恶心呕吐警惕急性心梗

恶心(nausea)是一种紧迫欲呕的不适感,常为呕吐的前奏,多伴有流涎与反复的吞咽动作等迷走神经兴奋的症状。呕吐(vomiting)是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排出体外的现象。恶心、呕吐都是临床常见的症状,均为复杂的反射动作,可由多种原因引起。在一定范围内,呕吐是机体的防御性保护措施之一,能将食入体内的有害物质排出体外,但频繁而剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱、食管黏膜的损伤及营养不良等。

【病因与发病机制】

(一)病因

引起恶心与呕吐的病因很多,按发病机制分为下列几类。

1.反射性呕吐 指由来自内脏末梢神经的冲动,经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐。

(1)消化系统疾病:包括:①口咽部刺激,如咽部炎症等;②胃肠疾病,如急慢性胃炎、消化性溃疡、肠梗阻等;③肝、胆、胰腺疾病,如急性肝炎、肝硬化、胆囊炎及胰腺炎等;④腹膜及肠系膜疾病,如急性腹膜炎等。

(2)其他系统疾病:包括:①眼部疾病,如青光眼;②心血管疾病,如心力衰竭、心肌梗死等;③泌尿、生殖系统疾病,如尿路结石、尿毒症、盆腔炎等。

2.中枢性呕吐 指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动,刺激呕吐中枢引起的呕吐。

(1)颅内压增高:包括:①各种脑炎、脑膜炎;②脑血管疾病,如脑出血、脑梗死、高血压脑病等;③颅脑损伤及脑肿瘤。

(2)药物或化学毒物:如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡及有机磷等。

(3)全身性因素:如妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、低钾血症等。

(4)精神性呕吐:如神经性厌食、癔症等。

3.前庭功能障碍性呕吐 凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者,需考虑前庭功能障碍性呕吐。如晕动症、内耳迷路炎耳眩晕等。

(二)发病机制

呕吐是一种复杂的反射过程。反射通路包括:①传入神经,有迷走神经、交感神经、舌咽神经及其他神经的感觉纤维。②呕吐中枢,中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关,一是延髓呕吐中枢,另一是化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone,CTZ)。通常,内脏神经末梢传来的冲动,引起的呕吐称为反射性呕吐;CTZ受刺激后引起的呕吐称为中枢性呕吐。延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧,迷走神经核附近;CTZ位于第四脑室底部的后极区,为双侧性区域,有密集多巴胺受体。③传出神经,包括迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经。上述传出神经将呕吐信号传至各效应器官,引起呕吐动作。其过程分为三个阶段:恶心、干呕、呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强,可伴有或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短促收缩;呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加,迫使胃内容物从胃反流,经食管、口腔而排出体外。

【临床表现】

1.呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐,特别是集体发病者多由食物中毒所致;餐后即刻呕吐,可能为精神性呕吐;餐后1h以上呕吐,提示胃张力下降或胃排空延迟;餐后较久或数餐后呕吐,见于幽门梗阻。

2.呕吐的时间 育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠,亦见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部,亦可致晨起恶心、干呕;晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。

3.呕吐物的性质 呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留;呕吐物带粪臭味提示低位小肠梗阻;呕吐物不含胆汁则提示梗阻平面多在十二指肠乳头以上,含多量胆汁提示在此平面以下;呕吐物含有大量酸性液体者多为促胃液素瘤或十二指肠溃疡,无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。

4.呕吐的特点 精神或颅内高压性呕吐,呕吐多无恶心前兆,颅内高压性呕吐呈喷射状。

链接　剧烈频繁的呕吐可导致脱水、代谢性碱中毒、低氯血症等水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期严重呕吐还可引起营养不良。对于婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者,要加强监护,以防呕吐时误吸而致肺部感染或窒息。

【护埋评估要点】

1.呕吐方式 多数情况下,呕吐前先有恶心,呕吐时,胃内容物经口吐出或溢出。神经官能症性呕吐多无恶心,而于接触或进食后即刻发生;颅内高压引起的呕吐多无恶心,但呕吐剧烈且呈喷射性。

2.呕吐的诱发因素 胃肠源性呕吐常与进食有关;食物中毒者因进食不洁食物引起;神经官能症性呕吐常因看到或进食厌恶的食物,闻到不愉快的气味而发生;晕动病则与乘车或乘船有关。

3.呕吐的伴随症状 包括:①呕吐伴发热,须注意急性感染性疾病。②呕吐伴发热、寒战及右上腹痛应考虑胆囊炎或胆结石。③呕吐伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎或食物、药物中毒等。患者常常有不洁饮食或同食者集体发病。④呕吐伴胸痛,常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等。⑤呕吐伴有腹痛,常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂。腹痛于呕吐后暂时缓解者,提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病;呕吐后腹痛不能缓解者,常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等。⑥呕吐伴头痛,除考虑颅内高压的疾患外,还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病。⑦呕吐伴眩晕,应考虑前庭、迷路疾病,基底椎动脉供血不足,小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基苷类抗生素)引起的脑神经损伤。⑧已婚育龄妇女晨起呕吐应考虑早孕。

4.呕吐的身体反应 对剧烈频繁呕吐者,应评估其有无脱水或电解质、酸碱平衡紊乱,营养不良等;儿童、老年人及有意识障碍者发生呕吐时,应注意其面色,有无呛咳,呼吸道是否通畅,警惕有无窒息发生。

5.恶心、呕吐对人体功能性健康型态的影响 主要评估有无水电解质及酸碱平衡紊乱等营养与代谢型态的改变;病情严重者有无意识障碍等认知与感知型态的改变。

6.诊断、治疗与护理经过 是否已做胃镜、钡剂等治疗,已采取的护理措施等。

【相关护理诊断】

1.恶心 与胃炎、急性肝炎等有关。

2.营养失调:低于机体需要量 与长期呕吐和食物摄入量不足有关。

3.体液不足或有体液不足的危险 与呕吐引起体液丢失过多和(或)水摄入量减少有关。

4.潜在并发症 窒息。

5.有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关。