急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量显著急骤降低,导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭为常见,表现为急性肺水肿,严重者伴心源性休克。急性右心衰竭即急性肺源性心脏病,多为大块肺梗死所致,较少见。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.病因
(1)急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。
(2)感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的急性瓣膜反流。
(3)其他:高血压心脏病血压急骤升高;原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常;输液过多过快等。
2.发病机制 心脏解剖或功能的突发异常,使心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭;心肌收缩力突然严重减弱或左心室瓣膜性急性反流,使心排血量急剧减少,左心室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅,导致肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高,使血管液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。
(二)身体状况
1.临床表现 病人突发严重的呼吸困难,呼吸频率可达30~40/min,端坐呼吸、面色灰白、发绀、大汗淋漓、极度烦躁,同时频繁咳嗽,咳出大量白色或粉红色泡沫样痰,极重者可因脑缺氧而致神志模糊。血压可一过性升高,随病情发展,血压可下降,甚至休克。听诊两肺布满湿性啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,可闻及舒张早期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.辅助检查
(1)胸部X线片显示:早期间质水肿时,上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚;肺水肿时表现为蝶形肺门阴影;严重肺水肿时,为弥漫满肺的大片阴影。
(2)重症患者采用漂浮导管行床边血流动力学监测:肺毛细血管楔压(PCWP)随病情加重而增高而心脏指数(CI)则相反。
(三)治疗要点
1.患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。
2.应立即高流量鼻导管给氧,对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧。
3.吗啡3~5mg静脉注射,必要时每间隔15min重复1次,共2~3次。老年患者可酌减剂量。
4.快速利尿,呋塞米20~40mg静脉注射,4h后可重复1次。
5.血管扩张药
(1)硝酸甘油:可先以10μg/min开始,逐渐调整浓度,以收缩压达到90~100mm Hg为度。
(2)硝普钠:起始剂量0.3μg/(kg·min)滴入,根据血压逐步增加剂量。
(3)重组人脑钠肽:具有扩管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用。
6.正性肌力药
(1)多巴胺:小剂量多巴胺<2μg/(kg·min)可降低外周阻力,扩张肾、冠状动脉和脑血管;较大剂量多巴胺>2μg/(kg·min)可增加心肌收缩力和心排血量。
(2)多巴酚丁胺:可增加心排血量,起始剂量为2~3μg/(kg·min),可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量,最高可用至20μg/(kg·min)。
(3)米力农:25μg/kg起始,于10~20min静脉推注,继以0.375~0.75μg/(kg·min)速度静脉滴注。
7.洋地黄类药物:毛花苷C静脉给药,首剂可给0.4~0.8mg,2h后可酌情再给0.2~0.4mg。对急性心肌梗死,在急性期24h内不宜用洋地黄类药物;二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况,如伴有心房颤动,快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心率,减轻肺水肿。
8.机械辅助治疗:对极危重患者在有条件的医院可采用主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统。
9.待急性症状缓解后,应着手对诱因及基本病因进行治疗。
(四)心理和社会支持状况
急性心力衰竭的病人主要表现为严重呼吸困难,易产生窒息感而导致病人和家属的恐惧,医护人员要陪伴在病人床前,积极与患者及家属沟通,取得他们对抢救的配合,抢救时要镇定自若,操作认真熟练,工作忙而不乱,使病人和家属产生信任感和安全感。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。
2.恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。
【护理目标】
1.能维持良好的气体交换。
2.情绪稳定,表情安静。
【护理措施】
(一)一般护理
1.体位 立即协助病人取坐位,双腿下垂,以利呼吸通畅、减少静脉回流。
2.吸氧 立即给予高流量吸氧,6~8L/min,并用30%~50%的乙醇湿化去泡,使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,改善肺泡通气。病情特别严重者,应给予加压吸氧,机械通气辅助呼吸,采用呼气末正压通气(PEEP),使肺泡内压在吸气时增加,利于气体交换,同时可减少肺泡内液体渗出。
(二)用药护理
迅速建立两条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察药物的疗效及不良反应。注意严格控制输液速度和量,避免进一步加重心脏负担。
(三)病情观察
将病人安置于危重病监护病房,监测心电、呼吸、血压,并观察意识、皮肤温度和颜色、尿量、肺部呼吸音等变化。对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化,以判断治疗效果和病情进展。
(四)心理护理
给予心理支持,鼓励病人说出自己的内心感受,针对性给予疏导;陪同在病人身旁,鼓励病人保持镇静,增加战胜疾病的信心,并指导其配合治疗;避免在病人面前讨论病情,以减少误解;告之使用各种监测仪的必要性。
【护理评价】
1.呼吸困难是否缓解、肺部湿啰音和哮鸣音是否消失、血气分析是否恢复正常。
2.恐惧是否缓解和消除。
【健康教育】
1.积极宣传急性心力衰竭的病因与诱因,嘱病人积极治疗原有心脏疾病,控制诱因。
2.指导病人在静脉输液时要告诉医务人员自己有心脏病史。
3.告诫病人定期复查,如有咳嗽、气急、咳粉红色泡沫痰时,应取端坐位,并由他人护送至医院就诊。
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