结核性腹膜炎与肠结核病人的护理

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄,以中青年最多见,男女之比约为1∶2。

肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。多继发于肠外结核病,如肺结核,少数为原发性肠结核。青壮年多见,女性略高于男性。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.结核性腹膜炎的病因及发病机制 由结核杆菌感染腹膜引起,多继发于肺结核或体内其他部位的结核病,其感染途径有以下两种。①直接蔓延:如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等为常见的直接蔓延的原发灶;②血行播散:少数病例由血行播散引起,常可发现活动性肺结核(急性粟粒型肺结核),关节、骨、睾丸结核,同时可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

病理改变一般可分为渗出型、粘连型及干酪型,以粘连型为最多见,渗出型次之。在本病发展的过程中,上述2种或3种类型的病变可并存,称为混合型。渗出型主要病理改变为腹膜充血、水肿,表面有纤维蛋白渗出物;粘连型主要表现为大量纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚;干酪型则以干酪样坏死病变为主。

2.肠结核的病因及发病机制 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌引起的肠结核。其感染途径有以下几种。①经口感染:为结核杆菌侵犯肠道的最主要途径。病人多有开放性肺结核或喉结核,经常吞下含结核杆菌的痰液而致病或经常与开放性肺结核病人共餐,忽视餐具消毒隔离而感染。②血行播散:少见,多由粟粒性肺结核引起。③直接蔓延:由腹腔内结核病灶,如女性生殖器结核直接侵犯肠壁引起。

肠结核主要好发于回盲部,其次为升结肠、空肠、横结肠等处。本病的病理变化取决于细菌数量和毒力以及人体对结核杆菌的免疫反应的程度,当人体变态反应强,病变以炎症渗出为主;当感染细菌量多、毒力大,可发生干酪样坏死,形成溃疡,称为溃疡型肠结核;若机体免疫力强、感染轻则表现为肉芽组织增生和纤维化,称为增生型肠结核。兼有以上两种病变者称为混合型肠结核。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)结核性腹膜炎:临床表现因病理类型及机体反应性不同而异。一般起病缓慢,早期症状较轻;少数起病急骤,以急性腹痛或骤起高热为主要表现。

症状:①全身症状。结核毒血症常见,主要是发热与盗汗,以低热或者中等度发热为主,约1/3病人为弛张热,少数病人为稽留热。有高热同时伴有毒血症的病人,主要见于渗出型、干酪型结核性腹膜炎。后期可有消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎等营养不良表现。②腹痛。早期腹痛不明显,以后可出现持续性隐痛或钝痛,也可以没有腹痛,疼痛多位于脐周、下腹,有时波及全腹部,与腹膜炎症及伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。若腹痛呈现阵发性加剧,应考虑并发不完全肠梗阻。偶可表现为急腹症,考虑是否因肠系膜淋巴结结核或腹腔其他结核干酪样坏死病灶溃破或肠结核急性肠穿孔等原因所致。③腹泻与便秘。部分患者可出现腹泻,多由腹膜炎致肠功能紊乱引起,一般每日不超过3~4次,呈糊状便,有时腹泻与便秘交替出现。④腹胀。腹水患者常有腹胀感,可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起,不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量多见,少量腹水在临床检查中不易察出,因此,必须认真检查。

体征:腹壁柔韧感是本病常见体征,是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现。对于粘连型和干酪型结核腹膜炎,脐周可有大小不一肿块,边缘不整,表面不平,活动度小,可有轻微腹部压痛,也可有少量至中等量腹水,移动性浊音阳性。

并发症:肠梗阻常见,多发生于粘连型结核性腹膜炎。也可出现肠瘘及腹腔脓肿,一般多见于干酪型结核性腹膜炎。

(2)肠结核

症状:①腹痛:多位于右下腹或脐周痉挛性阵痛,间歇性发作,系回盲部病变引起的牵涉痛;疼痛多为隐痛或钝痛,有时进餐可诱发和加重腹痛伴便意,排便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻时有腹部绞痛,常位于右下腹或脐周,伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。②腹泻与便秘:腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异,常因炎症刺激、肠蠕动增快、自主神经功能紊乱所致,一般每日2~4次,粪便呈糊状或稀水状,一般不含黏液和脓血,无里急后重感。重者每日达10余次,含少量黏液、脓血。增生型肠结核以便秘为主要表现。有时病人腹泻与便秘交替出现。③全身症状与肠外结核表现:溃疡型常有结核毒血症及活动性肺结核的表现,表现为长期不规则发热、盗汗、贫血、倦怠、维生素缺乏、营养不良性水肿等。

体征:病人呈慢性病容,倦怠、消瘦、贫血貌。增生型肠结核常在右下腹扪及肿块,较固定,质地中等,伴有轻、中度压痛。肠鸣音亢进,腹部可见肠型和蠕动波。当溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎、局部病变肠管和周围组织粘连,或同时有肠系膜淋巴结核时,也可出现腹部肿块。

并发症:晚期病人肠梗阻常见,瘘管形成、腹腔脓肿、肠出血少见,也可并发结核性腹膜炎、急性肠穿孔等。

2.辅助检查

(1)结核性腹膜炎:①血液检查。红细胞沉降率多明显增快,可作为评估结核病活动程度的指标之一。部分病人红细胞、血红蛋白呈轻、中度降低,白细胞计数多正常。②结核菌素试验(OT或PPD)强阳性有助于本病诊断。③腹水检查。腹水为草黄色渗出液,静置后自然凝块,少数呈血性,偶为乳糜性。比重>1.018,白细胞计数>500×106/L,淋巴细胞为主,蛋白质含量>30g/L。腹水腺苷脱氨酶活性增高时,提示结核性腹膜炎。④X线检查。腹部X线平片检查有时可见到钙化影,提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡剂检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠外肿块等征象,对本病诊断有辅助价值。⑤腹腔镜检查。可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节,浆膜失去正常光泽,呈浑浊、粗糙。活组织检查有确诊价值。一般适用于有游离腹水的病人,禁用于腹膜有广泛粘连者。⑥B超检查可发现腹腔少量腹水,并可提示穿刺抽水部位。及对腹部包块性质给予鉴别。

(2)肠结核:①血液检查。血常规表现轻、中度贫血,无并发症时白细胞计数正常。红细胞沉降率多明显加速,可作为评估结核病活动程度的指标之一。②结核菌素试验强阳性有助于本病诊断。③粪便常规检查镜下可见少量脓细胞和红细胞,隐血试验阳性。肉眼下无黏液和脓血,粪便浓缩有时可查到结核杆菌。④影像学检查。X线胃肠钡剂造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要价值。在溃疡型肠结核,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病变的上下肠段则钡剂充盈良好,称为X线钡影跳跃征象,病变肠段,如能充盈,则显示黏膜皱璧粗乱、肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。⑤结肠镜检查。镜下可观察到病变肠黏膜充血、水肿、溃疡形成,并可做肠黏膜活检,对诊断有重要价值。

(三)治疗要点

1.结核性腹膜炎 本病治疗关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗,以达到早日康复、避免复发和防止并发症。

(1)抗结核化学药物治疗:是结核性腹膜炎治疗的关键。抗结核化学药物治疗按早期、足量、联合、规律、全程的原则进行。目前多主张短程疗法,疗程为6~9个月。治疗方案见第二章“肺结核”的相关内容。抗结核药物治疗结核性腹膜炎的疗效要比肠结核差,因此,加强药物的联合应用。

(2)腹腔穿刺放液治疗:如有大量腹水,可适当放腹水以减轻症状,并在腹腔内注入链霉素、氢化可的松、异烟肼,可以促进腹水的吸收。对于腹水量少或者合并粘连的病人不宜采取穿刺,避免误伤肠管。

(3)手术治疗:对经内科治疗未见好转的肠梗阻、肠穿孔及肠瘘均适宜手术治疗。

2.肠结核 治疗目的是消除症状,改善全身状况,促进病灶愈合,防治并发症。

(1)休息与营养:良好的休息和营养可增强病人的抵抗力耐受药物能力,是治疗的基础。

(2)抗结核药物治疗:治疗方案见第2章第七节。

(3)对症治疗:对腹痛应用抗胆碱药物,对腹胀或不完全肠梗阻进行胃肠减压,以缓解症状,严重腹泻应注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

(4)手术治疗:当肠结核并发完全性肠梗阻,急、慢性肠穿孔,肠道大量出血经积极抢救不能止血者应行手术治疗。有活动性肺结核的溃疡型肠结核病人不宜外科治疗,该型肠结核病变范围广,不宜切除完善,术后复发的可能性大,且可导致结核播散。

(四)心理和社会支持状况

评估病人对疾病的性质、过程、预后及防治的认知程度,因腹痛、腹泻、腹胀等症状给病人带来的不适和痛苦,加上肠结核病程迁延,易使病人产生不良情绪反应。评估家庭成员的组成,家庭经济、文化教育背景,对病人的关怀和支持程度,对病人病情的认识程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:腹痛 与肠结核侵犯肠道、腹膜炎、不完全肠梗阻等有关。

2.腹泻 与溃疡型肠结核、腹膜炎致肠道功能紊乱有关。

3.营养失调:低于机体需要量 与结核杆菌所致毒血症、消化吸收功能障碍有关。

4.体温过高 与结核病毒血症有关。

5.知识缺乏 缺乏疾病的预防及治疗知识。

【护理目标】

1.腹痛逐渐减轻或消失。

2.排便次数减少,排出成形软便,能维持水电解质平衡。

3.食欲好转,能合理膳食,体重增加。

4.体温恢复正常。

5.能掌握本病的预防和治疗知识。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 提供安静、舒适、阳光充足、空气新鲜的环境,应尽量让病人卧床休息,保证充足的睡眠、减少活动,以降低代谢,减少毒素的吸收。活动性肠结核病人应卧床休息,注意保暖,减轻肠道运动,减轻腹痛,从而减少排便次数。

2.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣、易消化饮食,如新鲜蔬菜、水果、豆制品、肉类及蛋类等。少吃或者不吃生冷食物、多纤维及刺激性食物,多饮水。腹泻明显者应少食乳制品、富含脂肪的食物和粗纤维食物,以免加快肠蠕动。重度营养不良或进食困难者遵医嘱静脉补充高营养,如氨基酸、清蛋白等。发生肠梗阻的病人应禁食。与病人及家属共同制定饮食计划,提供舒适的进食环境,促进病人食欲,保证营养摄入。

(二)病情观察

1.疼痛的观察与护理 严密观察腹痛的性质、特点、发作时间、频率、疼痛时间等,如病人疼痛突然加重,压痛明显或出现便血等,应及时报告医师,警告并发症的发生,并积极配合采取抢救措施。当病人出现腹痛症状时,护理人员应多与病人交流,分散其注意力,教会病人放松技巧,如深呼吸、全身肌肉放松等,以减轻疼痛;或采用热敷、按摩、针灸方法,缓解疼痛;根据病情遵医嘱给予解痉、镇痛药物,对肠梗阻所致疼痛加重者,应行胃肠减压。当急性剧烈腹痛未明原因诊断时,不可随意使用镇静药,尤其是强镇静药,以免掩盖病情。

2.腹泻的观察与护理 监测病人排便次数、量、性状、伴随症状及全身情况,监测液体平衡状态,以便及时发现病情变化。指导病人正确的饮食,注意腹部保暖,加强肛周皮肤护理。

(三)用药护理

遵医嘱给予抗结核药物,注意观察用药后的效果和不良反应,如长期应用抗结核药,可出现胃肠道反应,如恶心、呕吐等,并引起听力,肝、肾功能损害,故应定期监测病人的听力及肝、肾功能,发现异常及时报告医师调整药物和药量。

(四)高热病人护理

对于高热病人根据病人情况选择降温方式,如乙醇擦浴、冰敷、温水擦浴及药物降温等。及时补充水分和热量。密切监测体温变化情况。

(五)腹水患者病人的护理

大量腹水者取半卧位,使膈肌下降,减轻呼吸困难。限制钠盐的摄入,每日3~5g。严格限制液体的入量,每日约1 000ml,遵医嘱给予利尿药,注意有无低钾血症,如腹胀、四肢发软等。遵医嘱放腹水,注意每次放腹水不宜过多,并观察患者的一般情况,如血压、脉搏等。监测血清电解质及肝功能的变化。

(六)心理护理

护理人员针对病人的心理问题,进行耐心的疏导解释,让病人了解结核菌感染的有关知识及有效防治措施,消除病人的焦虑情绪,积极配合治疗,帮助病人树立治疗的信心,保持心情舒畅。对因腹痛、腹泻、发热而焦虑不安的病人,指出不良心态对疾病可产生不利影响,多与病人交流,分散其注意力并教会相应心理防卫措施。

【护理评价】

1.腹痛是否逐渐减轻或消失。

2.排便次数是否减少,是否排出成形软便,能否维持水电解质平衡。

3.食欲是否好转,能否合理膳食,体重是否增加。

4.体温是否恢复正常。

5.病人能否说出本病的预防和治疗知识。

【健康教育】

1.预防指导:加强卫生宣教,注意公共及个人卫生。提倡分餐制,牛奶应消毒后饮用。指导病人有关消毒、隔离等知识,防止结核菌的传播,对结核病人的粪便要消毒处理。

2.治疗指导:向病人及家属解释有关病因,使其积极配合治疗,如坚持规则治疗与全程治疗的重要性,要按时按剂量服药,否则会影响疗程和疗效,导致治疗失败。指导患者注意保持良好心态,劳逸结合,生活要规律,充足休息与营养,增强机体抵抗力。

3.指导病人定期复查,及时了解病情变化,以利于治疗方案的调整。