(一)冠状动脉造影术
冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等准确资料以助于选择最佳治疗方案,是目前诊断冠心病重要和可靠的方法及手段之一。
【方法】 将心导管经皮穿刺插入股动脉、肱动脉或桡动脉,推送至主动脉根部,使导管顶端分别进入左、右冠状动脉开口,注入造影剂而使其显影。
【适应证】
1.对药物治疗中心绞痛仍较重者,为明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术。
2.胸痛似心绞痛而不能确诊者。
3.中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常,疑有冠心病而无创伤性检查未能确诊者。
(二)经皮冠状动脉介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术,统称为冠状动脉介入治疗。
【方法】 先进行冠脉造影以了解冠脉病变情况,再用指引导管将带球囊导管置入,通过细钢丝引至狭窄病灶处,以1∶1稀释的造影剂注入球囊,加压,使之扩张膨胀,待血管已经扩张后逐渐减压,回抽造影剂,将球囊抽成负压状态撤出即完成PTCA术。冠状动脉内支架安置术即在PTCA术后将金属支架置入病变的冠状动脉内,支撑其管壁。
【适应证】
1.稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状者。
2.有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确,狭窄病变显著者。
3.介入治疗后心绞痛复发,管腔再狭窄的病人。
4.急性心肌梗死。
5.主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。包括扩张旁路移植血管的狭窄,吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变。
6.不稳定型心绞痛经积极药物治疗,病情未能稳定;心绞痛发作时心电图ST段压低>1mm,持续时间>20min或血肌钙蛋白升高的病人。
【并发症】
1.血管和心脏的并发症 冠状动脉夹层、冠状动脉急性闭塞、急性心肌梗死、慢性血流和无血流、冠状动脉穿孔、心包闭塞等。
2.穿刺部位并发症 出血、血肿、假性动脉瘤。
3.其他 栓塞、低血压、造影剂反应及造影剂肾病。
【操作前护理】
1.术前护理基本同心导管检查术,应注意术前须训练闭气、咳嗽训练及床上排尿。
2.术前口服抗血小板聚集药物,如肠溶阿司匹林和氯吡格雷。
3.拟行桡动脉穿刺者,术前行Allen试验:即同时按压桡、尺动脉,嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧,如10s内掌面颜色恢复正常,提示尺动脉功能好,可行桡动脉介入治疗。
【操作中护理】
1.术中配合同心导管检查术。
2.球囊扩张时,病人可有胸闷、心绞痛发作的症状,应做好安慰解释工作,并给予相应处置。
3.重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时极有可能出现再灌注心律失常时心电图及血压的变化,如发现异常及时通知医师并协助采取有效治疗措施。
【操作后护理】
1.术后即刻做12导联心电图并持续心电监护24h。术后4h左右,测定活化凝血时间<150s,可拔除动脉鞘管。拔除鞘管后,按压穿刺部位15~20min以彻底止血,弹力绷带加压包扎,沙袋压迫6h,右下肢制动24h。预防应用抗生素3d。
2.术后即可进易消化清淡饮食,但避免过饱,鼓励多饮水,加速造影剂的排泄。
3.抗凝治疗的护理
(1)肝素的使用:拔除鞘管后观察1h,若确认无出血,开始使用肝素12~24h;或术后4~6h开始使用肝素至次日晨,再过3h后拔除鞘管。
(2)需用微量注射泵控制药量,精确配置药液,密切注意注射泵运转是否正常,及时排除故障。
(3)观察有无伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等出血倾向。
4.24h后嘱病人逐渐增加活动量,起床、下蹲时动作应缓慢,不要突然用力,术后1周内避免抬重物,防止伤口再度出血。
5.遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物,如氯吡格雷75mg,每日1次,连用9~12个月,阿司匹林100mg,每日1次,以预防血栓形成和栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。
6.术后负性效应的观察与护理
(1)腰酸、腹胀:应告诉病人起床活动后腰酸与腹胀会自然消失,可适当活动另一侧肢体。严重者可帮助热敷、按摩腰背部以减轻症状。
(2)穿刺局部损伤:①嘱病人术侧下肢保持伸直位,须在术后24h方可活动,必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间;经桡动脉穿刺者注意观察术区加压包扎是否有效,监测桡动脉搏动情况。②腹膜后出血或血肿常表现为低血压、贫血貌、腹股沟区疼痛、张力高和压痛等,注意观察上述表现,一旦发现应立即进行输血和压迫止血等处理,必要时行外科修补止血。③穿刺动脉血栓形成或栓塞可引起动脉闭塞产生肢体缺血,术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况,皮肤颜色、温度、感觉改变,下床活动后肢体有无疼痛或跛行等。④穿刺静脉血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞,术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛,须积极配合给予抗凝或溶栓治疗。⑤假性动脉瘤和动-静脉瘘多在鞘管拔除后1~3d内形成,前者表现为穿刺局部出现搏动性肿块和收缩期杂音,后者表现为局部连续性杂音,一旦确诊应立即局部加压包扎,如不能愈合可行外科修补术。⑥出现局部血肿及淤血者,出血停止后可用50%硫酸镁湿热敷或理疗,以促进血肿和淤血的消散和吸收。
(3)尿潴留:①术前训练床上排便并做好心理疏导以解除情绪紧张。②诱导排尿,如用温水冲洗会阴部、听流水声、热敷等,或轻轻按摩膀胱并适当加压。③以上措施如果无效可行导尿术。
(4)低血压:密切观察血压变化,如血压下降伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗等现象应考虑为迷走反射性低血压,立即通知医师并协助其积极进行处理。
(5)造影剂反应:极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉,使用地塞米松后可缓解。术后经静脉或口服补液,使病人在术后4~6h内使尿量达到1 000~2 000ml,可起到清除造影剂,保护肾功能和补充容量的双重作用。
(6)心肌梗死:了解病人有无胸闷、胸痛症状,并注意有无心肌缺血的心电图表现。
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