慢性肾小球肾炎最主要的表现是

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis,CGN),简称慢性肾炎,是指起病方式不同,病情迁延,病变进展缓慢,最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。基本临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害。由于不同的病理类型及病程阶段,疾病表现为多样化。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病发展而来,病因大多尚不清楚,仅少数病人是由急性肾炎发展而来。

2.发病机制 导致病程慢性化,进行性肾单位破坏的机制主要是:①原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损;②高血压引起肾小动脉硬化性损伤;③健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过,促使肾小球硬化;④长期大量蛋白尿导致肾小球和肾小管损伤;⑤脂质代谢异常引起肾小球和肾小管硬化。

3.病理类型 慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病等,上述所有类型到晚期均进展成硬化性肾小球肾炎,临床上进入尿毒症阶段。

慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导性炎症,但随疾病的进展,也有非免疫非炎症性因素参与。

链接　原发性肾小球疾病病理分型包括:①轻微性肾小球病变;②局灶性节断性病变包括局灶性肾小球肾炎;③弥漫性肾小球肾炎,包括膜性肾病、增生性肾炎(系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性和坏死性肾小球肾炎)和硬化性肾小球肾炎;④未分类的肾小球肾炎。

(二)身体状况

1.临床表现 慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性多见。本病多数起病缓慢、隐袭,可有一段相当长的无症状尿异常期,部分病人因感染、劳累呈急性发作。临床表现多样,病情时轻时重,逐渐发展为慢性肾衰竭。

早期可有乏力、纳差、腰部疼痛,水肿可有可无,多为眼睑和下肢轻度水肿,晚期持续存在,有的患者可无明显的临床表现。血尿和蛋白尿出现较早,多为轻度蛋白尿和镜下血尿;血压正常或轻度升高;肾功能正常或轻度受损。以上情况持续数年,甚至数十年,随着病情的进展可逐渐出现夜尿增多,肾功能减退,最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现,进入尿毒症期。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外,血压特别是舒张压持续性升高,患者可有眼底出血、渗出,甚至视盘水肿,如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后较差。急性发作或用肾毒性药物病情急剧恶化者,经及时去除诱因和适当治疗后病情可有一定程度缓解,也可能由此引起不可逆的慢性肾衰竭。

2.辅助检查

(1)尿液检查:尿蛋白+~,24h尿蛋白定量常在1~3g。尿中可有多形性的红细胞、颗粒管型等。

(2)血常规检查:早期血常规检查多正常或轻度贫血,晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。

(3)血液检查:部分病人可有血脂升高,血浆清蛋白降低,晚期血尿素氮和血肌酐增高,肾小球滤过率明显下降。

(4)B超检查:双肾可有结构紊乱、缩小等改变。

(5)肾活组织检查:可以确定慢性肾炎的病理类型。

(三)治疗要点

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为目标,而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。主要治疗如下。

1.一般治疗:①避免加重肾损害的因素,如避免劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物,如氨基糖苷类抗生素等;②限制食物中蛋白质及磷的摄入量,低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压力、高灌注及高滤过状态,延缓肾小球的硬化;③慢性肾炎患者常有水钠潴留引起的高血压,故高血压患者应限盐(每日6g以下)。

2.对症治疗:高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的主要因素,积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要环节。

高血压患者除了限制盐的摄入量外,可选用合适利尿药,如氢氯噻嗪12.5~25mg/d。Ccr<30ml/min时,使用噻嗪类药物无效应改用襻利尿药,但一般不宜过多、长久使用。尽量选择对肾有保护作用的降压药物,如血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB),这两种药不仅有降压作用,还可降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过状态,减少尿蛋白,保护肾功能。常用的ACEI有卡托普利(25mg,3/d)、贝那普利(20mg,3/d)等,ARB有氯沙坦(75mg,1/d)等。其他还可选用钙通道阻滞药和β受体阻滞药。理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定,尿蛋白>1g/d,血压最好控制在125/75mm Hg以下;尿蛋白<1g/d,血压最好控制在130/80mm Hg以下。

3.血小板解聚药:大剂量双嘧达莫(300~400mg/d)、小剂量阿司匹林(40~300mg/d)有抗血小板聚集作用,对系膜毛细血管性肾炎有降低尿蛋白的作用。

4.对糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极应用,但患者肾功能正常或仅轻型受损,肾体积正常,病理类型较轻,尿蛋白较多,如无禁忌可试用。

(四)心理和社会支持状况

评估病人对慢性肾小球肾炎的预防、治疗和护理相关知识了解和掌握程度;了解病人的情绪和精神状态,有无紧张、焦虑、抑郁、绝望等负性情绪及其程度。了解患病对病人日常生活、学习或工作的影响,了解病人的家庭成员组成、家庭经济状况、家属对病人所患疾病的认识和对病人的关心支持程度,了解病人的工作单位能提供的支持,有无医疗保险,了解病人出院后的就医条件,能否得到及时有效的社区保健服务。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.营养失调:低于机体需要量 与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。

2.液体过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

3.焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。

4.知识缺乏 缺乏饮食和用药的相关知识。

【护理目标】

1.患者营养状态有改善。

2.患者水肿减轻或消失。

3.患者焦虑减轻或消失。

4.患者遵医嘱饮食和用药。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 慢性肾炎病人每日在保证充分休息和睡眠的基础上,应进行适度的活动。尤其是肥胖者应通过活动减轻体重,以减少肾和心脏的负担。但对病情急性加重及伴有心力衰竭或并发感染的病人,应限制活动。

2.饮食护理 慢性肾炎病人肾小管的重吸收作用不良,在排尿量达到一般标准时,应充分饮水,增加尿量以排泄体内废物。一般情况下不必限制饮食,若肾功能已受到严重损害,伴有高血压且有发展为尿毒症的倾向时,应限制盐为3~4g/d,蛋白质为0.3~0.4g/(kg·d),且宜给予优质的动物蛋白,使之既能保证身体所需的营养,又可达到低磷饮食的要求,起到保护肾功能的作用。另外,应提供足够热量、富含维生素、易消化的饮食,适当调高糖和脂类在饮食中的比例,以减轻自体蛋白质的分解,减轻肾负担。

(二)病情观察

密切观察血压的变化,因血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化。注意观察水肿的消长情况,注意病人有无胸闷、气急及腹胀等胸腔积液、腹水的征象。监测病人的尿量变化及肾功能状况,如血肌酐、血尿素氮升高和尿量迅速减少,应警惕肾衰竭的发生。

(三)用药护理

使用利尿药注意监测有无电解质、酸碱平衡紊乱,如低钾血症、低钠血症等;肾功能不全病人在应用ACEI降压时,应监测电解质,防止高血钾,另外注意观察有无持续性干咳的不良反应,如果发现要及时提醒医师换药;应用血小板解聚药时注意观察有无出血倾向,监测出血、凝血时间等;激素或免疫抑制药常用于慢性肾炎伴肾病综合征的病人,应观察该类药物可能出现的不良反应。

(四)心理护理

本病病人病程长,病情反复,长期服药疗效差、不良反应大,预后不良,病人易产生悲观、恐惧等不良情绪反应。且长期患病使病人生活、工作能力下降,经济负担加重,更进一步增加了病人及亲属的思想负担,因此,心理护理尤为重要。积极主动与病人沟通,鼓励其说出内心的感受,对其提出的问题予以耐心解答。与亲属一起做好病人的疏导工作,联系单位和社区解决病人的后顾之忧,使病人以良好的心态正确面对现实。

【护理评价】

1.评估患者营养状态是否改善。

2.评估患者水肿是否减轻或消失。

3.评估患者焦虑是否减轻或消失。

4.评估患者是否遵医嘱饮食和用药。

【健康教育】

1.预防感染的指导 保持环境清洁、空气流通、阳光充足;注意休息,避免剧烈运动和过重的体力劳动;注意个人卫生,预防呼吸道和泌尿道感染,如出现感染症状时,应及时治疗。

2.生活指导 严格按照饮食计划进餐、劳逸结合,学会与疾病有关的家庭护理知识,如何控制饮水量、自我监测病情等。

3.妊娠指导 在血压和血尿素氮正常时,可安全妊娠。如曾有高血压症,且血尿素氮较高,应该避孕,必要时行人工流产。

4.用药指导 掌握利尿药、降压药等各种药物的使用方法、用药过程中的注意事项,不使用对肾功能有害的药物,如氨基糖苷类抗生素、抗真菌药等。

5.自我病情监测与随访的指导 慢性肾炎病程长,需要密切观察病情和定期复诊。指导患者自我观察病情,定期复诊和就诊。