社会健康史评估

人的社会属性使其从根本上区别于其他动物,从个体降临于世的第一天起,即直接或间接地与社会发生千丝万缕的联系。因此,人必须与社会很好地融合,才能从中获得生存和发展的必要条件。当人与社会相互作用时,其心理承受力及自我调节能力在一定程度上影响着个体的健康。因此,人的社会适应性是衡量个体健康水平的重要指标之一。

社会评估的内容包括:被评估者角色与角色适应的评估,了解个体有无角色功能紊乱和角色适应不良;评估被评估者的文化特征,提供多元文化护理,使护理照顾符合被评估者的文化需求;评估被评估者的家庭情况,找出影响健康的家庭因素,制订合理的家庭护理计划;评估被评估者的生活和工作环境,以明确现存或潜在的不安全因素。

社会评估的目的在于:确定疾病发生发展过程中,社会因素对个体健康造成的积极或消极影响及可能原因,以便于采取相应的护理干预,降低和解除消极影响,提高个体的社会支持力度,促进其社会适应能力的发展,最终达到维系健康的目的。

心理评估中使用的观察、交谈、评估量表等方法也适用于社会评估。进行环境评估时,必要情况下还要进行实地考察和检验,以判断有无现存或潜在的环境危险因素。

(一)角色与角色适应的评估

1.概述 角色(role)是指社会对处于某种特定社会位置的个体所规定的行为标准和行为期望。每个人在社会中同时扮演着多种角色,社会通过法律法规、道德舆论、教育等赋予每个角色大致的职能标准,即与个体身份、地位相一致的一整套权利、义务和行为模式。处于不同社会地位的个体,社会对其有不同的行为期望。对角色期望的认识和理解,不断调整自己的角色行为,使之与角色期望逐渐吻合,这个过程即为角色适应。角色认知是形成角色适应和产生相适角色行为的基础。

评估被评估者角色与角色适应时,应考虑以下因素的影响:被评估者的年龄、性别、个性、文化与家庭背景、经济状况、环境;被评估者疾病的性质和严重程度;医院规则及人际关系的舒适感等,会不同程度地影响被评估者角色的适应。例如:疾病症状显著者,被评估者会主动求医,担当被评估者角色。经济状况差的被评估者容易产生被评估者角色消退。通过评估,判断被评估者是否存在角色紧张、角色适应不良等。

2.评估内容　包括被评估者承担角色的数量、角色感知、角色满意度、角色紧张等。评估时应注意对其类型加以判断,包括了解被评估者被确诊后有无进入被评估者角色,是否正视或厌倦疾病的存在,有无存在否认或不接纳自己有病的现实?是否存在角色冲突?个体是否沉溺于被评估者角色?是否过分认同疾病状态、依赖性强、对自我能力怀疑、对原来承担的社会角色存在恐惧和不安?是否存在接受和适应被评估者角色后,由于某些原因而承担本应免除的责任与义务?

(1)被评估者角色的评估:被评估者角色的特点:脱离或减轻日常生活中的其他角色,减轻或免除相应的责任义务;被评估者有积极配合医疗护理、促进自身健康恢复的义务;被评估者有寻求可靠治疗技术帮助、享受健康服务、知情同意和隐私保护的权利;被评估者对其陷入疾病状态无直接责任,不应受责备。

(2)常见的角色适应不良的评估:角色行为应随着不同时间、空间进行调整。例如当评估者在医院与被评估者发生互动联系时,应执行评估者工作职能,下班回到家与家人发生互动则应承担应有的家庭角色义务。若个体的角色行为与角色期望不协调或无法达到角色期望要求时,就容易发生角色适应不良。常见的类型有以下几种。①角色冲突(role conflict)。角色期望与角色行为之间差距太大,或是突然而不寻常地离开了原来熟悉的角色,来到一个要求不同的新环境,使个体难以适应而发生的心理冲突,引起的行为矛盾。心理学中还存在双趋式冲突,即个体活动中并存两个具有同样吸引力和同样动机强度的角色目标,但由于条件限制,无法同时两者兼顾时,在心理、行为上产生难以取舍的矛盾,正所谓“鱼和熊掌不可兼而得之”。对已婚的职业妇女而言,后者最为常见。②角色模糊(role ambiguity)。个体由于缺乏明确的角色期望,不知道承担某个角色应该如何行动而造成的不适应反应。导致角色模糊的原因可能有:涉及角色期望太复杂,角色转变的速度太快,或角色与其角色伙伴之间的沟通渠道太狭窄等。③角色匹配不当(role incongruity)。指个体的自我概念、自我价值观,或自我能力与其角色期望不匹配。④角色负荷过重(role overload)和角色负荷不足(role underload)。前者指在一定期限内对个体的角色期望过高。反之,如果对个体的角色期望过低而使个体的能力没有发挥出来,就称为角色负荷不足。

3.评估方法

(1)观察、测量法:通过观察了解被评估者角色表现。角色适应不良者可有以下生理反应:个体有头痛、头晕、气急、乏力等非特异性的主诉;体检可发现心律、心率、心电图异常;实验室检测可显示肾上腺素、三酰甘油、胆固醇,以及凝血时间的异常等。角色适应不良出现的心理反应包括:紧张、伤感、焦虑、易激惹、自责、抑郁等,以致个体有工作表现不佳、消极、士气下降,甚至绝望等行为表现。评估时还应注意个体对治疗护理的依从性如何,是否过分关注疾病状态等,通过进一步的测量和相应的交谈加以验证。

(2)交谈法:提纲如下。

角色数量:你从事什么职业?担当了什么职务?目前在家庭、单位或社会所承担的角色与任务有哪些?

角色感知:你是否清楚自己的角色权利和义务,觉得自己担当这些角色是否现实、合理?包括对被评估者角色的认识,是否安于养病,积极配合治疗、护理并努力使自己尽快恢复?

角色满意度:你对自己角色行为是否满意,与自己的角色期望是否相符?

角色紧张:是否感到角色任务过多、过重或不足?你感到太闲还是休息、娱乐时间不够?如果感觉时间不够用,很疲劳,即为角色负荷过重,如果因工作忙感到未能很好地照顾孩子提示角色冲突。

角色期望:你对自己的角色期望有哪些?他人对你的角色期望有哪些?

角色影响因素:住院对常态角色有什么影响?被评估者角色对其生活方式、人际关系有无影响?哪些因素影响你的被评估者角色适应?

4.常用的护理诊断名称 角色紊乱。

(二)文化的评估

1.概述 文化是一个社会及其成员所特有的物质和精神文明的总和,即特定人群为适应社会环境和物质环境而具有共同的行为和价值模式。文化是在一定的社会背景下产生和发展,并被人们自觉、广泛地接受,从而形成的生活与行为方式,包括思想意识、宗教信仰、道德规范、知识、艺术、信念、习俗、法律等。个体的地域文化对其健康也会产生一定的影响。文化有鲜明的民族性、继承性、获得性、共享性、复合性等特性。

文化的核心要素是价值观、信念与信仰、习俗。人类学家将文化比喻为金字塔,塔顶为社会群体文化中的习俗,它具有很强的可视性,最容易表达。中层是信念与信仰,塔底为社会群体文化中的价值观,它既深沉又抽象。

(1)价值观:是指个体对生活方式与生活目标价值的看法或思想体系。个体在长期的社会化过程中,通过后天学习逐步形成。

(2)信念与信仰:信仰是指人们对某种事物或思想的极度尊崇和信服,并以此作为自己的精神寄托和行为准则,如宗教信仰。信念是自己认为可以确信的看法,是个人在自身经历中积累起来的认识原则,是与个性和价值观相联系的一种稳固的生活理想。如健康信念,不同的个体对健康和疾病的理解不同,继而会影响到其健康行为和就医行为。

(3)习俗:又称风俗,为历代传承,久积而成的风尚。习惯则指由多次重复或练习而巩固下来的行为方式。风俗与习惯常相伴相随,是指人们生活中历代相传的程序化的行为方式。例如相同地域的社会群体有着相似的生活习惯和共同的喜好、禁忌。

2.评估

(1)价值观的评估:价值观的评估在于了解个体的价值观能帮助个体认识自己的健康问题;帮助个体决策健康问题的轻重缓急;同时帮助个体在疾病时选择不同的措施以及影响个体对疾病预后的看法。但是价值观存在于潜意识中,很难观察和言表,目前尚无现成的评估工具,只能通过交谈获得信息,形成初步的判断。

交谈提纲:①通常情况下,你认为什么对你最重要?②遇到困难时,你是如何看待的?③有无参加什么组织?④你对你患的疾病有什么看法?⑤你认为你的疾病对你有何影响?

(2)信念与信仰的评估:通过信念与信仰的评估引出被评估者对自身健康问题的看法及所处文化对健康的影响,采用Kleinman的健康信念注解模式。

交谈提纲:①你认为是什么原因引起你的健康问题?②你为什么会发现这个健康问题?③你的健康问题对你有何影响?④严重程度如何,疾病发生时持续时间长短?⑤你认为你该接受何种治疗?⑥你希望通过此项治疗达到哪些效果?⑦你的病到底给你带来哪些问题?⑧对这种病你最害怕的是什么?

(3)习俗的评估:与健康密切相关的习俗包括饮食、沟通交流、家庭关系、民间疗法等,因而是护理评估的重点,主要通过交谈获得。

交谈提纲:①你平时进食哪些食物,主食是什么,喜欢的食物又有哪些,对何种食物禁忌、过敏?②你常采用的食物烹调方式有哪些,常用的调味品是什么?③你每天进几餐,都在哪些时间进行?④你认为哪些食物对健康有益,哪些食物对健康有害?⑤哪些情况会刺激或降低你的食欲?⑥你讲何种语言?⑦你喜欢什么称谓,语言禁忌有哪些?⑧你所属的民族常用的民间疗法有哪些?

3.常用的护理诊断名称 语言沟通障碍。

(三)家庭的评估

1.概述 家庭是社会的基本构成单位,是基于婚姻、血缘或收养关系而形成的社会共同体。家是个体生活的主要场所,家庭功能健全与否、家庭关系和谐与否,皆左右着每个人的身心健康。Friedman曾说过:“只有了解整个家庭背景才能较全面地对个体做出评估。”因而,可以通过家庭结构的情况了解个体家庭功能。家庭结构是指家庭成员组成的类型及成员间的相互关系,分为外部结构和内部结构。外部结构又称人口结构,即家庭的规模或类型。内部结构包括权利结构、角色结构、沟通过程及价值观。

2.评估内容　了解个体家庭结构,综合评估个体的家庭功能。

(1)家庭结构类型:按家庭的规模和人口特征可分为以下8类,见表2-8。

表2-8　家庭人口结构类型

(2)家庭的内部结构:可以反映家庭成员之间的相互关系和亲密程度。

权利结构:是指家庭中夫妻间、父母与子女间在影响力、控制力和支配权方面的相互关系,基本类型有传统权威型、工具权威型、分项权威型和感情权威型四种。

角色结构:是指家庭对每个处于特定位置的家庭成员所期待的行为和规定的家庭权利和义务,如性别角色、供养角色、家庭统治者角色、安抚者角色等。家庭角色结构受家庭人口结构和价值观的影响。如单亲家庭,父亲除承担自身角色,还要承担母亲角色。中国传统“女主内”的家庭观念使职业女性除了承担工作角色外,还要承担持家和照顾孩子的角色。家庭角色的分配不均可能会影响家庭的正常功能,并有损于家庭成员的健康。

沟通过程:沟通作为信息传递的过程,最能反映家庭成员间的相互作用与关系。家庭内部沟通良好是家庭和睦和家庭功能正常的保证,反之则出现家庭内部沟通障碍。

价值观:是指成员对家庭活动的行为准则和生活目标的共同态度和基本信念。它可影响家庭的权利结构、角色结构和沟通形式,并决定家庭成员的行为。

(3)家庭功能:主要表现为可以为家庭成员提供安全需要;情感的需要;满足家庭成员的衣、食、住、行的需要;生育繁衍后代的功能;帮助家庭成员完成社会化的功能:赡养老人、照顾病者的功能。一般来说,结构良好、能为家庭成员提供相应资源、满足个体身心需要的家庭,则其家庭功能越健全,成员的社会适应性越好,健康状况越容易维持。

(4)家庭资源:包括内部资源和外部资源。内部资源包括家庭为其成员提供的经济支持、精神和情感支持、信息支持、健康照顾等。外部资源包括社会的支持、文化背景、宗教信仰、工作收入、受教育水平、居住环境及社区内的医疗保健机构等。面临同样一个生活事件,资源丰厚的家庭可及时调适并化解压力;家庭资源缺乏者则容易出现家庭危机,即当家庭压力超过家庭资源,导致家庭功能失衡的状态。

3.评估方法 可通过观察、交谈和量表法进行综合评估。

(1)人口结构的评估:交谈提纲:能否告诉我你结婚多长时间了?你们有孩子吗?最大孩子多大?子女都与你一同居住吗?

(2)角色结构的评估:观察个体家庭是否具备以下良好的特征:每个家庭成员都能认同和适应自己的角色范围;家庭成员对某一角色的期望一致,并符合社会规范;角色期待能满足家庭成员的心理需要,符合自我发展的规律;家庭角色有一定的弹性,能适应角色的变化。

交谈提纲:是否感到自己有忙不完的工作或家务?是否在诸多任务前常感到不知所措?对自己担任的角色是否感到满意?有无感到负荷不足或过重?是否清楚自己担当的角色及任务?

(3)权利结构的评估:观察个体的家庭气氛、家庭成员之间有无敌对或伤害性语言,是否缺乏民主气氛;观察成员间的亲密程度如何。

交谈提纲:①家里的大事小事通常谁做主?②有麻烦时谁提出意见和解决办法?③家庭成员能否尊重你的意见或建议?④当家庭成员出现不同意见时,通常谁的意见起决定作用?

(4)沟通过程的评估:观察个体有无存在以下家庭沟通障碍的表现:家庭成员自卑;家庭成员以自我为中心,不能理解他人的需求;家庭成员在交流时采用间接和掩饰的方式;家庭内信息的传递是含糊的、不直接的、有矛盾或防御性的。由于角度不同,家庭成员对家庭沟通过程的评价可能不同。

交谈提纲:你的家庭和睦、快乐吗?大家有想法或要求能否直截了当地提出?听者是否认真?对于你讲述的问题,对方是否重视并提出相应的意见或建议。

(5)家庭价值观的评估:交谈提纲:①家庭最主要的日常生活规范有哪些?②家庭是否将成员的健康看做头等大事?③是否主张预防为主、有病及时就医?④家庭生活方式如何?⑤如何看待吸烟、酗酒等不良生活行为?⑥家庭成员是否提倡成员间相互支持、关爱,个人利益服从家庭利益?⑦对家庭事务是否常存在不同观点?

(6)家庭资源的评估:观察个体家庭居住条件,明确家庭设备、装修,尤其要注意是否方便老弱病残成员的生活;截瘫者有无轮椅;慢性病者有无相应的监测仪器如血糖仪等;观察家庭成员衣着、饮食情况。

交谈提纲:①你觉得你的家庭经济条件如何,能否支付你的住院费用?②你的家人是否有时间和精力并乐意照顾你?③你的家人文化程度如何,能否提供你所需要的保健知识、就医信息?④你家离医院近吗?⑤医疗护理水平如何,能否满足你的就医需求?⑥除了家人你还可以从哪些方面得到帮助,朋友、邻居、同事、单位?

(7)家庭功能的评估:观察个体的家庭成员间能否彼此关心、相互照顾,能否给予情感、经济的支持,家庭居住、生活条件如何,对老、幼病者家庭成员的照料是否到位等。

交谈提纲:①你觉得你的家庭收入是否够用,能否满足衣、食、住、行等基本生活需求?②你的家庭和睦、快乐吗?③你依恋你的家吗,为什么?④你的家庭成员间能否彼此照顾,尤其对患病的成员?

评估量表法:常用的量表有Procidanao与Heller的家庭支持量表和Smikstein的家庭功能量表,见表2-9和表2-10。

表2-9　家庭支持量表

使用指南:评分方法:是=1分,否=0分。总分越高,支持越多

表2-10　家庭功能量表

使用指南:经常=2分,有时=1分,很少=0分
标准:总分在7~10分,功能良好;4~6分,中度障碍;0~3分,家庭功能严重障碍

4.常用的护理诊断名称 家庭功能改变。

(四)环境的评估

1.概述 人的健康离不开良好的生存环境。环境是人类赖以生存、发展的社会与物质条件的综合体,可分为人体的内环境和外部环境。人的内心世界和各个组织系统构成了人体的内环境,又称生理、心理环境。内环境通过各种渠道不断地与外部环境进行物质、能量和信息的交换,以维持个体的身心平衡。人的外部环境分为物理环境和社会环境。

(1)物理环境:物理环境包括空间、声音、温度、湿度、光线、通风状况、气味、室内装潢、布局等。各种因素对人体的健康和安全均会产生积极或消极影响。

(2)社会环境:包括制度、法律、经济、文化教育、生活方式、社会关系、社会支持等诸多方面。其中以下几项与健康关系尤为密切。

经济状况:经济为个体提供了衣、食、住、行等基本需求和享受教育及健康服务的物质基础,因而对健康的影响最大。

文化教育:文化教育水平对健康的作用主要表现为:接受过良好文化教育的个体常常能够早期识别疾病,获取健康保健信息,改变不良传统习惯,参与社会卫生和提高对卫生服务的有效利用。

生活方式:是指人与社会的行为模式,因经济、文化、政治等因素的相互作用而形成的人们在衣、食、住、行、娱乐等方面的社会行为。例如:吸烟可导致肺癌、慢性支气管炎等;暴饮暴食,高脂、高盐饮食导致的肥胖与冠心病、糖尿病等多种疾病有关;吸毒、卖淫嫖娼者为获得性免疫缺陷综合征的高危人群。

社会关系与社会支持:个体的社会关系涵盖所有与之发生直接或间接联系的人或人群,如家人、邻居、同事、朋友或某些组织、团体的成员等。个体的关系网越大、越健全,人际关系越密切融洽,则获得的社会支持越多。社会支持包括物质、情感、信息、经济支持。一般来说,社会支持力度越大,个体的身心调节与适应越快、生活质量越高。

2.评估

(1)物理环境评估:评估内容包括生活与居住环境以及职业与工作环境。

生活与居住环境评估:指家庭的居住条件及所在社区的环境。包括生活及居住环境中是否存在影响被评估者目前健康状况的因素,社区健身设施、医疗条件,被评估者对其生活与居住环境的感受与看法,目前这些环境有无变化等。

职业及工作环境:包括所从事过的职业、工作环境、与工业毒物接触的情况和时间、对工作的满意度等,以寻找与目前健康状况有关和可能相关的因素。

(2)社会环境评估:评估内容主要评估个体经济状况、受教育水平、生活方式、社会关系与社会支持。

经济状况:包括经济来源有哪些?收入是否够用?个体的家庭经济来源有哪些?有无失业、待业人员?医疗费用是公费、自费或部分报销?个体的费用能否按时支付?有何困难?

教育水平:了解个体及家庭成员受教育的程度,是否具备健康照顾所需知识和技能?

生活方式:了解个体、个体家庭甚至同事、朋友的生活方式,重点评估饮食、睡眠、娱乐、活动方式与习惯,有无吸烟、酗酒,程度如何等。

社会关系与社会支持:家庭关系是否稳定、密切?家庭成员是否彼此尊重?与同事、领导关系如何?可获得的社会支持的性质、数量、质量如何?有无绝望、失助感等。

可通过交谈和观察法进行评估。例如观察个体饮食、睡眠情况,观察探视人数以了解其社会状况。

3.常用的护理诊断名称 有受伤的危险。

(张会君　王春桃)