肝癌心理疏导最佳方法

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿,为我国常见恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌和食管癌。原发性肝癌发病率在世界各地差异较大,欧美国家发病率较低,南太平洋地区发病率较高,我国是高发区,尤以江苏启东和广西扶绥地区的发病率最高。近年来肝癌发病率呈上升趋势及年龄前移趋势,本病可发生于任何年龄,以40~50岁为多,男女发病率之比为(2~5)∶1。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因与发病机制 尚未完全肯定,可能是多种致病因素综合作用的结果。

(1)病毒性肝炎:研究较多的是慢性乙型肝炎,约1/3的原发性肝癌病人有慢性肝炎病史,而肝癌病人血清HBs Ag及其他乙型肝炎病毒标志的阳性率高达90%,显著高于健康人群,提示乙型肝炎病毒与肝癌发病密切相关。近年研究发现,肝细胞癌中5%~8%病人抗HCV阳性,提示丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关。

(2)肝硬化:手术和病理检查发现肝癌合并肝硬化者占50%~90%,多为乙型和丙型病毒性肝炎发展成肝硬化,肝细胞恶变可能在肝细胞损害后引起再生或不典型增生过程中发生的。在欧美国家,肝癌常发生在酒精性肝硬化的病人。一般认为,胆汁性和淤血性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化与肝癌的发生无关。

(3)黄曲霉毒素:动物实验证实,黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。流行病学调查发现粮食、食品等受黄曲霉毒素B1污染严重的地区,肝癌发病率也较高,说明黄曲霉毒素B1与肝癌发生有关。

(4)其他因素:饮用水受到苯并芘、氯仿等有机致癌物污染后可致肝癌发生,藻类毒素污染水源也可致肝癌中。其他,如遗传、亚硝胺类类化合物、乙醇中毒、有机氯类农药、寄生虫,如华支睾吸虫感染等,可能与肝癌发生有关。

2.病理 原发性肝癌按大体形态可分为块状型、结节型、弥漫型3型。从病理组织上可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型,肝细胞型占肝癌的90%以上。按肿瘤大小可分为微小肝癌(直径≤2cm)、小肝癌(2cm<直径≤5cm)、大肝癌(5cm<直径≤10cm)和巨大肝癌(直径>10cm)。

原发性肝癌转移途径有以下几种。①血行转移:肝内血行转移发生最早及最常见,引起肝内多发性转移灶。门静脉分支癌栓阻塞时,可引起门静脉高压和顽固性腹水;肝外转移以肺转移多见,其次为肾上腺、骨、肾、脑等。②淋巴转移:以肝门淋巴结转移最多见,也可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。③种植转移:脱落的肝癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸腔积液,种植在盆腔时可在卵巢形成较大的肿块,此转移途径少见。

(二)身体状况

1.临床表现 原发性肝癌起病隐匿,早期多无症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征,称为亚临床肝癌。因身体不适自行就诊者多属中、晚期。

(1)症状和体征:①肝区疼痛是肝癌的常见症状,临床约半数以上病人可有肝区疼痛,多呈持续性胀痛或钝痛,与肿瘤快速增长,肝包膜被牵拉有关;若肿瘤生长缓慢,则可无疼痛或仅有轻微钝痛;肿瘤侵犯膈时,疼痛可牵涉至右肩。肝表面的癌结节破裂时,坏死的癌组织及血液流入腹腔,可引起突然的剧痛,伴有急腹症表现,如出血量大,可引起晕厥或休克。②肝大,呈进行性肿大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不规则,常有不同程度的压痛。③黄疸通常在晚期出现,多由肝细胞损害、癌块压迫或侵犯肝门附近胆管或癌组织和血块脱落引起胆道阻塞所致。④肝硬化征象,肝癌伴有肝硬化门脉高压者可有脾腔积液、静脉侧支循环形成和腹水等表现。腹水增长速度较快,一般为漏出液。血性腹水多由于癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。⑤全身性表现,进行性消瘦、发热、乏力、食欲缺乏、营养不良等,晚期可出现全身衰竭和恶病质。⑥肿瘤转移表现。肿瘤转移之处可出现相应症状,如胸膜转移可有胸腔积液,肺转移可有咳嗽、咯血症状;骨骼或脊柱转移可有局部压痛和神经受压表现;颅内转移可有相应的神经定位症状和体征。

(2)并发症:①肝性脑病多为肝癌终末期的并发症,约1/3的病人因此致死。②上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人可因食管-胃底静脉曲张破裂、胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍等而出血。③肝癌结节破裂出血。肝癌病人因肝癌结节破裂出血致死约占10%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或由于外力作用而破裂。小量出血可表现为血性腹水,大量出血可出现休克,当癌结节破裂局限于肝包膜下时可形成压痛性包块,破入腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征。④继发感染。肝癌病人因长期消耗或放射、化学治疗致白细胞减少,抵抗力减弱,加之长期卧床等因素,易并发肺炎、肠道感染、败血症等各种感染。

2.辅助检查

(1)甲胎蛋白(AFP)检测:AFP是肝癌特异性最强的标志物和诊断肝癌的主要指标,广泛应用于肝癌普查、诊断、判断治疗效果和预测复发等方面。肝癌AFP阳性率为70%~90%,AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、活动性肝病和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP检查诊断肝癌的标准为:①AFP>500μg/L持续4周;②AFP由低浓度逐渐升高不降;③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。

链接　甲胎蛋白(AFP)

AFP是在胚胎早期由肝合成的一种糖蛋白,出生后AFP的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时,有关基因重新被激活,使原已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成。原发性肝癌病人AFP可阳性,生殖胚胎癌、胃癌、胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化、妊娠中期AFP也可阳性,但滴度多低于300μg/L。有10%~30%的原发性肝癌AFP阴性。

(2)血清酶检测:γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT 2)在原发性和转移性肝癌的阳性率可达90%,特异性达97.1%,在小肝癌中阳性率为78.6%。碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)几乎仅见于肝癌,特异性强,但阳性率仅24.8%。异常凝血酶原(AP)和α-L-岩藻糖苷酶(AFU)等活性升高。

(3)超声显像:可显示直径2cm以上的肿瘤,对肝癌的早期定位诊断有较大价值,已广泛用于肝癌的普查。

(4)电子计算机X线体层显像(CT):可显示直径2cm以上的肿瘤。CT图像常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区,阳性率达90%以上。如结合肝动脉造影,对1cm以下肿瘤检出率可达80%以上,是目前诊断小肝癌和微小肝癌的首选方法。

(5)X线肝血管造影:可显示直径1cm以上的癌结节,阳性率达87%以上,结合AFP检测的阳性结果,常用于小肝癌的诊断。

(6)放射性核素肝显像:能显示直径在3~5cm或以上的肿瘤。

(7)磁共振显像(MRI):能清楚显示肝癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值。

(8)肝穿刺活检:在超声或CT引导下穿刺吸取癌组织检查,有助于肝癌的确诊和组织分型。

(9)剖腹探查:疑有肝癌的病例,经上述检查仍不能确诊,如病人情况许可,应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。

(三)治疗要点

治疗肝癌的方法很多,手术治疗、肝动脉化疗栓塞治疗、经皮穿刺注射无水乙醇治疗、放射治疗、全身化疗、生物和免疫治疗、中医治疗等,目前趋向于手术、介入治疗、放射治疗等综合应用。

1.手术治疗 是目前根治原发性肝癌的最好方法,对诊断明确并有手术指征者及早手术。如剖腹探查发现肿瘤不适宜手术,术中可选择做肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗或做肝血流阻断术,还可采用液氮冷冻或激光治疗。

2.肝动脉栓塞化疗 是肝癌非手术治疗中的首选方法,可明显提高病人的3年生存率。是经皮穿刺股动脉,在X线透视下将导管插至肝动脉或其分支,注射抗肿瘤药物和栓塞剂(常用栓塞剂有碘化油和颗粒明胶海绵),6~8周重复1次治疗,可使肝癌明显缩小,再进行手术切除。

3.经皮穿刺注射无水乙醇治疗 在超声引导下用无水乙醇直接注射到肿瘤中,使癌细胞脱水和变性,肿瘤血管凝固栓塞而产生疗效,对较小的肝癌可能有根治疗效。

4.全身化疗 主要适用于肝外转移者或肝内播散严重者。常用药物有顺铂、多柔比星、丝裂霉素及去氧氟尿苷等。

5.放射治疗 目前多采用在CT或超声定位后用直线加速器或60 Co做局部外照射,如配合化疗、中药治疗、免疫治疗及支持疗法,可获显著疗效。若采用131 I结合抗肝癌单克隆抗体做导向内放疗,疗效有望继续提高。

6.生物和免疫治疗 具有巩固和增强疗效的作用,常用干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2等进行治疗。

7.中医治疗 配合手术、放疗、化疗使用,有助于改善机体免疫功能,减少不良反应,提高综合疗效。

8.并发症治疗 在病程中如出现上消化道出血、肝性脑病、肝癌结节破裂出血、感染,应进行相应处理。

(四)心理和社会支持状况

肝癌病人的心理状态较为复杂,初始表现为对诊断产生质疑,拒绝承认和相信癌肿的现实而到处求诊;随诊断的确立表现暴躁易怒,看什么都不顺眼;此后病人接受癌肿的现实,期望奇迹出现,甚至会主动到处求诊;后随病情的发展,治疗效果不佳,病人的情绪忧郁低落,甚至有自杀倾向;最后因全身进行性衰竭,病人的心理彻底崩溃、绝望。应评估家属对病人的态度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:肝区痛 与肝癌生长迅速、牵拉肝包膜或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。

2.营养失调:低于机体需要量 与肿瘤慢性消耗、肝功能减退导致的消化吸收不良、化疗导致胃肠道反应有关。

3.绝望 与得知肝癌的诊断,治疗效果差,担心预后有关。

4.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、肝癌结节破裂出血、继发感染等。

【护理目标】

1.疼痛缓解或减轻,舒适有所增加。

2.营养得到调整和维持,营养状况能得到改善。

3.不良心理反应得到纠正,对治疗和生活信心增强。

4.并发症得到有效预防或减少。

【护理措施】

(一)一般护理

1.缓解疼痛的护理 合理安排休息,给予舒适体位,如取坐位或半卧位;保持舒适、安静的环境,减少对病人的不良刺激。鼓励病人参与合适的娱乐活动,分散或转移病人注意力,如做深呼吸、与病友聊天、看书报、听音乐等。利用放松法、诱导想象或适当按摩等方法来缓解疼痛。指导病人采取相应的保护措施,如遇咳嗽时用手轻按住肝区等;体格检查、诊疗、护理操作时动作宜轻,多与病人沟通,理解和尊重病人,给予心理支持,减轻病人心理压力;遵医嘱使用止痛药,开始宜选用非麻醉性镇痛药,如阿司匹林、吲哚美辛等,无效时使用弱麻醉镇痛药,如可待因、布桂嗪等,必要时选用强麻醉镇痛药,如吗啡、哌替啶,注意观察药物不良反应。

2.饮食护理 应选用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。向病人解释保证饮食维持良好的营养状态对疾病恢复的意义,鼓励病人多进食,避免摄入高脂和刺激性食物而增加肝负担;安排愉快、舒适的就餐环境,注意饮食的多样化,尽量选择和满足病人喜爱的食物种类、烹调方式,并增加食物的色、香、味、美等感官的刺激,增进病人的食欲;对恶心、呕吐者,应做好口腔护理,在使用止吐药后进少量食物,增加进餐次数,鼓励病人增加摄入量;对有肝性脑病倾向者,应减少或控制蛋白质摄入量,以免诱发肝性脑病;肝癌晚期进食困难者,可遵医嘱静脉补充营养,维持机体代谢需要。有腹水时给予少钠盐或无钠盐饮食,控制钠水的入量,记录每日的出入量,定期监测血清电解质,发现异常遵医嘱及时纠正。

(二)病情观察

观察病人疼痛的程度、性质、部位及伴随症状,及时发现和处理异常情况。加强上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血、感染等并发症相关症状的观察,以便及时发现并报告医生,从而得到及时治疗和护理。

(三)肝动脉栓塞化疗的护理

动脉栓塞化疗是一种创伤性的非手术治疗,应做好术前和术后护理,减少并发症的发生。

1.术前护理 术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果,以减轻对治疗的疑虑,积极配合治疗,指导其做好术中配合;做好各种术前检查,如血常规,肝、肾功能,出凝血功能,B超,心电图等,检查股动脉及足背动脉搏动程度;做好术前准备,双侧腹股沟区备皮,术前6h禁食,术前30min遵医嘱肌内注射地西泮。

2.术后护理 术后由于肝动脉供血量突然减少,可产生栓塞后综合征,即腹痛、发热、恶心、呕吐、血清蛋白降低、肝功能异常等表现,应做好相应护理。术后24~48h密切观察生命体征,注意局部有无出血,术后穿刺部位压迫止血15min后再加压包扎,回病房后穿刺侧肢体伸直24h,沙袋压迫6h,3d内密切注意穿刺部位有无血肿、渗血及足背动脉搏动情况。术后禁食2~3d,逐渐过渡到流质饮食,少量多餐,以减轻恶心、呕吐。术后1周后,因肝缺血影响肝糖原的储存和蛋白质的合成,应根据医嘱注意补充葡萄糖和清蛋白,保持液体平衡,准确记录出入量,作为补液的依据。腹痛、腹胀为栓塞治疗后肝水肿、肝包膜张力增加所致,一般术后48h缓解,如剧烈疼痛持续3~4d,应考虑有误伤其他器官并引起坏死的可能,必要时行胃肠减压,未明确诊断前慎用镇痛药。发热是机体对坏死组织的吸收反应,多在术后4~8h体温升高,一般为低热至中等度热,持续约1周,可给予物理降温或遵医嘱应用解热药,必要时吸氧。恶心、呕吐多发生在治疗1d以后,系抗癌药对胃肠黏膜的直接毒性所致,应密切注意呕吐物的性状和量、电解质平衡情况,并作出相应的护理。

(四)放射治疗护理

针对放射治疗的不良反应进行护理。病人卧床休息,避免体力消耗。保持照射部位干燥,照射部位不可任意涂搽药膏,不可洗掉照射部位的记号,避免照射部位直接暴露于阳光下。照射部位不用肥皂水擦洗,而用清水洗、动作应轻。恶心、呕吐时可少食多餐,遵医嘱使用止吐药。毛发脱落病人应避免用力梳发,忌用力抓头皮,已脱发者可用假发或头巾掩饰。衣着应宽松、柔软,避免损伤皮肤。

(五)心理护理

充分认识病人的心理社会反应,主动关心、体贴、帮助病人,多与病人交谈,从中了解病人的心理活动和对治疗、护理的要求,尊重病人,同情、理解病人的心理状态并给予心理安慰,尽量满足病人对诊疗和护理的要求。对病人的心理状态、承受能力、文化修养等全面评估,掌握病程过程中出现的不同心理状态,并根据不同的心理类型给予心理疏导和心理支持。重视家属的情绪对病人心理支持所起的作用,关心和安慰家属,及时给家属心理支持,适时给予协助和指导,使病人能顺利接受治疗和护理。

【护理评价】

1.疼痛是否减轻或已缓解,舒适是否增加。

2.营养能否得到调整和维持,营养状况是否得到改善。

3.不良心理反应是否得到纠正,能否正确应对病情。

4.并发症是否得到有效预防,减少或未发生并发症。

【健康指导】

1.疾病知识指导:积极宣传和普及肝癌的预防知识,定期对肝癌高发区人群进行教育、普查,预防肝癌的发生和早期诊治肝癌。指导病人及家属熟悉肝癌的有关知识及并发症的预防和识别,以便随时发现病情变化及时就诊。接种乙肝疫苗预防病毒性肝炎。

2.心理指导:指导病人保持乐观情绪,注意劳逸结合,建立积极的生活方式,避免情绪波动和劳累。鼓励病人参加社会性抗癌组织活动,增强心理支持,以增强战胜疾病的信心。

3.生活指导:保持生活规律,合理调节休息与活动。指导病人合理调节饮食,保证充足营养素的摄入,增强机体抵抗力。注意饮水和饮食卫生,戒烟、酒,不吃霉变粮食及食品。

4.指导病人按医嘱用药,不随意滥用药物,避免使用对肝有损害的药物。

5.定期复查。