肾的主要功能是生成尿液,维持体内水、电解质、酸碱平衡。肾也有内分泌功能,可产生肾素、活性维生素D、红细胞生成素等,调节血压、钙磷代谢和红细胞生成。肾功能检查的目的是了解肾有无较广泛的损害,用于肾衰竭的诊断、观察和预后判断。
(一)肾小球功能检查
1.内生肌酐清除率 内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)是指肾在单位时间内将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去,是反映肾小球滤过功能的敏感指标。血浆肌酐从肾小球滤过后,不被肾小管重吸收和排泌,只要同时测定血浆中和尿中肌酐浓度,并记录每分钟尿量即可计算出内生肌酐清除率。
链接 人体血液中肌酐的生成有外源性和内源性两种途径,外源性肌酐主要来自肉类食物的摄入,内源性肌酐主要来源于肌肉的分解。由于内源性肌酐的生成相当恒定,故在严格控制饮食并保持肌肉活动相对稳定时,血肌酐含量主要受内源性肌酐的影响。
【标本采集】 检查前连续3d低蛋白饮食,每日蛋白质摄入量应少于40g。禁食肉类,避免剧烈运动。检查当日收集24h尿液,容器内添加3~5ml甲苯防腐,抽取静脉血2~3ml注入抗凝管同时送检。
【参考值】
成人:80~120ml/min。
【临床意义】
(1)肾功能损害的早期指标:成人Ccr<80ml/min,提示肾小球滤过功能已有损害,而此时血清尿素氮、肌酐仍可在正常范围。故Ccr是较早反映肾小球滤过功能受损的敏感指标。
(2)评估肾小球功能损害的程度:Ccr在51~70ml/min表示肾小球功能轻度损害;30~50ml/min表示肾小球功能中度损害;<30ml/min表示肾小球功能重度损害(肾衰竭),11~20ml/min属肾衰竭早期,6~10ml/min为肾衰竭晚期,<5ml/min属肾衰竭终末期。
(3)指导治疗:肾小球滤过功能下降时,凡由肾代谢或从肾排出的药物均应根据Ccr降低的程度调节药物剂量和决定用药时间。
(4)动态观察肾移植术疗效:移植术后Ccr逐渐回升,若回升后又下降,提示有急性排异反应的可能。
2.血清尿素氮测定 血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)主要经肾小球滤过而随尿液排出,当肾实质受损时,肾小球滤过率降低,致使血中的尿素氮不能从尿中排出而显著上升。
【参考值】 成人3.2~7.1mmol/L;婴幼儿1.8~6.5mmol/L。
【临床意义】 血中尿素氮增高见于以下情况。
(1)肾脏疾病:急、慢性肾小球肾炎,肾动脉硬化症,严重肾盂肾炎,肾结核,肾肿瘤等所致肾小球滤过功能减退。早期由于肾有较强的代偿能力,虽然肾小球滤过功能已下降,但血中尿素氮可正常。当肾小球滤过功能下降1/2以上时,BUN升高。因此血BUN浓度的升高是反映肾实质损害的中、晚期指标。
(2)肾前性与肾后性因素:肾前性因素,如高蛋白饮食、蛋白质分解代谢亢进、休克、失水、心力衰竭等;肾后性因素,如前列腺肥大、尿路结石或肿瘤等。
3.血清肌酐测定 血清肌酐(serum creatinine,Scr)在外源性摄入稳定的情况下,主要取决于肾小球滤过率。当肾实质损害,肾小球滤过功能降低时,血肌酐浓度会明显升高,因此Scr的升高也是反映肾实质损害的中、晚期指标。
【参考值】 男性53~106μmol/L;女性44~97μmol/L。
【临床意义】
(1)肾实质损害:血肌酐常超过200μmol/L,见于急、慢性肾小球肾炎,肾动脉硬化症,肾结核,严重肾盂肾炎,肾肿瘤等所致肾小球滤过功能减退。
(2)肾外因素:如大量腹水、心功能不全、脱水、休克、尿路梗阻等,血肌酐增高,但不明显,一般不超过200μmol/L,其他肾功能评估结果多正常。
(3)血肌酐和血尿素氮两者均增高:如两者均增高,提示肾功能已严重受损。血肌酐超过200μmol/L,有发展为尿毒症的可能,超过400μmol/L,预后差。
(二)肾小管功能试验
1.酚红排泌试验(phenolsulfonphthalein exceretion test,PSP) 酚红是一种无毒染料,静脉注入人体后,绝大部分由近端肾小管排出。酚红排泌试验测定规定时间内的酚红排泌量,可反映肾小管的功能。
【标本采集】
(1)检查开始前2h至结束禁止吸烟、饮茶或咖啡等;禁用青霉素、阿司匹林等药物;禁用酚酞、大黄、肾上腺素等。
(2)检查开始时嘱病人一次性饮水300~500ml,20min后排净尿液。
(3)排尿后静脉注射0.6%酚红1ml,剂量须准确,并记录注射时间。
(4)于静脉注射后15,30,60和120min分别收集病人尿液4次,将标本置于4个清洁、干燥的容器中送检。
【参考值】 15min排泄量≥0.25,2h排泄总量≥0.55。
【临床意义】 酚红排泌量减少说明肾小管排泌功能减低,见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化症等。在分析酚红排泌试验的结果时,不能只看2h排泌总量是否正常,尤其应重视15min的排泌量。
2.肾脏浓缩和稀释功能试验 正常人脱水时,肾小管和集合管对水的重吸收明显增多,尿液浓缩,比重可上升至1.020以上;大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集合管对水的重吸收减少,尿液稀释,比重降至1.010以下,夜尿量增多。在日常或特定的饮食条件下,观察被评估者尿量和尿比重的变化,借此判断肾浓缩与稀释能力的方法称为肾浓缩和稀释功能试验。
【标本采集】 试验日病人正常饮食和活动,但每餐含水量不宜超过500~600ml,此外不再进餐、饮水。测定尿量和比重有以下两种方法。
(1)3h尿比重试验:晨8时排尿弃去,此后每隔3h排尿1次至次晨8时,分置于8个容器中。
(2)昼夜尿比重试验:晨8时排尿弃去,留取上午10时、12时,下午2时、4时、6时、8时及次晨8时的尿液各1次。
【参考值】
(1)尿量:24h尿量1000~2000ml,昼尿量多于夜尿量,夜尿量<750ml,昼尿量与夜尿量之比不应<3~4∶1。
(2)尿比重:尿液最高比重应在1.020以上,3h尿比重试验中必有一次尿比重大于1.025,一次<1.003。最高比重与最低比重之差不应<0.009。
【临床意义】
(1)原发性肾小球疾病:如急性肾小球肾炎时,多表现为肾的稀释功能不全,往往是一过性的,出现尿量减少,尿比重增高,是因为肾小球滤过率降低,但肾小管重吸收功能尚正常。
(2)肾小管病变:早期肾功能不全如慢性肾盂肾炎,多表现为肾小管浓缩功能损害,出现夜尿量>750ml,昼夜尿量比值下降,尿液最高比重<1.020,比重之差<0.009。
(3)其他:高血压、肾动脉硬化等疾病病变严重,影响到肾髓质时才出现肾小管浓缩功能损害的表现,晚期肾功能显著下降时,肾小管重吸收功能几乎丧失,此时虽然滤过率已明显降低,但尿量减少尚不显著,比重常固定在1.010左右,称为等张尿。进入尿毒症期则尿少且比重固定。
链接 肾有强大的代偿功能,当肾损害尚未达到一定程度时,各种检查指标仍可正常,因此并不是肾损害的早期诊断指标,有时肾功能检测正常,不能排除器质性肾损害,肾功能检查对病变严重程度及预后有一定价值。肾功能是多方面的,完整的肾功能包括肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能,因此,不能把肾功能的某个单项检查误称为“肾功能”。
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