肺癌病人化疗久了有哪些并发症

原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer),是原发于支气管黏膜或腺体的最常见的肺部恶性肿瘤。早期主要表现为刺激性干咳以及痰中带血等呼吸道症状,晚期肿瘤细胞沿淋巴道和血行播散后,全身症状显著。肺癌为目前世界各地最常见的恶性肿瘤之一。WHO于1997年、1999年均报告肺癌为各种癌症死因之首位。多在40岁以后发病,男性多于女性。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

病因迄今尚未明确,一般认为肺癌的发病与下列因素有关。

1.吸烟 是目前公认的引起肺癌的重要危险因素。纸烟中的苯并芘、尼古丁、烟碱、亚硝胺及微量砷等均有致癌作用,尤其易致鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌。调查显示,85%以上的肺癌患者有吸烟史。吸烟者肺癌的死亡率比不吸烟者高10~13倍,而且开始吸烟的年龄越早、吸烟的时间越长、吸烟量越大,肺癌死亡率越高。戒烟者患肺癌的危险性随着戒烟年份的延长而逐渐降低。

2.空气污染 包括室内小环境和室外大环境污染。室内小环境污染,如室内被动吸烟、烹调时的油烟、煤焦油、煤烟等可能为肺癌的危险因素。大气污染、城市中的汽车废气、工业废气、公路沥青等都有致癌物质的存在,其中主要是苯并芘。肺癌的病死率与其空气中苯并芘的含量相关。

3.职业致癌因子 在某些职业的劳动环境中具有许多致癌物质,确认的致癌物质有铬、镍、砷、石棉、煤油、煤焦油、芥子体、二氯甲醚等。

4.饮食与营养 食物中维生素A及其衍生物β胡萝卜素和锌、硒等微量元素的摄入不足与以后恶性肿瘤的发生有着一定的关系,尤其突出的是肺癌。

5.其他 大剂量的电离辐射可引起肺癌。某些肺部疾病(如肺结核、慢性支气管炎、结节病、慢性肺间质纤维化等)、病毒感染、真菌毒素以及内分泌失调、机体免疫功能低下及家族遗传等因素对肺癌的发生有一定的相关性。近年研究证明,肺癌的发生与某些癌基因的活化和肿瘤抑制基因的丢失或失活密切相关。

6.病理分类

(1)按解剖部位分类:①中央型肺癌,生长在段以上支气管的肺癌,位于肺门附近,约占3/4,以鳞状上皮细胞和小细胞未分化癌多见。②周围型肺癌,生长在段以及段以下支气管的肺癌,约占1/4,以腺癌多见。

(2)按组织学分类:按癌细胞的分化程度、形态特征及生物学特点将肺癌分为以下几种。①鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌),最常见,多发生于老年男性,与吸烟关系密切。多为中央型肺癌,倾向于管腔内生长,常早期引起支气管狭窄,易导致肺不张或阻塞性肺炎,癌组织易变性、坏死,形成癌性空洞并继发肺脓肿。癌细胞生长缓慢,转移晚,手术机会相对较多,5年生存率高。但对放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。②小细胞未分化癌(简称小细胞肺癌),在肺癌中恶性程度最高,约占1/4。患者年龄较轻,常有吸烟史。癌肿多生长在肺门附近的大支气管,倾向于向黏膜下层生长,癌细胞生长快,侵袭力强,易向远处转移,可引起类癌综合征。手术切除较难,但对化疗和放疗较敏感。③大细胞未分化癌(简称大细胞癌),分为巨细胞癌和透明细胞癌,多数发生于肺周边部位,故手术切除机会较大。④腺癌,女性多见,与吸烟关系不大。约占1/4。多发生于周边部位,向管腔外生长,也可循肺泡壁蔓延,倾向于形成腺体,常在肺组织边缘部位形成2~4cm的肿块,易于累及胸膜而引起胸腔积液。局部浸润及血行转移较鳞癌早。易转移到肝、脑和骨骼系统。

(二)身体状况

1.肺癌的临床表现 复杂多样,5%~15%的肺癌患者无症状,仅在体检时发现。主要表现包括以下几个方面。

(1)由原发肿瘤引起的表现:①咳嗽为肺癌最常见的早期症状。肺癌以此为首发症状者占55%。呈阵发性刺激性干咳,肿瘤增大造成支气管狭窄加重,呈高调金属音。②咯血以中央型肺癌多见,因癌组织血管丰富,可有痰中带血或小量咯血,晚期癌肿侵蚀较大血管时,可有大量咯血。③喘鸣,癌肿造成气道部分阻塞时,可有局限性喘鸣。④呼吸困难,肿瘤压迫阻塞气道、侵犯胸膜引起大量胸腔积液、压迫上腔静脉等均可引起胸闷、气急。⑤发热,癌组织坏死可引起发热,癌肿压迫或阻塞支气管引起阻塞性肺炎是肺癌最常见的发热原因。抗生素治疗效果不佳。⑥体重下降,消瘦是恶性肿瘤的常见症状。由于肿瘤毒素和消耗以及合并感染或疼痛所致的食欲缺乏,晚期可出现恶病质。

(2)肿瘤局部扩散所致的症状:①疼痛。癌肿直接侵犯胸膜、肋骨、胸壁、压迫肋间神经等均可引起顽固性胸痛。晚期疼痛剧烈需用吗啡镇痛。②呼吸困难。癌肿压迫大气道引起吸气性呼吸困难。③吞咽困难。癌肿压迫或侵犯食管引起吞咽困难。④声音嘶哑。癌肿直接压迫或转移到纵隔淋巴结后压迫喉返神经导致声带麻痹时,可出现声音嘶哑。⑤水肿。癌肿直接侵犯或因纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉,致使上腔静脉回流受阻,可产生面部、颈部以及胸壁的静脉淤血、曲张和组织水肿。⑥Horner综合征。发生于肺尖部的肺癌称为上沟癌(Pancoast癌),可侵犯或压迫交感神经节,引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部或胸部少汗或无汗,称Horner综合征。⑦臂丛神经压迫综合征。癌肿压迫臂丛神经,可造成患侧自腋下为主向上肢内侧放射的、夜间较为显著的烧灼样疼痛。

(3)远处转移的表现:瘤转移至脑,引起头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、瘫痪及精神异常;转移到骨骼,引起骨痛和病理性骨折;转移到肝,引起肝大、肝区疼痛、黄疸和腹水等;转移至锁骨上淋巴结,引起无痛性淋巴结肿大;多数患者发生皮肤转移而有多发性皮下结节。

(4)伴癌综合征:包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。最常见的为骨关节肥大、杵状指(趾),伴指端疼痛、甲床周围红晕环绕等,又称肥大性肺性骨关节病。还可表现为男性乳房发育、库欣综合征、抗利尿激素分泌不当综合征。其他如神经、肌肉病变、高血钙等。

2.辅助检查

(1)胸部X线检查:是发现肺癌的重要方法之一。

(2)CT检查:胸部CT具有较高的分辨能力,能发现普通X线不易发现的、更小的和一些特殊部位(如心脏后、肺尖等)的病灶;能辨别有无肺门以及淋巴结肿大,有助于肺癌临床分期的判定;螺旋式CT可显示直径<5mm的小结节、中央气管内以及第6、第7级支气管和小血管,能明确癌肿与周围血管和气管的关系,对治疗方法的选择具有重要意义。

(3)磁共振成像(MRI)检查:在临床上MRI对明确癌肿与大血管之间的关系、分辨肺门淋巴结或血管阴影等方面价值高于CT,但对肺门病变的分辨力则相对CT较差。

(4)纤维支气管镜检查:是诊断肺癌的主要方法。可直接窥视主支气管、气管隆突以及第4、第5级支气管内的情况或活检可疑的黏膜组织。对中央型肺癌诊断的阳性率可达90%~93%。对肺癌的确诊及组织学分型都具有决定性意义。

(5)痰液脱落细胞学检查:是肺癌最有效、最简便的早期诊断方法,可判断肺癌的组织学类型,阳性率可达80%,尤其是中央型肺癌阳性率更高。

(6)活组织检查:是肺癌确诊以及分型诊断的最重要依据,检查方法包括在透视、胸部CT或B超等引导下,采用细针经胸壁穿刺进行肺部病灶的活检,对周围型肺癌的阳性率较高,可达70%~80%;经纵隔镜或胸腔镜进行活检;对锁骨上肿大淋巴结以及胸膜活检等。

(7)其他检查:癌的相关抗原的检查,如癌胚抗原(CEA)、神经肽类等检查,酶学检查以及放射性核素肺部扫描等,但对肺癌的诊断均无特异性。

(三)治疗要点

目前肺癌的治疗采取综合治疗,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型以及临床表现分期合理地、有计划地应用现有的治疗手段,以延长患者的生存时间,提高患者的生活质量。

1.手术治疗 是肺癌的首选治疗方法。鳞癌切除机会多,术后5年生存率较高,腺癌次之,小细胞癌在就诊时90%以上已经发生胸内或远处转移,故手术切除机会最小,目前国内主张先化疗,再手术。

2.放射治疗(简称放疗) 常用的有60 Co、γ线、电子束β线以及中子加速器等。利用放射线对癌细胞的杀伤作用达到治疗癌肿的目的。肺癌对放疗的敏感性以小细胞肺癌最高,其次为鳞癌和腺癌,故此放射线的剂量以小细胞肺癌最小,腺癌最大。在放疗过程中,应注意减轻和防止白细胞减少、放射性肺炎、放射性肺纤维化以及放射性食管炎等放疗反应。全身状况极差,有严重心、肺、肝、肾功能不全的患者为放射治疗的禁忌证。放疗方法有两种:①根治性放疗;②姑息性放疗。

3.化学药物治疗(化疗) 小细胞肺癌对化疗最为敏感,鳞癌次之,腺癌最差。小细胞癌化疗的有效率可达60%,缓解率在50%~90%,其中完全缓解率达25%,所以,小细胞癌首选化疗,且化疗加放疗的疗效较单用化疗好。对小细胞癌敏感的抗癌药物有依托泊苷、替尼泊苷、卡铂以及异环磷酰胺等,其单药应用的缓解率可达60%~77%。另外,洛莫斯汀、顺铂、长春新碱、甲氨蝶呤、多柔比星等对小细胞癌也有一定的疗效。

4.肺癌的介入治疗 近年来采用局部介入治疗的方法来缓解患者的症状、控制癌肿发展,如经支气管动脉和(或)肋间动脉灌注化疗加栓塞治疗;经纤维支气管镜进行血卟啉染料激光治疗、YAG激光切除治疗、支气管腔内放疗、电刀切割治疗等。

5.生物缓解调节剂(BRM) 为小细胞肺癌的治疗提供了一种新的治疗手段。BRM可增强人体免疫功能以及对化疗、放疗的耐受性,提高疗效,减少复发,目前已经成为肿瘤治疗的重要组成部分,尤其是如干扰素、白细胞介素-2、转移因子、左旋咪唑、肿瘤坏死因子(TNF)、菌落刺激因子(CSF)等在临床上已经有较广泛的的应用。

6.中医药治疗 中医学里有许多单药、方剂,可与西药联用,起到协同治疗作用,能减少患者对化疗、放疗的反应,增强机体的免疫力,在巩固疗效、促进和恢复机体功能等方面有着重要的辅助作用。

(四)心理和社会支持状况

早期症状不明显,接受各种检查使病人容易产生揣测、焦虑不安。一旦确诊为癌症,会面临巨大的身心应激,病人恐惧、沮丧、性格转为内向,消极对待。病人担心得不到家庭、亲友、社会的关爱。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.恐惧 与肺癌的确诊、对治疗的无信心及疾病对机体的功能的影响和预感死亡威胁有关。

2.疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。

3.营养失调:低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗,压迫食管致吞咽困难,放、化疗反应致食欲缺乏、摄入不足有关。

4.气体交换受损 与肿瘤压迫及继发于肺组织破坏的气体交换面积减少有关。

5.潜在并发症 化疗药物毒性反应,肺感染、呼吸衰竭等。

【护理目标】

1.获得肺癌的防治知识,增强病人治疗信心,克服病人的恐惧、绝望心理,保持积极、乐观情绪,充分调动机体的潜在力量,与疾病作斗争。

2.疼痛减轻或消失。

3.病情控制,食欲增进,制定饮食计划,体重增加或不降。

4.改善呼吸功能,咳嗽、呼吸困难减轻。

5.病人无并发症,一旦发生配合医师处理。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 保持病室环境安静、整洁,采取舒适体位。使用圆垫、气垫等防止压疮。久病卧床者易发生便秘,可适当使用缓泻药,必要时可灌肠。

2.饮食护理 根据病情制定合理的饮食计划,向病人及家属宣传增加营养与疾病治疗及康复的关系,应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。动、植物蛋白合理搭配,如蛋、鸡肉、大豆等,调配好食物的色、香、味,以刺激食欲,创造愉快的进餐环境。有吞咽困难者给予流质、半流质饮食,取半坐卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳,甚至窒息。病情危重者采取喂食、鼻饲或静脉输入法,从而保证营养供给,应取得家属密切配合,根据病人的饮食习惯安排多样化饮食,少量多餐以维持体力,必要时酌情输血、血浆或清蛋白增加机体抗病能力。

(二)病情观察

注意病人的生命体征及瞳孔、意识状态等变化,观察病人的疼痛部位、性质、程度及有无转移症状,放疗、化疗的不良反应,密切观察病人的体重、尿量、周围血象、肝肾功能等。

(三)疼痛的护理

1.分散病人的注意力 可欣赏音乐、读书、看报、看电视、交谈等自我减压法转移病人对疼痛的注意力,以提高痛阈,达到镇痛目的。

2.物理止痛法 按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或冷敷等,降低疼痛的敏感性。搬动病人时,以滚动式平缓给病人变换体位,防止用力不当引起疼痛,告知病人不要突然扭曲或转动身体。指导、协助病人用手或枕头护住胸部,以减轻深呼吸、咳嗽或变换体位引起的胸痛。

3.药物镇痛 按医嘱用药,镇痛药原则是尽量口服给药,按时用药,按阶梯给药,用药个体化。必要时指导病人使用自控镇痛泵。

(四)治疗与护理(用药护理)

1.化疗的病人的护理

(1)化疗前应向病人解释化疗的目的、方法及可能产生的毒副作用,使病人有充分的思想准备,树立信心和勇气配合治疗。常见的不良反应有消化道症状、骨髓抑制、肝损害等。

(2)减轻胃肠道症状:化疗期间宜少量多餐,避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物,以防损伤胃肠黏膜。若有恶心、呕吐,减慢药物滴注速度或遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺(灭吐灵)10~20mg,可减轻反应。化疗前、后2h内避免进餐。如化疗明显影响进食,出现口干、皮肤干燥等脱水表现,须静脉补充水、电解质和机体所需要的营养。

(3)严密观察血象变化:每周检查1~2次血白细胞,当白细胞总数降至3.5×109/L或以下时应及时报告医生。当白细胞总数降至1×109/L,并遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染,并做好保护性隔离。

(4)口腔护理:化疗后病人唾液腺分泌减少,常出现口干,易致牙周病和口腔真菌感染,可用软牙刷刷牙,并常用盐水或复方硼砂溶液漱口。若为真菌感染可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素。

(5)保护静脉:因化疗药物刺激性强,疗程长,要注意保护和合理使用静脉血管。可由四肢远端向近端依次选用合适的小静脉穿刺,左右交替使用。静脉给化疗药物前、后应输注无药溶液,以防药液外漏使组织坏死,并可减少对血管的刺激。若化疗药液不慎外漏,应立即停止输注,迅速用0.5%普鲁卡因溶液10~20ml局部封闭,并用冰袋冷敷,局部外敷氟轻松或氢化可的松软膏,以减轻组织损伤。切忌热敷,以免加重组织损伤。

2.放疗病人皮肤的护理

(1)向病人说明放疗的目的、方法以及照射后可出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等,应注意有效保护,防止进一步损伤。

(2)在皮肤放射部位涂上的标志,照射后切勿擦去;照射局部禁贴胶布,不用红汞、碘酊涂擦。照射时不能随便移动体位,以免损伤其他部位皮肤。

(3)告知病人皮损部位应避免搔抓、压迫和衣服摩擦,洗澡时不用肥皂或搓擦,避免阳光照射或冷热刺激。如有渗出性皮炎,可暴露、局部涂具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。

(4)协助病人采取舒适体位,保持床单洁净、平整,经常变换体位,以防局部组织长期受压而致压疮或发生感染。

(五)临终护理

病人临终阶段应采取综合性措施让病人躯体症状得到缓解,心理上得到最大的安慰和支持,最后能较安详、无憾、有尊严的离开人世。此时家属同样需要医护人员的关怀,更好地度过哀伤期,维持身心健康,投入新的生活。临终关怀中护士是倡导者、组织者、协调者和实践者。对癌症病人充满爱心和希望,尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦,提高生命质量。

(六)心理护理

1.根据病人不同心理活动,给予不同的启发和支持。引导病人正确认识癌症,面对现实。树立与肿瘤作斗争的信心和勇气,积极配合医护人员的治疗与操作。使其余生更加充实,提高生命质量。对于不愿知道或害怕知道诊断结果的病人,应协同家人采取必要的医疗保护性措施,适当隐瞒,以防病人精神崩溃,影响治疗效果。

2.引导病人面对现实,正确认识和对待疾病,鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的决策过程,让病人了解肺癌及接受治疗,帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统,安排家属和朋友定期看望病人,使病人感到家庭、亲友、社会的关爱,激发其珍惜生命、热爱生活、战胜疾病的信心。

3.多与病人沟通,提供相关的信息资源,如肿瘤俱乐部的网址或心理咨询电话,帮助病人和家属学会通过各种途径寻求社会支持。倾听病人主诉,尽量满足病人需求,及时止痛,缓解呼吸困难症状,通过情感支持和社会支持,帮助病人降低疾病的压力强度,增强自尊、自信,减轻焦虑、抑郁等负性情绪,激发病人的生存意识,以最佳状态积极配合治疗。

【护理评价】

1.病人是否获得肺癌的防治知识,情绪状态是否稳定,能否积极配合治疗。

2.疼痛是否缓解。

3.病人的体重是否下降。血清清蛋白及血红蛋白的水平有无降低。

4.病人是否改善呼吸功能,咳嗽、呼吸困难是否减轻或消失。

5.病人的化疗反应能否得到及时处理。

【健康教育】

1.预防肺癌知识指导 宣传吸烟对机体的危害,提倡不吸烟或戒烟,并避免被动吸烟。注意改善劳动和生活环境,防止空气污染,特别是粉尘及有害气体的吸入,指出防治慢性肺部疾病对肺癌防治的积极意义。对高危人群重点普查,做到早发现、早治疗。

2.生活指导 指导病人合理安排休息,补充足够营养,调整生活规律和生活习惯,保持良好的精神状态,进行适当运动,避免呼吸道感染,向病人及家属宣传增加营养与促进健康的关系,安排品种多样化饮食,并增加食物的色、香、味,以刺激食欲,满足病人的饮食习惯,以利提高机体免疫力,促进疾病康复。

3.治疗指导 指导病人了解手术、化疗、放疗等各种治疗方法及不良反应,指导病人积极应对治疗带来的未知反应。督促病人按时用药,如化疗病人间歇期的免疫治疗及中药治疗;继续化疗的病人,要交代下次化疗时间及注意事项,并做好必要的准备。

4.临终关怀指导 晚期癌肿转移的病人,要交代病人及家属对症处理的措施,指导家属对病人进行临终的关怀,尽量满足病人的要求,使病人平静地走完人生最后的旅途。