慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺(COPD),是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病,是一种破坏性的肺部疾病。当慢性支气管炎和(或)肺气肿患者,肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时,则诊断为COPD。由于肺有较大的代偿功能,早期的慢阻肺往往比较隐匿,但是呈进行性的发展,然而不是所有此类患者都会发展为慢性肺心病,其也是一种可以预防、可以治疗的疾病。
造成慢阻肺的原因很多,吸烟、大气污染、病毒感染、遗传等是其中主要的原因。慢性阻塞性肺疾病的危险因素包括宿主因素和环境因素。
慢性阻塞性肺疾病起病缓慢,病程较长。主要症状为慢性咳嗽。临床上慢性阻塞性肺疾病一般分为:①急性加重期。在疾病过程中,患者短期内出现咳嗽、咳痰、气短,痰量增多,呈脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。②稳定期。指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【康复护理评估】
1.主要功能障碍
(1)气体交换障碍:慢性阻塞性肺疾病一系列的病理生理改变,导致最大通气量降低,生理无效腔气量增大,肺泡通气不良,不能参与气体交换及肺泡毛细血管大量丧失,弥散面积减少,影响气体交换。
(2)呼吸模式改变:患者膈肌活动受限,在安静状态下也用肋间肌进行呼吸,甚至动用辅助呼吸肌,即以胸式呼吸代替,久而久之,形成病理式呼吸模式。
(3)活动能力减退:病理式呼吸模式的出现以及气短、气急使患者精神和颈背部肌肉紧张,均增加了机体耗氧量。患者因心理等因素惧怕出现劳力性呼吸困难而减少运动,且能量摄入减少,消耗增加,引起营养障碍,全身肌肉无力,均使活动能力降低。
(4)心理障碍:患者病情长,日常生活能力受限,常伴焦虑和抑郁。
2.康复护理评定
(1)一般情况:体格检查、营养评价、实验室检查等。
(2)呼吸功能评定检查,包括肺容量、通气功能、小气道功能、换气功能的测定。常用指标有肺总量、肺活量、功能残气量、最大(用力)肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量等。第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)预计值是COPD的严重程度及预后的良好指标。根据FEV1下降程度,可将COPD分为3级:Ⅰ级FEV1≥70%,Ⅱ级50%≤FEV1<70%,Ⅲ级FEV1<50%。
(3)呼吸困难评定。呼吸困难是COPD患者最主要症状,也是影响患者生活质量的重要因素。呼吸困难的严重程度分级是根据临床FEV1/FVC,FEV1%预计值和症状来划分的。
(4)运动能力评定。①步行试验:限时步行试验可用来反映运动能力的变化,一般有6min和12min两种,要求在规定的时间内尽可能快地行走,记录其所能行走的最长距离来衡量运动能力。②心肺运动试验:是通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量(VO2max)、最大代谢当量值、最大心率、运动时间等相关量化指标来衡量心肺功能的。50%~85%VO2max是增加有氧能力取得运动效果的最合适范围。③代谢当量判断体力活动能力和预后,关键的最高METs值为:
<5METs 65岁以下的患者预后不良;
5METs 日常活动受限,相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备;
10METs 正常健康水平,药物治疗预后与其他手术或介入治疗效果相当;
13METs 即使运动试验异常,预后仍然良好;
18METs 有氧运动员水平;
22METs 高水平运动员。
(5)日常生活活动能力评定:参见第2章第二节相关内容。
(6)心理-社会和健康知识评估:参见第5章第一节相关内容。
【常见的康复护理诊断/问题】
1.呼吸功能障碍 与肺组织慢性病理改变、呼吸模式改变有关。2.机体运动耐力减退 与气喘、全身肌肉无力有关。
3.日常生活自理能力下降 与气喘、全身肌肉无力有关。
4.心理障碍 与患者病情长,日常生活能力受限有关。
【康复治疗要点】
COPD的康复治疗目标为:延缓病情进展;控制症状;减少并发症的发生;提高运动能力,扩大活动范围;解除心理情绪障碍;延长患者生存时间,提高其生活质量。COPD的治疗包括药物和康复治疗的综合应用,其中康复治疗包括健康宣教、心理支持、物理治疗和运动疗法、长期氧疗、营养治疗、呼吸肌锻炼等。
【康复护理措施】
康复治疗主要采用的干预措施包括:控制感染、排痰训练、体位引流、腹式呼吸训练、缩唇呼吸、运动疗法、营养支持、家庭氧疗、心理治疗等。
1.呼吸训练 COPD患者病情稳定期进行肺功能锻炼有助于减少冬季发病次数,呼吸功能锻炼主要包括:屏住呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、全身性呼吸体操锻炼。
(1)屏住呼吸锻炼:①用鼻深深吸气;②屏住呼吸3s;③用口慢慢呼气,锻炼次数和时间根据病情而定。
(2)腹式呼吸锻炼:参见第3章第五节相关内容。
(3)缩唇呼吸锻炼:参见第3章第五节相关内容。
(4)全身性呼吸体操锻炼:在上述呼吸功能锻炼的基础上,可进行全身性的呼吸体操锻炼,如扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起,起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。锻炼次数和时间应根据患者具体情况,按照由慢到快,由易到难,循序渐进的原则进行。
2.排痰训练 慢阻肺的特点是具有气道阻塞性改变和阻塞性通气障碍,由此引起“痰、咳、喘”三大基本临床表现。因此,必须强调积极排痰,有效地清除呼吸道分泌物,以使呼吸道保持畅通,方能更好的改善症状,缓解病情。
(1)湿化呼吸道:首先要多饮水,保持每天有1500~2000ml的液体摄入量,最好的饮水法是每次少量为30~50ml,每10~20分钟饮水1次,这样湿化效果较好。其次是增加室内湿度,可经常往地上洒水来增加空气中的水分。在临床治疗上要注意氧气的温化和湿化,即使氧气通过盛有60~80℃温水的湿化瓶后再吸入。对于痰液黏稠无法咳出的患者可采用体位排痰、超声雾化吸入法等(参见第3章第六节)。
(2)勤翻身:定时翻身不仅有利于痰液排出,而且可防止肺泡萎缩和肺不张。一般情况下,每1~2小时翻身1次,若痰量过多,应每10~20分钟翻身1次,可起到体位引流的作用。翻身动作不可过快、过猛,应当缓慢进行,逐步翻至所需体位。翻身时应配合拍背,深呼吸及有效排痰。
(3)拍背:对于呼吸道分泌物多且难以排出的患者,拍背应与咳痰相配合(参见第3章第六节)。注意:①饭后1h内不宜拍背,以免引起呕吐;②拍背时患者应侧卧位去枕,以利于痰液引流。
(4)有效咳痰:一般方法为先做深呼吸,在呼气时用力咳嗽,重复数次。如痰液已到气管或咽喉部而无力咳出时,可用双手压迫患者下胸部或上腹部,嘱其用力咳嗽将痰排出,必要时用吸痰器帮助排痰。
3.运动疗法 慢阻肺患者进行运动锻炼时,要选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间;运动量宜从小开始,量力而行,主要以有氧训练为主,逐渐增强运动耐受能力。
在开始锻炼时,以慢步行走为主,以不出现气短为度。每次坚持5~10min,每日4次或5次。逐渐适应后,可将锻炼时间延长至每次20~30min,每日3次或4次。锻炼方式也可逐渐过渡到慢跑、登梯、踏车、家务、太极拳、广播体操、呼吸操、气功等。一次运动训练必须分准备活动、训练活动和结束活动三部分进行。
4.心理护理 COPD患者因长期患病,影响工作和日常生活,出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理,针对病情及心理特征及时给予心理疏导,鼓励其参加一些力所能及的工作和社交活动,同时调动各种社会关系给予精神及物质关怀,介绍类似疾病治疗成功的病例,强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合,树立战胜疾病的信心。
【康复指导】
1.戒烟教育 吸烟是慢阻肺的主要病因。慢阻肺患者中95%以上都有吸烟或被动吸烟史。防治慢性阻塞性肺疾病,戒烟居首位。
2.家庭氧疗 长期低流量吸氧(1~2L/min),提高患者生存率及生活质量。
晚期慢阻肺患者出现缺氧的特征性表现是上楼、排便等活动后,或重症患者平时即可出现口周、手指和足趾末端发绀,此时可安排氧疗。一般患者在活动时或活动后即应吸氧,以保持手指末端红润1h为佳。重症患者每日使用氧气应超过15h。但须注意,吸入的氧浓度不应太大,如吸氧装置上标有氧流量,调至1~2L/min即可。患者在入睡或锻炼时应增加1L/min的氧流量,以避免缺氧。但高于3L/min的氧流量会增加肺性脑病的风险,并应注意下列情况①卫生用氧:鼻导管一般每天清洗1次,通常先使用家庭用的清洁剂洗涤,再用清水洗干净后晾干。湿化瓶每日用清水清洗,湿化瓶冷开水一般每天换1次。鼻导管和湿化瓶每周更换1次。②安全用氧:压缩氧气筒、液氧灌在使用时要注意远离火源、高温,搬运时要轻拿轻放,在吸氧过程中禁止吸烟,以防止火灾及爆炸。
3.增强机体抵抗力 慢性阻塞性肺疾病老年人应积极参加户外体育运动,最佳的锻炼时间是在太阳升起后,或者选择在下午气候暖和时。也可适当进行耐寒锻炼,如游泳、冷水洗脸等,但要注意循序渐进,以增强呼吸道局部免疫力,提高身体素质。
4.营养支持 COPD患者多伴有不同程度的营养不良。稳定期COPD患者供能结构为:糖类50%,脂肪35%,蛋白质15%,每天摄入热量应是正常人静息时1.5倍以上。
5.合理调配饮食 饮食宜清淡、富营养,少食多餐,不宜过饱、过甜、过咸,忌生冷、辛辣,油煎食物,鼓励患者多饮水,每日至少饮水3000ml。
6.环境保护 改善工作和生活环境,保持室内空气清新,加强通风。
(韩先芹)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
