间5~6周。适应证:与Ⅰ期相似,患者病情稳定,运动能力达到3METs以上,家务活动时无显著症状和体征。康复目标是逐步恢复一般日常生活活动能力,包括轻度家务活动、娱乐活动等,可通过散步、医疗体操、气功、家庭卫生、厨房活动、园艺活动等康复方案进行。

3.Ⅲ期　指病情处于较长期稳定状态,或Ⅱ期过程结束的冠心病患者。适应证:临床症状稳定者,包括陈旧性心肌梗死、稳定型劳力性心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术和腔内成形术后、安装起搏器及心脏移植术后。全面的康复方案,包括有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松训练、行为治疗、心理治疗等,其中有氧训练为治疗的核心。

【康复护理措施】

冠心病康复护理的目标:改善心脏功能,减少再梗和猝死的发生,提高患者生活质量。

1.Ⅰ期康复护理　主要内容包括早期活动和早期离床,并控制活动强度在低水平,即为1~2代谢当量(METs),这些活动包括个人生活、进食、床边排便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。活动时以不引起血流动力学改变,心率每分钟不能低于50次或高于120次,不出现不适症状,心电图没有缺血改变为宜。

(1)康复护理措施:以循序渐进地增加活动量为原则,根据不同个体情况及患者的自我感觉进行选择,生命体征稳定,安静心率每分钟<110次,无并发症时即可开始。开始训练时必须在专业治疗师、护士监护下进行,配合心电和血压监护。可以采用阶梯方式训练。患者在训练过程中不应出现任何不适症状,运动时每分钟心率比安静心率增加不应超过20次,一般每一步骤2d,是否能进入下一步骤应由医生检查后决定。当患者顺利达到目标后,可以让患者进行低水平心电运动试验,或在心电监护下进行步行,如果确认患者可连续步行200m无症状和无心电图异常,可以安排出院。

①床上四肢被动、主动关节活动:清醒时要求患者每小时做小腿关节活动1次,部分活动自理,自己进食,把下肢垂于床边,床边排尿、排便,坐椅15min,每日1次或2次。

②四肢关节全范围主动运动:坐于床边坐椅子15~30min,每日2次或3次床上生活完全自理介绍康复程序,配合戒烟,教育材料。

③热身运动2METs:牵伸体操,慢步行15m并返回随意坐于椅上,坐轮椅在病区内活动,在病室内步行介绍正常心脏解剖及功能,动脉硬化、心肌梗死病理生理。

④关节活动和体操2.5METs:走廊行走25m,教测脉搏监护下下床,在病区内走动介绍冠心病危险因素及饮食指导。

⑤关节运动和体操3METs:患者会自测脉搏,试下几个台阶,走100m,每日2次随时在病房走廊内行走教给患者如何简化活动的技巧。

⑥继续上述活动:下楼1层(坐电梯返回),走150m,每日2次,介绍家庭运动疗法监护下进行温水淋浴或盆浴,监护下做作业治疗介绍心脏病急救知识,运动疗法,内科治疗。

⑦继续上述活动:走上1层楼,走150m,每日2次,指导在家如何活动及活动程序等继续上述病区活动准备出院,用药、饮食、活动表,预约门诊时间、低水平运动试验,恢复工作,教育资料卡。

(2)康复指导:①冠心病知识宣教,包括冠心病危险因素、发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。②讲解心脏监护病房注意事项,介绍康复程序和恢复过程。③床上活动,一般从远端肢体的小关节不抵抗地心引力活动开始,逐渐过渡到抗阻活动,如捏气球、皮球或拉皮筋等,徒手体操十分有效。④呼吸训练,强调活动时呼吸自然、平稳,没有任何憋气和用力现象,进行腹式呼吸训练。⑤坐位及步行训练,坐位应该从第1日就开始,开始时可有依托,逐步过渡到无依托独立坐;步行训练,从床边站立开始,站立无问题后,开始床边步行,逐步过渡到病室内行走,走廊行走。⑥此阶段患者活动范围明显增大,监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动,以免增加心脏负担,诱发意外发生,如患者自己手举输液瓶如厕。⑦上下楼活动是保证患者出院后家庭活动安全的重要环节,上楼必须保持非常缓慢的速度,没有任何症状,一般每上一级台阶稍事休息。⑧保持排便通畅,提倡坐位排便,禁止蹲位排便或在排便时过分用力。出现便秘时,应使用通便药。出现腹泻时要注意严密观察,防止过分的肠蠕动诱发迷走神经反射,导致心率失常或心电不稳。

2.Ⅱ期康复护理　主要针对出院早期患者的康复,一般在病后3个月内进行。包括在康复中心接受为期8~12周的运动治疗,如二阶梯负荷康复医疗方法。通常从心肌梗死后3~14周开始,以1周为单位制订康复程序,每周按1/2、3/4、单倍量、1.5倍量、双倍量顺序增加,均进行负荷后心电图检查。8周后,即心肌梗死11~12周,患者多能完成二级梯双负荷,相当于6.7METs,即可进入社区康复治疗程序。在此阶段,护理人员的任务主要是帮助患者学会自我健康的维护,制订运动方案,安排患者定期进行康复运动,记录具体执行情况,评价提高康复效果等。康复运动的效果与许多因素有关,如有研究发现,如果在康复运动时播放适宜的音乐,可提高运动的效果。

(1)康复护理措施:注意循序渐进,禁止过分用力,活动时不可有气喘和疲劳。无并发症的患者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。减少或避免上肢超过头顶的活动。活动时心率每分钟增加少于20次,活动强度40%~50%最大心率,每周门诊随诊1次。任何不适均应暂停运动,及时就诊。可以参考Ⅰ期康复程序。

第1周:1次步行15min、家务活动5min、看书或电视15min×2次、保健按摩×1次、缓慢上下楼1层×2次、门诊讲座1次。

第2周:1次步行20min、家务活动10min、看书或电视20min×2次、保健按摩×2次、缓慢上下楼2层×2次、门诊讲座1次。

第3周:1次步行30min、家务活动10min×2次、看书或电视30min×2次、保健按摩×3次、缓慢上下楼3层×1次、门诊讲座1次。

第4周:1次步行30min×2次、家务活动10min×3次、看书或电视30min×3次、保健按摩×4次、缓慢上下楼3层×2次、门诊讲座1次。

(2)康复再教育:①作业治疗指导,正确实施运动康复程序,鼓励患者室内外散步,做柔软体操、家务活动、园艺活动或在邻近区域购物。②对患者和家属提供教育,包括治疗、危险因素的纠正,如何活动及放松,劳逸结合,改变不良的生活习惯。③训练前交代注意事项,坚持用药,进行心理疏导,树立患者信心,减少其焦虑和压抑。

3.Ⅲ期康复护理　包括训练日常生活活动能力(ADL)、开展职业前训练等,社区康复护理人员可结合患者病情、合作态度、社会地位和环境情况,制订出一个为患者所乐于接受,与其愿望、生活习惯相适应的合理的方案,同时取得患者家的合作,将康复医疗、职业康复和社会康复结合起来,帮助患者重返社会。

(1)康复护理措施:以有氧运动为主,因人而异制订康复方案,遵循循序渐进、持之以恒的原则,根据患者的兴趣爱好,进行全面康复。每次训练必须包括准备活动10~15min、训练活动15~30min和结束活动5~10min。运动时如果出现全身不适、无力、气短、骨关节不适等症状,应停止运动,及时就医。

(2)康复再教育:制订合理的运动处方,确保患者有氧运动安全性、有效性,根据个人能力,定期检查和修正运动处方,避免过度训练。①选择合适运动方式:常用方式有步行、骑车、游泳、登山、耐力性游戏、划船、各种全身性体操、中国传统形式的拳操等。②运动强度:运动训练所必须达到的训练强度称为靶强度,可用心率、心率储备、最大吸氧量、代谢当量等方式表达。开始时要低,为40%~60%最大吸氧量,然后逐渐增加,以达55%~70%最大吸氧量,获70%~80%最大心率(运动试验达极量或症状限制,最大运动强度时的心率,最大心率预计值=220-年龄)为宜。③靶强度运动一般持续15~30min,运动频率通常是每周3~5次。合适运动量的主要标志:运动时稍出汗,轻度呼吸加快但不影响对话,睡眠改善,食欲增加,主观感觉轻松,无持续的疲劳感和其他不适感。注意环境因素对运动后的影响,理想环境:温度4~8℃,风速<7m/s。在寒冷和炎热气候下,要相对降低运动量和运动强度,避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动。饭后不做剧烈运动。着装宽松、舒适。上坡时要减慢速度。只在感觉良好时运动,运动时间选择在下午为宜。

(3)返院复评阶段:主要进行康复指标评价,根据每位患者的恢复情况及时修正运动处方,继续康复治疗;还可让患者在康复中心接受为期8~12周的运动治疗,如二阶梯负荷康复治疗方法。此阶段护理人员的主要任务是记录患者康复治疗的具体执行情况,评价并提高康复效果,帮助患者修订运动方案,教会患者自我健康维护的方法等。

康复训练的内容包括:有氧训练、力量训练、呼吸训练、室内外步行训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。①有氧训练:常用方式:如步行、踏车、游泳、慢节奏的交谊舞等,强度一般为50%~70%最大心率或40%~60%最大吸氧量。②循环抗阻运动:做大肌群的抗阻收缩(肱二头肌、腰背肌、胸大肌等),在10~30min重复8~15次收缩为一组运动,各组间休息15~30min,10~15组为1个循环。③放松训练:降压舒心操、放松性按摩或穴位按摩、音乐疗法等。

【康复指导】

1.饮食调节　低脂、低糖、低胆固醇、低盐饮食,维持适当的钾、钙、镁的摄入。多吃新鲜蔬菜、水果、大豆及豆制品,避免暴饮暴食,培养良好饮食习惯。

2.戒烟　吸烟是对人类健康的最大威胁,吸烟的量与冠心病发病率、病死率密切相关。戒烟可由逐渐减少至完全停止吸烟。同时注意避免被动吸烟。

3.控制血压　除长期坚持药物治疗外,还应纠正不良生活方式,包括:①氯化钠的摄入<6g/d;②减少饮食中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;③限制酒的摄入量;④停止吸烟;⑤控制体重到理想水平;⑥注意劳逸结合,保证足够的睡眠时间;⑦避免寒冷刺激。

4.自我监测　要求能识别运动过程中出现的症状和体征,做任何运动以心率作为监护标准,教会患者测量脉搏的方法,一般用较安静心率每分钟增加20次来控制。

5.心理护理　对冠心病尤其是心肌梗死患者心理护理技术日益得到重视,其中认知行为治疗、放松技术、冥想、体能锻炼、增加社会交往等有可能使患者得到更好的预后。

6.坚持按医嘱服药　如有气短、头晕、不寻常的心悸等症状,应及时到医院就诊。

7.保持排便通畅　避免排便时过分用力,保证摄入充足的食物纤维。

(韩先芹)