自体瓣膜心内膜炎

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

病因与发病机制,链球菌和葡萄球菌是主要的致病微生物。急性自体瓣膜心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。少数由淋球菌、肺炎球菌、A族链球菌及流感杆菌等所致。亚急性自体瓣膜心内膜炎最常见的致病菌为草绿色链球菌,其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌),表皮葡萄球菌。

1.亚急性心内膜炎 病例至少占2/3以上,主要发生于器质性心脏病,以心脏瓣膜病为主,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心脏病。主要因素有以下几个方面。

(1)血流动力学因素:赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游,高速射流冲击心脏或大血管内膜处导致相应部位的局部损伤,易于感染。

(2)非细菌性血栓性心内膜炎病变:当内膜的内皮受损,暴露其下结缔组织胶原纤维时,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜病变,是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

(3)短暂性菌血症:各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤常导致暂时性菌血症,若循环中的细菌定居在无菌性赘生物上,即可发生心内膜炎。

(4)细菌感染无菌性赘生物:取决于发生菌血症的频度和循环中细菌的数量以及细菌黏附于无菌性赘生物的能力。

2.急性心内膜炎 发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣受累常见。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。

(二)身体状况

1.症状与体征

(1)发热:是感染性心内膜炎最常见的症状,亚急性者起病隐匿,可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热,一般不超过39℃,午后和晚上高热。常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程,有高热、寒战。突发心力衰竭者较为常见。

(2)动脉栓塞:可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠黏膜和四肢是临床常见的动脉栓塞部位。

(3)心脏杂音:80%~85%的患者有病理性杂音,可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。

(4)周围血管栓塞征:包括①瘀点。最常见,是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起,常成群也可个别出现。常发生于口腔黏膜、眼睑结合膜、胸前和手足背皮肤,持续数天,消失后再现。②Roth斑。视网膜的卵圆形出血斑,其中心呈发白,多见于亚急性感染。③在指(趾)甲下线状出血。④Osler结节。在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,较常见于亚急性者。⑤Janeway损害。手掌、足底处直径1~4mm的无痛性出血红斑,主要见于急性患者。甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降。

(5)感染的非特异性症状:如贫血、脾大等,部分病人可见杵状指(趾)。

(6)并发症:①心脏。心力衰竭是最常见并发症。②细菌性动脉瘤:亚急性者多见,受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。③迁移性脓肿。多见于急性病人,常发生于肝、脾、骨髓及神经系统。④神经系统。有脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等神经系统表现。⑤肾损害。大多数病人都有,包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。

死亡原因多为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。

2.辅助检查

(1)血培养:是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未经接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95%以上。在2周内用过抗生素或采血、培养技术不当,常降低血培养阳性率。

(2)尿液:尿液检查见显微镜下血尿和轻度蛋白尿,肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

(3)血常规:进行性贫血较常见,白细胞计数正常或轻度升高,分类计数轻度左移。红细胞沉降率升高。

(4)免疫学检查:25%的病人有高丙种球蛋白血症,80%的病人出现循环中免疫复合物。亚急性病人病程在6周以上,50%可检出类风湿因子阳性。

(5)超声心动图:敏感性高达95%以上,经胸超声可诊断出50%~75%的赘生物,经食管超声可检出<5mm的赘生物。

(6)其他检查:X线检查可见肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎;左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征;主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。心电图检查偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

(三)治疗要点

1.药物治疗原则 早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗生素,一般需要达到体外有效杀菌浓度的4~8倍或以上,疗程至少6~8周,以静脉方式给药为主。血培养分离出病原微生物后,可根据药物敏感试验结果指导用药。青霉素为首选药物。青霉素过敏者可用万古霉素。也可采用联合用药,青霉素与氨基糖苷类抗生素合用。对病原微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。

2.手术治疗 先行内科治疗,待病情稳定或治愈半年后,才考虑手术治疗。但在下列情况下应尽早争取手术:①感染性心内膜炎引起瓣膜严重损毁,导致进行性顽固性心力衰竭;②瓣膜置换术后或心内补片感染,经足量抗生素治疗,感染仍难以控制;③二维超声心动图显示赘生物直径>1cm,随时可能发生脱落者;④积极内科治疗4周后仍有持续发热,血培养持续阳性或反复复发;⑤感染性心内膜炎并发细菌性动脉瘤,或四肢大动脉因赘生物脱落而发生栓塞者。