肾衰竭晚期透析能活多久

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)简称肾衰,是在各种慢性肾病的基础上,肾功能缓慢进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。根据1992年黄山会议座谈会纪要,慢性肾衰竭分4个阶段:肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾衰竭期和尿毒症期。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 任何能破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统疾病,均可导致肾衰竭。主要病因有糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等。在发达国家,糖尿病肾病、高血压肾病已成为慢性肾衰竭的主要病因;包括中国在内的发展中国家,这两种疾病在慢性肾衰竭的各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后,但近年也有明显增高趋势。

2.发病机制 肾功能恶化的机制尚未完全明了。目前多数学者认为,当肾单位破坏至一定数量,“健存”肾单位代偿性地增加排泄负荷,因此,发生肾小球内“三高”,即肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过,而肾小球内“三高”会引起肾小球硬化、肾小球通透性增加,使肾功能进一步恶化。此外,血管紧张素Ⅱ、蛋白尿、遗传因素都在肾衰竭的恶化中起着重要的作用。尿毒症各种症状的发生与水、电解质酸碱平衡失调、尿毒症毒素、肾的内分泌功能障碍等有关。

3.临床分期 随着病情的进展,根据肾小球滤过功能降低的程度,将慢性肾衰竭分为4期。①肾功能代偿期:肾小球滤过率(GFR)减至正常的50%~80%,血肌酐正常,病人无症状;②肾功能失代偿期是肾衰竭早期:GFR降至正常的20%~50%,出现氮质血症,血肌酐已升高,但为186~442μmol/L,无明显症状;③肾衰竭期:GFR降至正常的10%~20%,血肌酐显著升高(为451~707μmol/L),病人贫血较明显,夜尿增多及水、电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;④尿毒症期:是肾衰竭的晚期,GFR减至正常的10%以下,血肌酐>707μmol/L,临床出现显著的各系统症状和血生化异常。

(二)身体状况

1.临床表现 肾衰竭早期仅表现为基础疾病的症状,到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时,尿毒症使各器官功能失调的症状才表现出来。

(1)水、电解质和酸碱平衡失调:慢性肾衰竭时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。多数患者能耐受轻度慢性酸中毒,但如动脉血HCO-3<15mmol/L,则可表现有较明显的症状,如食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能与酸中毒时,体内多种酶的活性受抑制有关。水钠代谢紊乱主要表现水钠潴留,有时也可表现为低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现为不同程度皮下水肿或体腔积液,临床中相当常见,此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。另外还会出现钾代谢紊乱、钙磷代谢紊乱及镁代谢紊乱等。

(2)各系统表现

心血管和肺症状:心血管病变是肾衰竭最常见的死因。可表现为以下几个方面。①高血压和左心室肥大:大部分病人存在不同程度的高血压,个别可为恶性高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的,也与肾素活性增高有关,使用重组人红细胞生成素(EPO)、环孢素等药物也会发生高血压。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭,并可加重肾损害。②心力衰竭:是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关,部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。③心包炎:主要见于透析不充分者(透析相关性心包炎),临床表现与一般心包炎相同,但心包积液多为血性,可能与毛细血管破裂有关,严重者有心脏压塞征。④动脉粥样硬化:本病病人常有高三酰甘油血症及轻度胆固醇升高,动脉粥样硬化发展迅速,是主要的死亡原因之一。⑤肺症状:体液过多可引起肺水肿,尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。后者表现为肺充血,肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征。

血液系统表现:①贫血,尿毒症病人常有贫血,为正色素正细胞性贫血,主要原因有肾产生红细胞生成激素(EPO)减少;铁摄入不足、叶酸、蛋白质缺乏;血液透析时失血及经常性的抽血检查;肾衰竭时红细胞生存时间缩短等。②出血倾向,常表现为皮下出血、鼻出血、月经量过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和黏附能力下降等有关。③白细胞异常,中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,因而容易发生感染。部分病人白细胞计数减少。

神经、肌肉系统表现:早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状,后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变,病人可出现肢体麻木、深反射迟钝或消失、肌无力等。但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。

胃肠道表现:食欲缺乏是常见的早期表现。另外,病人可出现口腔有尿味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡等。上消化道出血在本病病人也很常见,主要与胃黏膜溃烂和消化性溃疡有关,尤以前者常见。慢性肾衰竭病人的消化性溃疡发生率较正常人为高。

皮肤症状:常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎黄,轻度水肿,称尿毒症面容,与贫血、尿毒素的沉积等有关。

肾性骨营养不良症:简称肾性骨病,是尿毒症时骨骼改变的总称。依常见顺序排列包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。骨病有症状者少见。早期诊断主要依靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与继发性甲状旁腺功能亢进、骨化三醇缺乏、营养不良、代谢性酸中毒等有关。

内分泌失调:肾衰竭时内分泌功能出现紊乱。病人常有性功能障碍,小儿性成熟延迟,女性性欲差,晚期可闭经、不孕,男性性欲缺乏和阳萎等。

感染:尿毒症病人易并发严重感染,与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见,透析病人易发生动-静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。

代谢失调:可有体温过低、糖类代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。

2.辅助检查

(1)血液检查:血常规可见红细胞数目下降,血红蛋白含量降低,白细胞计数可升高或降低;肾功能检查结果为内生肌酐清除率降低,血肌酐增高;血清电解质增高或降低;血气分析有代谢性酸中毒等。

(2)尿液检查:尿比重低,为1.010。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。

(3)B超或X线平片显示双肾缩小。

(三)治疗要点

1.早、中期慢性肾衰竭的防治对策和措施 加强早、中期CRF的防治,首先要提高对CRF的警觉,重视询问病史、查体和肾功能的检查,努力做到早期诊断。同时,对已有的肾疾病或可能引起肾损害的疾病进行及时有效的治疗,防止CRF的发生。这是降低CRF发生率的基础工作或称初级预防(primary prevention)。对轻、中度CRF及时进行治疗,延缓、停止或逆转CRF的进展,防止尿毒症的发生是CRF防治中的另一项重要内容。其基本对策有以下几方面。

(1)坚持病因治疗:如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等,坚持长期合理治疗。

(2)避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。

(3)阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位:具体措施有以下几点。①及时、有效地控制高血压,24h持续、有效地控制高血压,对保护靶器官具有主要作用,也是延缓、停止或逆转CRF进展的主要因素之一。透析前CRF患者的血压,一般应当控制在120~130/75~80mm Hg。②血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的独特作用,ACEI和ARB具有良好降压作用,还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用,主要通过扩张出球小动脉来实现,同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。③严格控制血糖。研究表明,严格控制血糖,使糖尿病患者空腹血糖控制为5.0~7.2mmol/L,糖化血红蛋白(Hb A1c)<7%,可延缓患者CRF的进展。④控制蛋白尿。将患者蛋白尿控制在<0.5g/24h或明显减轻微量清蛋白尿,均可改善其长期预后,包括延缓CRF病程进展和提高生存率。⑤饮食治疗,应用低蛋白、低磷饮食,单用或加用必需氨基酸或α-酮酸,可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。

2.营养治疗 20世纪80年代以来,CRF的营养疗法得到显著改进,在提高患者生活质量、改善预后方面,发挥重要作用。CRF患者蛋白摄入量一般为0.6~0.8g/(kg·d),以满足其基本生理需要。患者磷摄入量一般应为600~800mg/d;对严重高磷血症患者,还应同时给予磷结合剂。患者饮食中动物蛋白与植物蛋白应保持合理比例,一般两者各占一半左右;对蛋白摄入量应严格限制在0.4~0.6g/(kg·d)的患者,动物蛋白可占50%~60%,以增加必需氨基酸的摄入比例。

无论应用何种饮食治疗方案,患者都必须摄入足量热量,一般为125.6~146.5kJ/(kg·d)[30~35kcal/(kg·d)],以使低蛋白饮食的氮能得到充分的利用,减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。

3.慢性肾衰竭的药物治疗

(1)纠正酸中毒和水、电解质紊乱:①纠正代谢性中毒。代谢性酸中毒的处理,主要为口服碳酸氢钠(Na HCO3),轻者1.5~3.0g/d即可;中、重度患者3.0~15g/d,必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒的Na HCO3总量分3~6次给予,在48~72h或更长时间后基本纠正酸中毒。对明显心力衰竭的患者,要防止Na HCO 3输入量过多,输入速度宜慢,以免心脏负荷加重;也可据患者情况同时口服或注射呋塞米(速尿)20~200mg/d,以增加尿量,防止钠潴留。②水钠紊乱的防治。为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄入量,一般NaCl摄入量应为6~8g/d。有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般2~3g/d(NaCl摄入量5~7g/d),个别严重病例可限制为NaCl 2.5~5g/d。也可根据需要应用襻利尿药,对严重肺水肿急性左心衰竭者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过,以免延误治疗。③高钾血症的防治。首先应积极预防高钾血症的发生。对已有高钾血症的患者,还应积极采取纠正酸中毒、给予襻利尿药、口服降钾树脂的治疗,对于严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L),且伴有少尿,利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗。

(2)高血压的治疗:对高血压进行及时、合理的治疗,不仅是为了控制高血压的症状,而且是为了积极主动地保护靶器官。血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)、Ca2+通道拮抗药、襻利尿药、β受体阻滞药、血管扩张药均可应用。

(3)贫血的治疗:自从重组人红细胞生成素(EPO)问世后,绝大多数患者均可以免除输血;而且患者心、肺、脑功能及工作能力均明显改善。一般开始用量为每周80~120U/kg,分2~3次注射,以皮下注射更为理想,既可达到较好疗效,又可节约用量1/4~1/3。影响EPO疗效的主要原因是功能性缺铁。因此,在应用EPO时,应同时重视补充铁剂,否则疗效常不满意。口服铁剂主要有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。

(4)低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗:当GFR<30ml/min时,除限制磷摄入外,可应用磷结合剂口服,以碳酸钙较好。口服一般每次0.5~2g,每日3次,餐中服用。对明显高磷血症则应暂停应用钙剂,以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂,再服用钙剂。

对明显低钙血症患者,可口服1,25(OH)2 D3(骨化三醇),0.25μg/d,连服2~4周,如血钙和症状无改善,可将用量增加至5μg/d;对血钙不低者,则宜隔日口服0.25μg。

(5)防治感染:平时应注意防止感冒,预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则,与一般感染相同,但剂量要适当调整。在疗效相近的情况下,应选用肾毒性最小的药物。

(6)高脂血症的治疗:透析前慢性肾衰竭患者与一般高血脂者治疗原则相同,应积极治疗。但对维持透析患者,高脂血症的标准宜放宽,血胆固醇水平保持在6.5~7.8mmol/L,血三酰甘油水平保持在1.7~2.3mmol/L为好。

(7)口服吸附疗法和导泻疗法:口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇等,均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰竭患者,对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用。

4.尿毒症的替代治疗 当慢性肾衰竭患者GFR在6~10ml/min(Scr>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现,经治疗不能缓解时,则应进行透析治疗。对糖尿病肾病,可适当提前安排透析。但透析疗法仅可部分替代肾的排泄功能,而不能代替其分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析,待病情稳定并符合有关条件后进行肾移植术。

(1)血液透析:一般每周做3次,每次4~6h。在开始血液透析4~8周,尿毒症症状逐渐好转;如能长期坚持合理的透析,不少患者能存活15~20年或以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大,不符合生理状态,甚至产生一些不良反应。研究提示,增加透析频率(如每日透析),而每周透析总时间不变,则透析更充分,更符合生理特点,值得进一步探讨。

(2)腹膜透析:持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单,易于操作,安全有效,可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔,并交换4次(6h 1次),每次约2L。CAPD是持续地进行透析,尿毒症毒素持续地被清除,血容量不会出现明显波动,故患者也感觉较舒服。CAPD在保存残存肾功能方面优于血液透析,费用也较血透低。

(3)肾移植:成功的肾移植会恢复正常的肾功能,可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾),以后者肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上,选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制药,以防排异反应,常用的药物为糖皮质激素、环孢素(或他克莫司)、硫唑嘌呤(或麦考酚吗乙酯)等。近年肾移植的疗效已明显改善,尸体供肾移植的存活率有较大提高,其1年存活率约为90%,5年存活率约为70%。由于移植后长期使用免疫抑制药,故并发感染者增加。

(四)心理和社会支持状况

慢性肾衰竭患者预后不佳,治疗费用较昂贵,尤其需要进行长期透析或做肾移植手术时,患者和家属心理压力较大,会出现各种情绪反应,如抑郁、恐惧、绝望等。护理人员应理解患者和家属的心理变化,评估患者家庭经济情况、家庭成员、患者工作单位所能提供的支持等。另外,对患者居住地段的社区保健情况进行评估。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.营养失调:低于机体需要量 与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。

2.体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留,饮水或补液不当等因素有关。

3.活动无耐力 与心脏病变,贫血,水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。

4.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。

5.皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。

【护理目标】

1.患者营养状态有改善。

2.患者皮肤水肿、胸腔积液、腹水减轻或消失。

3.患者活动耐力增强。

4.患者无感染。

5.患者皮肤无破损。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 慢性肾衰竭病人以休息为主,尽量减少对病人的干扰,并协助其做好日常的生活护理,如对视物模糊的病人,将物品放在固定易取的地方,对因尿素氮沉积而皮肤瘙痒的病人每日用温水擦浴。但对病情程度不同的病人还应有所区别,如症状不明显、病情稳定者,可在护理人员或亲属的陪伴下活动,活动以不出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕为度;对症状明显、病情加重者,应绝对卧床休息,且应保证病人的安全与舒适。意识不清者,应加护床栏,防止病人坠床;长期卧床者,定时为病人翻身和做被动肢体活动,防止压疮或肌肉萎缩。

2.饮食护理

(1)蛋白质:在高热量的前提下,应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量。当GFR<50ml/min时,就应开始限制蛋白质的摄入,其中50%~60%或以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质(即高生物价优质蛋白),如鸡蛋、鱼、牛奶、瘦肉等,一般摄入0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白质可维持病人的氮平衡;GFR在10~20ml/min者,蛋白质摄入量约为35g(0.6g/kg),GFR>20ml/min者,可加5g;当GFR在5~10ml/min时,每日摄入的蛋白约为25g(0.4g/kg);当GFR<5ml/min时,每天蛋白质摄入量不应超过20g(0.3g/kg),此时需经静脉补充必需氨基酸。尽量少摄入植物蛋白,如花生、豆类及其制品,因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除,如可部分采用麦淀粉做主食。静脉输入必需氨基酸应注意输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐药,同时减慢输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物,以免引起不良反应。

(2)热量与糖类:病人每日应摄取足够的热量,以防止体内蛋白质过度分解。每日供应热量至少126kJ/kg(30kcal/kg),主要由糖类和脂肪供给。低蛋白摄入会引起病人的饥饿感,这时可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉等补充糖类。

(3)盐分与水分:肾衰竭早期,病人无法排出浓缩的尿液,需要比正常人摄入或排出更多的水分和盐分,才能处理尿中溶质。又因肾小管对钠的重吸收能力减退,而每日从尿中流失的钠增加,所以,应增加水分和盐分的摄入。到肾衰竭末期,由于肾小球的滤过率降低,尿量减少,钠通过尿的丢失已不明显,应注意限制水分和盐分的摄入。

(4)其他:低蛋白饮食时,钙、铁及维生素B12含量不足,应注意补充;避免摄取含钾量高的食物,如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等;低磷饮食,不超过600mg/d;还应注意供给富含维生素C、维生素B和叶酸的食物。

(二)病情观察

严密观察生命体征、意识状态等临床表现。每日定时测量体重,准确记录出入水量。注意观察有无液体量过多的症状和体征,如短期内体重迅速增加、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿啰音、颈静脉怒张等;结合肾功能、血清电解质、血气分析结果,观察有无高血压脑病、心力衰竭、尿毒症性肺炎及电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等并发症的表现。观察有无感染的征象,如体温升高、寒战、疲乏无力,咳嗽、咳脓性痰,肺部湿啰音,尿路刺激,白细胞计数增高等。

(三)预防感染

1.监测感染征象 注意有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲缺乏、咳嗽、咳脓痰、尿路刺激征、白细胞计数升高等。准确留取痰标本、尿标本、血标本等并及时送检。

2.预防感染 具体措施有:①保持病室清洁,定期通风和空气消毒;②各项检查治疗严格无菌操作;③加强生活护理,尤其口腔和会阴部皮肤的护理,卧床病人定期翻身,指导病人有效咳嗽;④对病人进行健康教育和出院指导,提高病人及家属自护能力,减少院外感染。

(四)用药护理

用红细胞生成素纠正病人的贫血时,注意观察用药后不良反应,如头痛、高血压、癫发作等,定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化三醇治疗肾性骨病时,要随时监测血钙、血磷的浓度,防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。用降压、强心、降脂等其他药物时,注意观察其不良反应。

(五)心理护理

护理人员应主动、热情地与患者进行沟通交流,耐心倾听患者主诉,了解患者生理和心理需求,并尽量满足患者的需要。家属的支持、鼓励和细心的照顾能增强患者战胜疾病的信心,护理人员要帮助家属理解并接受病人的改变,指导家属与病人进行有效交流,鼓励家属参与患者的护理。另外,积极促进患者与工作单位、医保单位之间的联系,使患者能得到单位和社会的支持和帮助,从而积极配合治疗和护理。

【护理评价】

1.评估患者营养状态是否改善。

2.评估患者皮肤水肿、胸腔积液、腹水是否减轻或消失。

3.评估患者活动耐力是否增强。

4.评估患者有无感染。

5.评估患者皮肤有无破损。

【健康教育】

1.生活指导 注意劳逸结合,避免劳累和重体力活动。严格遵从饮食治疗的原则,注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。

2.预防指导 注意个人卫生,保持口腔、皮肤及会阴部的清洁,皮肤瘙痒时避免用力搔抓。注意保暖,避免受凉。尽量避免妊娠。

3.病情观察指导 准确记录每日的尿量、血压、体重。定期复查肾功能、血清电解质等。

4.用药指导 严格遵医嘱用药,避免使用肾毒性较大的药物,如氨基糖苷类抗生素等。

5.透析指导 慢性肾衰竭病人应注意保护和有计划地使用血管,尽量保留前臂、肘等部位的大静脉,以备用于血液透析治疗。已行透析治疗的病人,应注意保护好动-静脉瘘管,腹膜透析者保护好腹膜透析管道。

6.心理指导 注重心理调节,保持良好的心态,培养积极的应对能力。