皮肤黄疸总胆红素未升高

肝是人体的重要器官之一,其主要功能是参与蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素等物质代谢,同时还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面的功能。检查肝功能状态的实验室检查称为肝功能检查。

(一)蛋白质代谢功能测定

肝是蛋白质代谢的重要场所。血清中总蛋白(serum total protein,TP)包括清蛋白(albumin,A)和球蛋白(globulin,G)两大类,除球蛋白外,清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等清蛋白均由肝合成。当肝受损时,清蛋白等合成减少,而单核吞噬系统因受刺激合成球蛋白作用增强。因此,测定血浆蛋白质的种类和数量变化,可以了解肝细胞受损情况。

1.血清总蛋白、清蛋白及A/G比值测定

【标本采集】 空腹静脉血2ml注入干燥试管中,无需抗凝。

【参考值】 血清总蛋白(TP)60~80g/L,血清清蛋白(A)40~55g/L,血清球蛋白(G)20~30g/L,A/G比值1.5~2.5∶1。

【临床意义】

(1)总蛋白:增高见于:①急性失水所致血液浓缩,如严重呕吐、腹泻、大量出汗;②某些球蛋白增多疾病,如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。

降低见于:①肝细胞损害造成清蛋白合成障碍如慢性肝病;②蛋白质摄入不足如营养不良;③蛋白质丢失过多如大面积烧伤、肾病综合征;④蛋白质消耗增加如慢性消耗性疾病。

(2)清蛋白:增高主要见于血液浓缩、大面积烧伤、急性失血等因素。降低见于:①肝细胞病变,如慢性肝炎、肝硬化、肝坏死、肝癌、肝功能严重受损等;②蛋白质丢失过多,如肾病综合征、大面积烧伤等;③蛋白质摄入不足,如营养不良、慢性腹泻等;④慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、结核病、甲状腺功能亢进症、长期慢性发热等。

(3)球蛋白:增高见于肝硬化、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾、多发性骨髓瘤等。降低较少见,可见于原发性低球蛋白血症、严重营养不良等。

(4)A/G比值倒置:见于严重肝功能损害如慢性活动性肝炎、肝硬化、原发性肝癌,病情好转时清蛋白回升,A/G比值也趋于正常。

2.血清蛋白电泳 在碱性环境中,血清蛋白均带阴电荷,在电场中向阳极泳动,因各蛋白等电点和分子量各异,分子量小、阴电荷多者泳动快,分子量大、阴电荷少者泳动慢,电泳后从阳极开始,依次为A、α1、α2、β、γ-球蛋白5个区带,此种检查法称血清蛋白电泳。

【参考值】 醋酸纤维膜电泳法:清蛋白61%~71%;α1球蛋白3%~4%;α2球蛋白6%~10%;β球蛋白7%~11%;γ球蛋白9%~18%。

【临床意义】

(1)清蛋白减少:见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。

(2)α1球蛋白增高:见于原发性肝癌。在重型肝炎、肝硬化、肝性脑病时则减少。

(3)α1、α2、β三种球蛋白均增高:见于各种急、慢性炎症和应激反应。

(4)β球蛋白增高:见于脂肪肝、高脂血症、肾病综合征、梗阻性黄疸等。

(5)γ球蛋白增高:见于慢性肝炎、肝硬化、肝胆疾病等。

(二)胆红素代谢检查

绝大部分胆红素来自衰老红细胞的破坏,此时,胆红素不能由肾排出,只能与血浆清蛋白结合后转运至肝处理。未经肝处理的胆红素难溶于水,称为非结合胆红素(unconjugated bilirubin,UCB),不能由肾排出。非结合胆红素随血液运至肝,经肝细胞摄取并与葡糖醛酸结合成为可溶于水的胆红素,称为结合胆红素(conjugated bilirubin,CB),随胆汁排泄入肠道,被肠道细菌还原成尿胆原,随粪便排出体外。少部分尿胆原经肠道重吸收入门静脉,其中大部分被肝细胞摄取进入胆红素的肠肝循环,另一部分自门静脉入体循环,经肾自尿中排出。

当胆红素生成过多、转运困难、肝处理能力下降或排泄障碍时,血中结合或非结合胆红素增高,可出现黄疸。临床上常测定血、尿、粪中的胆红素、粪胆原和尿胆原以判断胆红素代谢是否异常及黄疸类型。

1.血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素测定 血清结合胆红素(CB)和非结合胆红素(UCB)的总量为总胆红素(serum total bilirubin,STB)。

【参考值】 血清总胆红素:1.7~17.1μmol/L;结合胆红素:0~6.8μmol/L;非结合胆红素:1.7~10.2μmol/L。

【临床意义】

(1)判断有无黄疸和黄疸程度:当STB达17.1~34.2μmol/L,患者皮肤巩膜无黄染,称隐性黄疸或亚临床黄疸;STB达34.3~171μmol/L为轻度黄疸;172~342μmol/L为中度黄疸;>342μmol/L为重度黄疸。

(2)判断黄疸病因:溶血性黄疸STB常<85.5μmol/L,肝细胞性黄疸为17.1~171μmol/L,不完全梗阻性黄疸为172~265μmol/L,完全梗阻性黄疸常>342μmol/L。

(3)根据总胆红素、结合及非结合胆红素增高程度判断黄疸类型:若STB增高并伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸;STB增高伴结合胆红素明显增高为胆汁淤积性黄疸;三者均增高为肝细胞性黄疸。

2.尿内胆红素(BIL)及尿胆原(URO)测定 与血清胆红素结合分析,对黄疸进行鉴别。三种黄疸的鉴别见表5-7。

表5-7　溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸及肝细胞性黄疸的鉴别

(三)血清酶学测定

肝内含有丰富的酶,肝脏病变会使部分酶代谢异常及活性改变。胆道病变亦可影响某些酶的排出。因此通过检查血清酶的变化可了解肝脏病变情况及其程度。

1.血清转氨酶测定 血清中的转氨酶有20多种,用于肝功能检查的主要是谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)和谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)。ALT主要存在于肝细胞浆中,其次是骨骼肌、肾、心肌、脑等组织中。AST在心肌中含量最高,其次是肝(80%存在于线粒体内)、骨骼肌和肾等组织。正常人血清中转氨酶含量很低,当肝细胞轻、中度损伤时,血清转氨酶增高,ALT释放入血远高于AST,因此,ALT是最敏感的肝功能检测指标,有助于肝病的早期诊断。当肝细胞严重损伤时,线粒体膜亦损伤,AST增高更明显,血清AST/ALT比值增高。

【参考值】 ALT:10~40U/L,AST:10~40U/L,ALT/AST≤1(连续监测法)。

【临床意义】

(1)急性病毒性肝炎:ALT与AST均显著升高,ALT增高更明显,ALT/AST>1。在病毒性肝炎感染后1~2周,转氨酶达高峰,第3~5周逐渐下降,ALT/AST比值逐渐恢复正常。在急性肝炎恢复期,如转氨酶活性不能降到正常或上升,提示急性转为慢性。急性重症肝炎病程初期转氨酶升高,AST升高显著,如在症状恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。

(2)慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病:早期转氨酶轻度上升或正常,多为ALT>AST。如ALT/AST<1,提示慢性肝炎进入活动期可能,或发生肝硬化、肝癌,晚期转氨酶明显升高,终末期转氨酶可正常甚至降低。

(3)急性心肌梗死:以AST增高为主,在梗死后6~8h开始增高,18~24h达高峰,3~6d降至正常。

(4)其他疾病:如骨骼肌疾病、肾梗死、休克、胰腺炎等可出现转氨酶轻度升高。

2.血清碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)主要分布在肝、骨骼、肾、小肠及胎盘中,血清中ALP大部分来源于肝与骨骼,常作为肝疾病的检查指标之一,胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少,引起血清中ALP升高。

【参考值】 连续监测法:成人40~110U/L,儿童<250U/L。

【临床意义】

(1)肝胆疾病:各种肝内、外胆管阻塞性疾病,ALP明显增高,与血清胆红素增高平行;累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化等),ALP轻度增高。

(2)鉴别黄疸类型:ALP、ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别。①胆汁淤积性黄疸,ALP和胆红素明显升高,转氨酶轻度升高;②肝细胞性黄疸,胆红素中度升高,转氨酶明显升高,ALP正常或稍高;③溶血性黄疸,胆红素增高,转氨酶和ALP正常。

(3)骨骼疾病:如佝偻病、骨肉瘤、骨折愈合期等,血清ALP增高。

3.血清γ-谷氨酰转移酶测定 γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transferase,γ-GT)存在于肾、肝、胰等组织中。在肝中主要分布在肝细胞和肝内胆管上皮中,肝、胆疾病时,因合成亢进或排出受阻,γ-GT可升高。常用于胆汁淤滞及肝占位性病变的诊断。

【参考值】 连续监测法:成年男性11~50U/L,女性7~30U/L。

【临床意义】

(1)胆道梗阻:γ-GT升高幅度与胆道阻塞的程度相平行,阻塞程度越重,持续时间越长,γ-GT越高。

(2)原发性或继发性肝癌:血清γ-GT显著升高,且升高的幅度与癌组织大小呈正相关。由于γ-GT具有部分癌胚抗原的特性,临床可作为早期发现肝癌、判断病情发展变化及预后的指标。

(3)肝炎及肝硬化:急性肝炎时,γ-GT中度升高;慢性肝炎、肝硬化在非活动期,γ-GT可正常,如γ-GT持续攀升是病变活动或病情恶化的标志。

4.单胺氧化酶测定 单胺氧化酶(monoaminoxidase,MAO)大部分存在于肝细胞线粒体内,其增高程度与肝结缔组织增生呈正相关,因此测定MAO能反映肝纤维化的程度。

【参考值】 成人23~49U(中野法)。

【临床意义】

(1)肝病变:急性肝炎时MAO多正常;重症肝炎因肝细胞广泛坏死,可致MAO升高;慢性迁延性肝炎MAO基本正常;50%以上的活动性肝炎MAO增高;80%以上的肝硬化MAO升高。

(2)肝外疾病:慢性心力衰竭、甲状腺功能亢进症、糖尿病、系统硬化症等MAO亦可升高。

(四)血清甲胎蛋白测定

甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)是一种糖蛋白,是胎儿性蛋白之一,胎儿性蛋白是胎儿所特有,在出生后及正常人为阴性或仅有微量的一种蛋白质。AFP主要产生于胎儿肝脏和卵黄囊,胎儿的消化道和肾也能产生微量AFP。AFP由胎肝注入胎儿血循环,经胎儿尿排出到羊水中去,同时经胎盘渗透到孕妇血清中或由胎血直接通过胎盘进入母体血循环。胎血中AFP自妊娠6.5周即可测出,以后急剧上升,分娩前很快下降,出生1周以后,用一般方法已不能测出。母体血清中AFP值一般在妊娠16周左右开始上升,至36孕周逐渐下降,羊水内AFP值随孕周增加而逐渐下降,36孕周后下降到与母体血清AFP值相近似。

【参考值】 定性:阴性;定量:<25μg/L。

【临床意义】

1.原发性肝癌 可高于500μg/L,持续4周,或高于800μg/L持续8周,或由低逐渐升高不降。

2.急性或慢性活动性肝炎、肝硬化、妊娠及睾丸及卵巢胚源性恶性肿瘤AFP可升高,但多在300μg/L以下,呈一过性。