人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

1.人工瓣膜心内膜炎(pothetic valve endocarditis)

(1)病因及发病机制:人工瓣膜心内膜炎发生于人工瓣膜置换术后60d以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,60d以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期者常为急性暴发性起病,约一半致病菌为葡萄球菌;其次为革兰阴性杆菌和真菌。晚期者以亚急性表现常见,以链球菌致病菌最常见,其次为葡萄球菌。除赘生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。

(2)临床特点:术后发热、心脏出现新杂音、脾大或周围栓塞征,血培养同一种细菌阳性结果至少2次,可诊断本病。

(3)治疗要点:本病难以治愈,应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上,将疗程延长6~8周。任何用药方案均应加庆大霉素。有瓣膜再置换适应证者,应早期手术。

2.静脉药瘾者心内膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers) 多见于青年男性,致病菌最常来源于皮肤,药物污染所致者较少见。主要致病菌是金黄色葡萄球菌,其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。大多数累及正常心脏瓣膜,三尖瓣受累占50%以上,其次为主动脉瓣和二尖瓣。急性发病者多见,常伴有迁移性感染灶。亚急性表现多见于有感染性心内膜炎者。

【心理和社会支持状况】

感染性心内膜炎病人在急性期未经治疗的几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月,治疗病程长,并大剂量地应用抗生素。因此,病人易产生情绪低落或焦虑、恐惧等不良情绪。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与感染有关。

2.潜在并发症 心力衰竭、栓塞。

3.营养失调:低于机体需要量 与感染所致的机体代谢率增高和食欲缺乏有关。

4.焦虑 与发热、疗程长或病情反复有关。

【护理目标】

1.体温降至正常。

2.不发生心力衰竭、栓塞或尽早发现心力衰竭、栓塞先兆,及时处理。

3.营养改善,体重增加。

4.焦虑减轻、治疗疾病的信心增强。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 高热病人卧床休息,急性感染性心内膜炎病人应卧床休息,限制活动。保持环境安静,室内空气新鲜,减少探视。亚急性者,可适当活动,但应避免剧烈运动及情绪激动。

2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、易消化的半流质或软食,鼓励病人多饮水,应加强口腔护理。有心力衰竭者,按心力衰竭病人饮食的需要进行指导。

(二)病情观察

1.观察体温 每4~6h测体温1次,观察体温动态变化,准确绘制体温曲线,以判断病情进展及治疗效果。

2.观察皮肤黏膜 评估病人有无皮肤黏膜淤点或出血点、指(趾)甲下线状出血、Osler结节、Janeway损害等消退情况。

3.观察有无栓塞 心脏超声可见巨大赘生物的病人,应绝对卧床休息,防止赘生物脱落。重点观察瞳孔、神志、肢体活动情况及皮肤温度等。当病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状,考虑肺栓塞的可能;出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能;出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不对称,甚至抽搐或昏迷征象时,警惕脑血管栓塞的可能;当肢体突发剧烈疼痛,局部皮肤温度下降,动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能。

4.肾功能观察 严密观察病情变化,监测水、电解质平衡,按病情做好各种护理记录。观察病人有无嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心、呕吐等高钾血症,如有异常,应立即通知医师。

5.观察有无心力衰竭 观察病人有无发作先兆,如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等,如有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰,烦躁不安、面色苍白、发绀等。采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷。如果突发心力衰竭,给予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入,遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。严格控制病人摄入钠量,以减少钠潴留。控制输液速度,记录出入水量。

(三)正确采集血标本

对未经治疗的亚急性病人,应在第1日间隔1h采血1次,共3次。如次日未见细菌生长,重复采血3次后,开始抗生素治疗。已用过抗生素者,停药2~3d后采血。急性病人应在入院后3h内采血,每隔1h采血1次,共取3次血标本后按医嘱开始治疗。为提高血培养阳性率,采集血标本时应注意以下几点。①避免血液污染;②每次取血至少10~20ml,血与培养剂的比例至少1∶10,以稀释血中抗菌抗体及抗生素浓度;③采血时间应选在寒战或发热前期而不是发热时。

(四)抗生素应用护理

遵医嘱及时给予大剂量抗生素治疗,严格按时用药,以确保维持有效的血药浓度。告知病人抗生素是治疗本病的关键,由于病原菌隐藏在赘生物内和内皮下,需坚持大剂量长疗程的治疗才能杀灭,疗程至少6~8周,以静脉给药为主。注意观察用药效果及药物的不良反应,发现异常及时报告医师。输液速度应适宜,注意保护静脉,使用静脉留置针。

(五)心理护理

由于发热、感染不宜控制、疗程长,甚至出现并发症,病人常出现情绪低落或焦虑、恐惧心理,应加强与病人的沟通,耐心解释治疗的目的及意义,安慰鼓励病人,使其积极配合治疗。

【护理评价】

1.血培养阴性,体温是否恢复正常。

2.是否发生心力衰竭、栓塞,一旦发现,是否及时发现并配合抢救。

3.营养是否得到改善,体重有无增加。

4.焦虑情绪是否得到改善,治疗疾病的信心是否增强。

【健康教育】

1.疾病知识指导 向病人和家属讲解本病的病因与发病机制、致病菌侵入的途径,坚持足够疗程抗生素治疗的重要性及相关知识。病原微生物可在咽峡炎、扁桃体炎、上呼吸道感染或拔牙、扁桃体摘除术、泌尿系器械检查和心脏手术时侵入血流。告诉病人接受侵入性检查或其他外科手术治疗前应预防性使用抗生素。

2.生活指导 平时注意防寒保暖,防止呼吸道感染,加强营养,增强机体抵抗力,合理安排休息,保持口腔、皮肤清洁;教会病人自我监测体温变化及有无栓塞征象;定期复查,如有不适,及时就诊。