肺炎(pneumonia)是指各种原因引起终末气道、肺泡和肺间质的炎症。肺炎为呼吸系统常见病。病原微生物感染、理化因素、免疫原性损伤等均可引起肺炎。老年人或免疫功能低下者并发肺炎时病死率高。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.分类
(1)按病因分类:①细菌性肺炎,如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰阳性菌;肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性杆菌;棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧菌。②病毒性肺炎,如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等。③非典型病原体所致肺炎,如军团菌、支原体和衣原体等。④真菌性肺炎,如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。⑤其他病原体所致肺炎,如立克次体、弓形虫、原虫、肺吸虫、肺血吸虫等。⑥理化性因素所致肺炎,如放射性、胃酸吸入、药物等引起的肺炎。
(2)按解剖学分类:①大叶性(肺泡性)肺炎为肺实质炎症,通常不累及支气管。病原体先在肺泡引起炎症继而导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。最常见的致病菌是肺炎球菌。②小叶性(支气管)肺炎指病原体经支气管入侵,引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。③间质性肺炎以肺间质炎症为主,病变累及支气管壁及其周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒和卡氏肺囊虫等引起。
(3)按感染来源分类:有利于指导临床经验治疗。
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP):指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP):指病人入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而在入院48h后在医院内发生的肺炎,也包括出院后48h内发生的肺炎。无感染危险因素病人的常见病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。有感染危险因素病人的常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。
2.病因与发病机制 正常情况下,由于局部防御功能的正常发挥,可使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌状态。当个体局部或全身免疫功能低下及病原体数量增多、毒力增强时,病原菌被吸入下呼吸道,并在肺泡内生长繁殖,导致肺泡毛细血管充血、水肿、炎细胞浸润和渗出,引起一系列临床症状。病原菌可通过以下途径入侵:口咽部定植菌吸入;周围空气中带菌气溶胶的直接吸入;由菌血症引起的血行感染;邻近感染部位直接蔓延至肺。
(1)肺炎球菌肺炎:是由肺炎链球菌感染所引起的肺炎。本病好发于冬季和初春,约占社区获得性肺炎的50%,青壮年男性发病率高。肺炎球菌为口腔和鼻咽部的正常定植菌株,当机体抵抗力下降,协同受凉、疲劳、饥饿、长期卧床等诱因时,病菌入侵,在肺泡内繁殖滋长,引起肺泡壁水肿,白细胞和红细胞渗出,经Cohn孔向肺的中央部分蔓延,使病变呈肺段或肺叶急性炎性实变。
(2)葡萄球菌肺炎:是由葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症。起病急骤,早期可有循环衰竭,治疗不及时,病死率高。常发生于糖尿病、血液病、艾滋病或原有支气管、肺疾病者。儿童患流感或麻疹时易并发肺炎。此外,皮肤感染病灶中的葡萄球菌经血液循环到肺部,可引起多处肺实变、化脓及组织坏死。葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,其致病物质主要是毒素与酶,具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。致病力可用血浆凝固酶来测定,金黄色葡萄球菌凝固酶为阳性,因而致病力较强,是化脓性感染的主要原因。
(3)克雷伯杆菌肺炎:是由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症,亦称肺炎杆菌肺炎。肺炎克雷伯杆菌属革兰阴性杆菌为上呼吸道和肠道寄居菌,有荚膜,当机体抵抗力降低时,在肺泡内生长繁殖时,引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。
(4)支原体肺炎:是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。以秋季多发,可散发或小流行,病人以儿童及青年居多。通过呼吸道传播。病原体常吸附于宿主呼吸道纤毛上皮细胞表面,不侵入肺实质,抑制纤毛活动和破坏上皮细胞。其致病性可能与病人对病原体及其代谢产物的过敏反应有关。
(5)病毒性肺炎:是上呼吸道病毒向下蔓延,侵犯肺实质所致的肺部炎症。常见的病毒有腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒等。通过呼吸道吸入感染。多发生于冬、春季等病毒流行季节。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)肺炎链球菌肺炎:①症状典型的表现为起病急骤,寒战、高热,呈稽留热;约75%的病人有胸痛,咳嗽和吸气时加重,如炎症累及膈面胸膜时,可有同侧上腹部或肩部放射性疼痛。初期有刺激性干咳,有少量白色黏液痰或带血丝痰,1~2d后可咳出铁锈色痰。肺泡实变可引起通气不足,且胸痛限制呼吸而引起呼吸困难,重者动脉血氧饱和度下降,皮肤、口唇发绀。可伴随头痛、肌肉酸痛、食欲缺乏、呕吐、腹泻、腹胀等全身症状。严重感染可有神志不清、谵妄或昏迷等神经系统症状。②体征:病人呈急性病容,常伴口唇单纯疱疹,病变广泛时可有发绀。早期病变有胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊有轻度浊音,呼吸音减弱,累及胸膜可闻及捻发音和胸膜摩擦音。肺大片实变时,叩诊浊音增强,触觉语颤增强,可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。本病自然病程为1~2周,发病5~10d,体温可自行消退;使用抗生素治疗体温可在1~3d恢复正常,其他症状和体征随之逐渐消失。③并发症已少见。严重感染中毒症者可发生感染性休克,其他并发症有胸膜炎、脓胸、肺脓肿等。
(2)葡萄球菌肺炎:①症状为起病急骤,体温高达39~40℃,胸痛,脓痰,量多带血丝或呈脓血状。全身毒性症状明显,病情严重者可早期出现周围循环衰竭。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有局部感染或侵入性治疗史,较少咳脓痰。②体征,早期阳性体征不明显,与严重中毒症状和呼吸道症状不一致,其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。③并发症多并发肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。
(3)肺炎克雷伯杆菌肺炎:多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的病人。为院内获得性肺炎的重要致病菌,病死率较高。①症状与其他肺炎类似,典型病例痰液呈黏稠脓性、量多、带血,灰绿色或红砖色、胶胨状,无臭味。可有发绀、气急、心悸,可早期出现休克。②体征:胸部常有肺实变体征。③并发症:免疫力降低者容易发生菌血症,预后差。
(4)肺炎支原体肺炎:通常起病缓慢,潜伏期2~3周。①症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、肌肉酸痛等。多为刺激性咳嗽,咳少量黏痰,发热可持续2~3周,体温恢复正常后仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。②体征可见咽部充血、颈部淋巴结肿大等。肺部无明显体征,与肺部病变的严重程度不相称。
(5)病毒性肺炎:①症状为起病较急,先有鼻塞、咽痛、发热、头痛、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状,累及肺部时出现干咳、少痰、胸痛等。②体征不明显,偶可闻及下肺湿啰音。如伴细菌、真菌感染有相应症状。本病预后良好。
2.辅助检查
(1)肺炎链球菌肺炎。①血液检查:白细胞计数多在(10~40)×109/L,中性粒细胞比例增多,高达0.80以上,伴核左移,细胞内可见中毒颗粒,老年人、免疫力低下者白细胞计数增高不明显。②痰液检查:痰培养和涂片做革兰染色及荚膜染色镜检可找到致病菌,抗生素治疗前血培养可呈阳性。③X线胸片:早期仅有肺纹理增粗或病变肺段模糊,肺实变可显示大片阴影,并可见支气管气道征。消散期,阴影可完全消散,少数病例肺泡内纤维蛋白吸收不完全,可形成机化性肺炎。
(2)葡萄球菌肺炎。①血液检查:白细胞计数增高,中性粒细胞比例增高,核左移。②X线胸片:显示肺段或肺叶实变,可形成空洞或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的液气囊腔,X线阴影的易变性可表现为一处炎性浸润消失而另有新病灶的出现。
(3)肺炎克雷伯杆菌肺炎。①痰细菌学检查可确诊,并与其他肺炎相鉴别。②X线显示肺叶或小叶实变,有多发性蜂窝状肺脓肿,叶间隙下坠。
(4)肺炎支原体肺炎。①血常规:血白细胞计数正常或略增高,以中性粒细胞为主。②免疫学检查:起病2周后,约2/3的病人冷凝集实验阳性,滴度效价>1∶32,尤以逐渐升高有价值。约半数病人对链球菌MG凝集试验阳性。还可以评估肺炎支原体直接检测、支原体Ig M抗体、免疫印迹法和聚合酶链反应(PCR)等检查结果。③X线检查:肺部可呈多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的从肺门附近向外伸展。3~4周后病变可自行消失。
(5)病毒性肺炎。①血常规:血白细胞计数正常、稍高或偏低。②痰液检查:痰涂片见白细胞,以单核细胞为主。痰培养无致病细菌生长。③X线检查:肺纹理增多,小片状或广泛浸润,严重时两肺弥漫性结节性浸润。④病毒学检查:可确诊,如病毒分离、血清学检查、病毒及病毒抗原检测,发病初期和恢复期的双份血清抗体呈4倍以上增长。
(三)治疗要点
1.肺炎链球菌肺炎 首选青霉素。症状轻者,青霉素80万U,肌内注射,每日3次。症状重者,给予青霉素240万~480万U,静脉滴注;并发脑膜炎时,剂量可增至1 000万~3 000万U,分4次静脉滴注,每次1h内滴完,以维持有效血浓度;或选用第1代或第2代头孢菌素,如头孢唑林、头孢孟多(头孢羟唑)等。对青霉素及头孢类药物过敏者,可用红霉素每日2g分4次口服或1.5g静脉滴注;或林可霉素每日2g静脉滴注。此外,结合相应的支持疗法,卧床休息,补充营养,多食富含维生素的水果、蔬菜,发热病人多饮水,补充液体。有呼吸困难者吸氧,腹胀明显者给予肛管排气,及时给予退热、止咳去痰等对症处理,禁用抑制呼吸的镇静药。
2.葡萄球菌肺炎 治疗原则为早期清除原发病灶,抗感染治疗,加强支持疗法。抗生素的选择应参考药物敏感试验结果。由于金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药,因而首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢类药物,如苯唑西林钠、氯唑西林等,联合氨基糖苷类药可增强疗效。
3.肺炎克雷伯杆菌肺炎 本病一经确诊应及早用药。首选氨基糖苷类药物,如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等,重症者联合使用头孢菌类药物。应加强支持疗法,保持呼吸道通畅,可少量多次输新鲜血。
4.肺炎支原体肺炎 首选大环内酯类抗生素,如红霉素,用法每次0.2~0.5g,口服,每日3~4次,疗程2~3周。
5.病毒性肺炎 选用已确认有效的病毒抑制药,如利巴韦林(病毒唑)、阿昔洛韦(无环鸟苷)、阿糖腺苷等,可辅助用中草药和生物制剂治疗。有细菌感染时,及时选用抗生素。本病以对症治疗为主,鼓励病人卧床休息,注意保暖,保持室内空气流通,消毒隔离,避免交叉感染。指导病人有效咳嗽,清除分泌物,保持呼吸道通畅。
(四)心理和社会支持状况
肺炎多起病急骤,短期内病情严重,加之高热和全身中毒症状明显,病人及家属常深感不安。当出现较严重的并发症时,病人会出现焦虑、恐惧情绪。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与肺部感染有关。
2.清理呼吸道无效 与痰多、黏稠、咳痰无力有关。
3.疼痛:胸痛 与频繁咳嗽、炎症累及胸膜有关。
4.潜在并发症 低氧血症、感染性休克。
【护理目标】
1.病人体温降至正常范围。
2.能掌握咳嗽、咳痰技巧,有效咳痰,保持呼吸通畅。
3.学会放松技巧,疼痛缓解,舒适感增强。
4.无并发症或能及时发现并发症的先兆及时处理。
【护理措施】
(一)一般护理
1.环境 为病人创造良好的室内环境,室温18~22℃,湿度50%~60%。
2.休息与体位 注意保暖,卧床休息,呼吸困难者,可采取半坐卧位,增加肺通气量。
3.饮食 给予“三高”饮食(高热量、高蛋白、高维生素饮食),鼓励多饮水,酌情补液,病情危重、高热者可给予清淡易消化半流质饮食。
(二)病情观察
定时测量生命体征,观察意识状态、有无休克先兆,如有四肢发凉,体温下降,无烦躁不安或反应迟钝等。观察记录尿量、尿p H和尿比重。军团菌释放毒素可引起低血钠等,应定期检查病人血电解质、尿常规及肾功能。
(三)对症护理
1.指导有效咳嗽技巧,减轻疼痛 痰液黏稠不易咳出或无力咳出时,可协助叩背、体位引流、雾化吸入,应用祛痰药,促进排痰,保持呼吸道通畅。胸痛时可用宽胶布固定于患侧胸部或应用镇痛药以减轻疼痛。
2.给予氧气吸入 提高血氧饱和度,改善呼吸困难症状。对于肺水肿病人,应在湿化瓶中加入50%乙醇,以减低肺泡中液体表面张力,使泡沫破裂,改善气体交换,缓解症状。
3.休克病人的护理
(1)体位:立即采取仰卧中凹位,抬高头胸部20°,抬高下肢约30°,有利于呼吸和静脉回流。严密观察生命体征。
(2)吸氧:鼻导管吸氧,流量为4~6L/min,改善缺氧状况。给氧前应注意清除呼吸道内分泌物,保持呼吸道通畅,保证有效吸氧。
(3)静脉用药:迅速建立两条静脉通路。补液原则为先盐后糖,先快后慢,见尿补钾。一条通路快速补充血容量,根据医嘱给予右旋糖酐或葡萄糖盐水和抗生素,注意掌握输入量和速度,防止发生肺水肿;另一条通路输入血管活性药物,根据血压调节药物浓度和滴速,血压应维持在90~100/(60~70)mm Hg[12.0~13.3/(8.0~9.3)kPa],脉压应>20mm Hg(2.7k Pa)。
4.高热护理 对症处理,体温低下者应予保暖;高热者给予物理降温,药物降温应使体温降至37~38℃即可,避免出汗过多引起虚脱。
(四)用药护理
密切观察药物疗效及不良反应。静脉输液过程中,注意配伍禁忌,控制好输入量和速度,防止肺水肿的发生。红霉素为治疗军团菌肺炎的首选药,可以口服,也可静脉滴注,常见药物不良反应为恶心、呕吐等胃肠道不适感,应慢速滴入,避免空腹用药。注意观察有无二重感染的迹象发生。
(五)心理护理
多数肺炎病人起病急骤,对其身体和生活造成很大影响,在病因不明未做出诊断的情况下,对病人采取相应的隔离措施,尤其会引起病人恐慌,因此,对该类病人的解释应透彻,并给予必要的心理干预。
(六)标本采集
清晨咳痰前,给予多贝尔液含漱2~3次,再用生理盐水漱口,指导病人深吸气后,用力咳嗽,将来自下呼吸道的痰液直接吐入无菌容器中加盖,2h内尽快送检。血液标本应在应用抗生素前进行,采血量应在10ml以上,寒战、高热期采血阳性率高。
(七)其他
发现可疑发热病人应及时采取呼吸道隔离,防止交叉感染。
【护理评价】
1.体温是否恢复正常。
2.有无掌握咳痰技巧,能否有效咳嗽、咳痰,呼吸是否通畅。
3.胸痛是否缓解。
4.有无并发症,能否及时发现并发症的先兆,是否能及时配合处理。
【健康教育】
(一)疾病预防指导
1.指导病人及家属了解肺炎的病因和诱因,避免过度疲劳、淋雨,季节交换时避免受凉,感冒流行时少去公共场所。
2.纠正不良生活习惯,戒烟、避免酗酒。
3.积极参加体育锻炼,增强机体抵抗力。
4.保持口腔卫生,预防上呼吸道感染;及时、彻底治疗呼吸道及其他部位的感染病灶;肺炎易感者,可接受疫苗注射。
(二)疾病知识指导
1.遵医嘱按时服药,了解药物的作用、用法、疗程和不良反应,定期随访。
2.出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。
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