慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称肺心病,是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而使右心扩张、肥大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。本病患病年龄多在40岁以上,随年龄增长患病率增高。急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染是肺心病急性发作的主要诱因,常导致肺、心衰竭。重症肺心病的病死率较高。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.病因
(1)支气管-肺疾病:最多见的是慢性阻塞性肺疾病,占80%~90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、特发性肺间质纤维化等。
(2)胸廓运动障碍性疾病:较少见。严重的脊椎侧后凸、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓畸形或脊椎畸形。
(3)肺血管疾病:慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎以及原因不明的肺动脉高压等引起肺血管阻力增加、肺动脉高压而导致慢性肺心病。
(4)其他:原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可引起肺动脉高压,最终发展成慢性肺心病。
2.发病机制 引起右心室扩大、肥厚的因素很多,但先决条件是肺功能和结构的不可逆改变,发生反复的气道感染和低氧血症,导致一系列体液因子和肺血管的变化,使肺血管阻力增加,肺动脉血管结构重塑,产生肺动脉高压。
(1)肺动脉高压的形成:①功能性因素。慢性肺、胸疾患引起通气和换气功能障碍,导致机体慢性缺氧、高碳酸血症,使肺小动脉痉挛、收缩,引起肺动脉高压。②解剖学因素。当慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿时,肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,造成毛细血管床减少,发生肺动脉高压。③慢性缺氧均产生继发性红细胞增多,血液黏稠度增高,血流阻力增加,使肺动脉压更加增高;同时缺氧使肾小动脉收缩,肾血流量减少,促使水、钠潴留,引起血容量增多,加重肺动脉高压及心脏负荷,促使肺心病发生。
(2)心脏病变和心力衰竭:肺动脉高压早期,右心发挥代偿作用而引起右心肥厚、扩张。随着病情进展,肺动脉压持续升高,超过右心代偿能力,右心失代偿而导致右心衰竭。此外,缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血容量增多等因素,均可引起左、右心室肥厚,甚至导致左心衰竭。
(二)身体状况
1.临床表现 本病病程缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心衰竭以及其他器官受累的表现。按功能分为代偿期和失代偿期。
(1)肺、心功能代偿期:①症状,此期主要是慢性阻塞性肺气肿的表现。②体征,肺动脉瓣区第二心音亢进,常提示有肺动脉高压;三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动,多提示有右心肥大。
(2)肺、心功能失代偿期症状与体征:呼吸衰竭的表现最突出,有或无心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病则以心力衰竭为主,呼吸衰竭较轻。
呼吸衰竭:肺心病多发生Ⅱ型呼吸衰竭,常因急性呼吸道感染而诱发;病人呼吸困难严重、发绀明显,甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。
心力衰竭:肺心病以右心衰竭为主,表现为明显倦怠、心悸、气喘、乏力、尿少。体检可有颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,剑突下收缩期搏动明显,心界向左扩大,三尖瓣区有收缩期吹风样杂音。可有奔马律,肝大压痛,下肢及腰骶部可呈凹陷性水肿,腹水征阳性。
(3)并发症:肺心病病人由于低氧血症和高碳酸血症,可使多个重要脏器受累,出现严重的并发症,如肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血(DIC)等。
2.辅助检查
(1)血液检查:检查红细胞和血红蛋白可升高,全血黏稠度和血浆黏稠度可增加,并发感染时白细胞总数增加或有核左移。
(2)X线胸片:肺心病除肺、胸原发病的X线征象外,尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。
(3)心电图检查:肺心病出现右心室肥大的表现,如心电轴右偏、肺型P波,也可出现右束支传导阻滞等。
(4)血气分析:如出现明显缺氧及二氧化碳潴留时,则PaO2降低,PaCO2升高,并可出现呼吸性酸中毒。肺心病可出现低氧血症、高碳酸血症,呼吸衰竭时出现PaO2≤60mm Hg,PaCO2>50mm Hg。早期p H正常,重症p H降低。
(5)其他检查:如超声心动图、肺血管造影、痰细菌学及肺功能检查等有助诊断。
(三)治疗要点
治疗原则:解除气道阻塞,保持气道通畅、改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制感染、祛痰、解痉;纠正心力衰竭;防治并发症。
1.消除诱因 停止吸烟,避免粉尘及有害气体吸入,消除加重本病的各种因素。
2.维持呼吸道通畅,改善通气功能 纠正缺氧和二氧化碳的潴留,采取低流量、低浓度持续吸氧,以改善缺氧状况。
3.控制感染 对于合并感染者应积极使用抗生素,如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等,并给予镇咳祛痰、解痉平喘药物。
4.控制心力衰竭、纠正心律失常 有效控制感染,改善呼吸功能后常能使心力衰竭、心律失常症状得到改善。对治疗无效的心力衰竭、心律失常者可选用利尿药、强心药、血管扩张药、抗心律失常药等。
5.运动和呼吸肌功能锻炼 如呼吸操、散步、腹式呼吸和缩唇呼吸等。
(四)心理和社会支持状况
由于病程长,反复发作,给病人及其家庭带来较重的精神和经济负担。病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应,甚至对治疗失去信心。了解病人对治疗需求的心理状态,病人及亲属对疾病的认识程度,对诊断、预后的反应,亲属对病人的态度和能提供的社会支持等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠、咳嗽无力及支气管痉挛和支气管黏膜充血、水肿、防御功能降低有关。
3.低效性呼吸型态 与气道阻塞、膈肌变平以及能量不足有关。
4.活动无耐力 与疲劳、呼吸困难引起慢性缺氧有关。
5.营养失调:低于机体需要量 与食欲缺乏、能量消耗增加有关。
6.焦虑 与呼吸困难、健康状况的改变、病情危重有关。
【护理目标】
1.自觉症状减轻或消除,能有效进行呼吸肌功能锻炼,呼吸功能改善。
2.能进行有效咳嗽、排痰,气道炎症减轻,保持呼吸道通畅;呼吸平稳,缺氧和二氧化碳潴留得到纠正。
3.能有效呼吸,并无缺氧表现。
4.通过呼吸功能训练,活动耐力逐渐增加。
5.了解饮食营养基本知识,遵循饮食计划,营养状况改善。
6.焦虑减轻或无焦虑。
【护理措施】
(一)一般护理
1.环境 提供安静、舒适的环境,避免过度劳累,以减少耗氧量。
2.体位 根据病情选择适当的体位,如半卧位可减少回心血量减轻心脏负荷,使膈肌位置下降,胸腔容量扩大,减轻腹腔脏器对心、肺的压力,以改善呼吸困难;而仰卧位可增加静脉回流和促进利尿。
3.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化的饮食,做到少量多餐,避免因饱胀而引起呼吸不畅,防止便秘等加重心脏负担。
(二)保持呼吸道通畅
及时清除痰液,神志清醒者应鼓励深呼吸及有效咳嗽;分泌物增多、咳痰不畅时,应有效湿化使分泌物充分引流;危重体弱者,定时更换体位,叩击背部使痰易于咳出;神志不清者,可进行机械吸痰。合并呼吸道感染时,遵医嘱应用有效抗生素,控制感染。酌情使用祛痰镇咳、解痉平喘药物。对年老体弱无力咳嗽或痰量较多者,应以祛痰为主,不宜选用强烈镇咳药,如可待因,以免抑制咳嗽中枢加重呼吸道阻塞,导致病情恶化。可选用氨茶碱或沙丁胺醇等药物解痉。气雾疗法,能达到洁净气道、消炎、祛痰、解痉等作用。
(三)给氧
有呼吸困难时,根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同,选择给氧方法,常用鼻导管或面罩给氧,应给予低流量(1~2L/min)、低浓度(25%~29%)持续给氧。维持PaO2在60mm Hg以上,既能改善组织缺氧,也可防止因缺氧状态迅速解除而抑制呼吸中枢的发生。在给氧过程中应密切观察氧疗效果,若呼吸频率正常、心率减慢、发绀减轻、尿量增多、皮肤温度转暖、活动耐力增加,提示组织缺氧改善,氧疗有效;严重呼吸困难者可通过面罩加压呼吸机辅助呼吸,必要时进行气管插管建立人工气道。
(四)病情观察
监测生命体征、尿量、意识状态,注意观察呼吸的频率、节律、幅度及呼吸类型、呼吸困难严重程度。如出现明显呼吸困难、剧烈胸痛、畏寒、发热及咳嗽、咳痰加重及意识改变,应警惕自发性气胸、肺部急性感染和肺性脑病的发生;若出现尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀、腹痛等表现,提示右心衰竭;若呼吸由深而慢变为浅而快,且出现点头、提肩呼吸,提示有呼吸衰竭的可能。应及时报告医师采取必要的急救措施。
(五)用药护理
1.强心药 病人长期处于缺氧状态,对洋地黄类药物耐受性很低,极易出现中毒反应,故用药前应注意纠正缺氧,注意强心药不良反应的观察。
2.利尿药 利尿药的使用应以缓慢、小量和间歇用药为原则,利尿过猛易导致:①低钾、低氯性碱中毒,抑制呼吸中枢,降低通气量,增加氧耗,加重神经精神症状;②脱水使痰液黏稠,不易咳出,加重呼吸衰竭;③血液浓缩可增加循环阻力,易发生弥散性血管内凝血。用药后须密切观察神经、精神症状,详细记录给药时间和24h尿量。如出现尿量过多、脉搏细快、血压下降、全身乏力、口渴等血容量不足现象,应立即报告医师停药。
3.呼吸兴奋药 应用时应注意保持气道通畅,适当增加吸入氧浓度,用药过程中如出现恶心、呕吐或肢体抽搐,提示药物过量应及时与医师联系。
(六)心理护理
本病由于病程长、反复发作,病人易产生焦虑、烦躁不安的心理,在护理中应帮助病人认识不良心理状态对身体康复产生的不良影响。多给予关心体贴,以减轻其心理压力。
【护理评价】
1.自觉症状是否减轻或消除,能否有效进行呼吸肌功能锻炼,呼吸功能是否得到改善。
2.能否进行有效咳嗽、排痰,气道炎症是否减轻,呼吸道是否通畅;呼吸是否平稳,缺氧和二氧化碳潴留是否得到纠正。
3.能否有效呼吸,缺氧是否缓解。
4.心功能是否得到改善;通过呼吸功能训练,活动耐力是否增加。
5.是否了解基本的饮食营养知识,遵循饮食计划,营养状况是否得改善。
6.焦虑能否减轻。
【健康教育】
1.做好卫生宣教工作,使病人及家属了解本病的发病、加重与呼吸道感染及外界环境因素密切相关。嘱病人注意防寒保暖,防治各种呼吸道感染,尤其是上呼吸道感染。
2.改善环境卫生,加强劳动保护,避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响,提倡不吸烟,劝说吸烟者戒烟。
3.遵循饮食原则和计划,增强身体素质,提高机体抗病能力。
4.指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼,保护肺功能,其方法有以下几种。
(1)腹式呼吸锻炼:取立位(体弱者可取半卧位或坐位),左右手分别放在腹部或胸前,全身肌肉放松。吸气时用鼻吸入,尽量挺腹,胸部不动;呼气时用口呼出,同时收缩腹部,胸廓保持最小活动幅度,缓呼深吸,增进肺泡通气量。每分钟呼吸7~8次,如此反复训练,每次10~20min,每天2次,熟练后逐步增加次数和时间,使之成为不自觉的呼吸习惯。
(2)缩唇呼吸锻炼、吹烛运动:用鼻吸气用口呼气,呼气时口唇缩拢似吹口哨状,持续慢慢吹气,同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1∶2或1∶3。缩唇的大小程度与呼气流量由病人自行选择调整,以能使距离口唇15~20cm水平处蜡烛火焰随气流倾斜而又不熄灭为宜。
(3)指导病人适当进行体育锻炼:如散步、养身功、太极拳,以增强体质,改善肺、心功能。
5.教会病人自我监测病情的方法,注意病情变化,定期门诊随访。
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