急性肾小球肾炎病人的护理

急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis,AGN)简称急性肾炎,是一组起病急,以血尿、蛋白尿、水肿和高血压肾炎综合征为主要表现的肾病,可伴有一过性肾损害。本病好发于儿童,男性居多。多见于链球菌感染后,其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。本部分主要介绍链球菌感染后急性肾炎。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

病因及发病机制:本病常发生于β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染引起的上呼吸道感染或皮肤感染后,以扁桃体炎和脓疱疮多见。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应而引起,致病抗原可能是链球菌的胞质成分或分泌蛋白的某些成分,抗原刺激机体产生相应抗体,形成抗原抗体免疫复合物,循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球而致病,自身免疫反应也可能参与了疾病的发生。同时,肾小球内的免疫复合物可激活补体,引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生,并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润,最终导致肾病变。

(二)身体状况

1.临床表现 发病前常有前驱感染,潜伏期1~3周,平均10d。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。本病起病较急,病情轻重不一,轻者仅尿常规及血清补体C3异常,重者可出现急性肾衰竭。大多数预后良好,常在数月内临床自愈。典型者具有以下表现。

(1)尿异常:几乎所有病人均有肾小球源性血尿,30%~40%出现肉眼血尿,且常为首发症状或病人就诊的原因。肉眼血尿多于数日或1~2周或以后转为镜下血尿,镜下血尿持续时间较长,一般3~6个月或更长。绝大多数病人有蛋白尿,多为轻、中度蛋白尿,少数病人可有大量蛋白尿。大部分病人,起病早期可因肾小球滤过率下降而尿量减少,少数患者甚至出现少尿,但无尿少见。

(2)水肿:常为首发症状,见于80%以上的病人。主要为肾小球率过滤下降导致水钠潴留所引起,多表现为晨起眼睑水肿,可伴有下肢轻度凹陷性水肿,少数严重者可出现全身性水肿、胸腔积液和腹水。

(3)高血压:约80%的病出现一过性轻、中度高血压,常与水钠潴留有关,利尿后可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病。

(4)肾功能异常:患者可出现一过性肾功能损伤,表现为轻度氮质血症。一般于1~2周或以后尿量增加,经利尿后肾功能逐渐恢复正常,仅极少数患者出现急性肾衰竭。

(5)并发症:部分病人在急性期可发生严重的并发症。①心力衰竭,以老年多见。多在起病后1~2周发生,也可为首发症状,其发生与水钠潴留、循环血量增加有关。②高血压脑病,以儿童多见,多发生于病程早期。③急性肾衰竭,极少见,为急性肾小球肾炎死亡的主要原因,但多数可逆。

链接　肾小球源性血尿系肾小球基底膜断裂所致,可伴大量蛋白尿和多种管型尿,尤其红细胞管型,且新鲜尿中可见80%以上的多形性红细胞。

2.辅助检查

(1)尿液检查:几乎所有病人均有镜下血尿,呈多形性红细胞。尿蛋白多为+~。尿沉渣中可有细胞管型、颗粒管型等。早期尿中白细胞、上皮细胞稍增多。

(2)血清补体测定:发病初期总补体及血清补体C3均明显下降,于8周内逐渐恢复正常,对本病诊断意义很大。

(3)抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)测定:ASO常在链球菌感染后2~3周出现,3~5周达高峰尔后逐渐下降。其滴度高低与链球菌感染严重性相关,但早期应用青霉素后,滴度可不高。

(4)肾功能检查:可有内生肌酐清除率轻度降低,血尿素氮和血肌酐升高。

(三)治疗要点

本病治疗以休息及对症治疗为主。本病为自限性疾病,不宜用糖皮质激素及细胞毒药物。急性肾衰竭病人应予短期透析。

1.一般治疗 急性期应卧床休息,待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应给予低盐(每日3g以下)饮食。肾功能受损者应限制蛋白质的摄入量,并以优质蛋白为主。尿量明显减少者应限制液体入量。

2.对症治疗 包括消肿、降压,预防并发症的发生。利尿可消除水肿,降低血压,休息、低盐饮食和利尿后高血压控制仍不满意时,可加用其他降压药物。

3.控制感染灶 以往主张病初使用青霉素或其他抗生素10~14d,现其必要性存在争议。对反复发作的慢性扁桃体炎,待肾炎病情稳定后,可做扁桃体摘除术,手术前后2周应注射青霉素。

4.透析治疗 对于少数发生急性肾衰竭者,应予血液透析或腹膜透析治疗,帮助病人度过急性期,一般不需长期维持透析。

(四)心理和社会支持状况

评估病人对急性肾小球肾炎的预防、治疗和护理相关知识了解和掌握程度;了解病人的情绪和精神状态,有无紧张、焦虑、抑郁、绝望等负性情绪及其程度。了解患病对病人日常生活、学习或工作的影响,了解病人的家庭成员组成、家庭经济状况、家属对病人所患疾病的认识和对病人的关心支持程度,了解病人的工作单位能提供的支持,有无医疗保险,了解病人出院后的就医条件,能否得到及时有效的社区保健服务。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。

2.活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。

3.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏 缺乏疾病预防及自我照顾的相关知识。

【护理目标】

1.水肿减轻或消退。

2.患者自觉活动耐力增强。

3.患者皮肤完整。

4.患者能掌握疾病的相关知识,遵医嘱饮食、用药、定期复诊。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与运动 急性期病人应绝对卧床休息,以增加肾血流量和减少肾负担。待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后,方可离床活动,症状明显者需卧床休息4~6周。病情稳定后逐渐增加运动量,避免劳累和剧烈活动,坚持1~2年,待完全康复后才能恢复正常的体力劳动。

2.饮食护理 当病人有水肿、高血压或心力衰竭时,应严格限制盐的摄入,一般每天进盐低于3g,对于特别严重病例应完全禁盐。在急性期,为减少蛋白质的分解代谢,还应限制蛋白质,蛋白质的摄取量为0.5~0.8g/(kg·d)。当血压下降,水肿消退,尿蛋白减少后,即可逐渐增加食盐和蛋白质的量。同时应限制进水量,进水量的控制本着宁少勿多的原则,每日进水量应为不显性失水量(约500ml)加上24h尿量,此进水量包括饮食、饮水、服药、输液等所含水分的总量。另外,饮食应注意热量充足、易于消化和吸收。

(二)病情观察

注意观察水肿的范围、程度,有无胸腔积液、腹水,有无呼吸困难、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象;监测血压动态变化,监测有无头痛、呕吐、颈项强直等高血压脑病的表现;观察尿的变化及肾功能的变化,及早发现有无肾衰竭的可能。

(三)用药护理

使用降压药的过程中,注意一定要遵医嘱定时、定量服用,随时监测血压变化,嘱病人服药后不要立即站起,防止眩晕及直立性低血压;注意利尿药的疗效和不良反应。

(四)心理护理

病人尤其是儿童对长期的卧床会产生忧郁、烦躁等心理反应,加上担心血尿、蛋白尿是否会恶化,会进一步加重精神负担。故应尽量多关心、巡视病人,随时注意病人的情绪变化和精神需要,尽量满足病人的需求。关于卧床休息持续的时间和病情的变化等,应适当予以说明,并要组织一些有趣的活动活跃病人的精神生活,使病人能以愉快、乐观的态度安心接受治疗。

【护理评价】

1.水肿是否减轻或消退。

2.患者活动耐力是否增强。

3.患者皮肤是否完整。

4.患者是否掌握疾病的相关知识,是否遵医嘱饮食、用药及定期复诊。

【健康教育】

1.生活指导 急性期应严格卧床休息,按照病情进展调整作息制度。掌握饮食护理的意义及原则,切实遵循饮食计划。指导病人及其家属掌握本病的基本知识和观察护理方法,消除各种不利因素,防止疾病进一步加重。

2.预防感染 向病人说明本病的发生常与呼吸道和皮肤感染有关,反复感染可增加其演变为慢性肾小球肾炎的发生。向病人介绍保暖、增强体质预防感染的措施。有上呼吸道或皮肤感染时,应及时就诊治疗。

3.自我监测病情与随访的指导 急性肾炎的完全康复可能需要1~2年的时间。临床症状消失之后,蛋白尿、血尿等可能仍然存在,应定期随访,监测病情。

4.用药指导 遵医嘱正确使用抗生素、利尿药及降压药等,掌握不同药物的名称、剂量、给药方法,观察各种药物的疗效和不良反应。

5.心理指导 指导病人保持良好的心态,积极配合诊疗计划,增强战胜疾病的信心。

链接　肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要表现,但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同的肾病。分为原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病临床分型包括:①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎;④隐匿性肾小球肾炎,包括无症状性血尿和(或)蛋白尿;⑤肾病综合征。