慢性白血病病人的护理

(一)慢性粒细胞性白血病病人的护理

慢性粒细胞白血病简称慢粒,是一种起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病。反复小剂量接触或一次大剂量接触苯及放射线照射是慢粒比较肯定的病因,其次可能与遗传有关。慢粒占全部白血病的20%~30%、慢性白血病的90%,各年龄段均可发病,以中年最多见。其临床特点为病程缓慢,脾显著增大,外周血中粒细胞显著增多并出现幼稚细胞。慢粒可从慢性期向加速期、急变期发展,一旦转变为急性白血病,则可在短期内死亡。

【护理评估】

1.健康史及相关因素 询问是否长期小剂量或曾一次大剂量接触X线、苯及其衍生物,家族中是否有类似疾病的病人。

2.身体状况

(1)临床表现:①脾大,约90%的病人有脾大,可占满全腹,甚至达盆腔,质地坚实、平滑,无压痛(脾梗死者压痛明显),常因治疗后病情缓解而缩小或因病变发展而再度增大。20%的病人有肝大,程度较轻。淋巴结肿大较少,部分病人有胸骨下段压痛。②发热、贫血和出血,早期病人常无自觉症状。随病情发展,逐渐出现乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进表现。疾病早期很少有感染,明显的贫血及出血则多在急变期才出现。③慢粒急性变。慢粒病人有不明原因的高热、贫血、出血加重、脾进行性增大、体重下降、中枢神经系统白血病及骨、关节疼痛时,应考虑慢粒急性变。

(2)辅助检查:①血象,白细胞总数明显增高,分类有大量中性粒细胞,原始细胞一般为1%~3%,不超过10%;血红蛋白和血小板计数减少。②骨髓象是确诊慢粒的主要依据。骨髓增生明显活跃至极度活跃,以粒细胞为主,原始细胞<10%。③其他,染色体检查和血液生化检查,均有助于诊断。

3.治疗要点 羟基脲是目前治疗慢粒的首选药物,常用剂量为每日3g,分2次口服,待白细胞计数下降到20×109/L时,剂量减半,降至10×109/L,时改为每日0.5~1.0g维持治疗。白消安(马利兰)曾是治疗慢粒的首选药物,也可选用。此外,根据病情可使用靛玉红、干扰素。慢粒一旦进入加速期或急变期,应按急性白血病治疗。

4.心理和社会支持状况 慢粒的进展缓慢,病人一般情况良好,但早期病人也有较大的心理负担,且因慢粒终将发生急性变,易使病人产生揣测,甚至终日惶惶不安,害怕急性变。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:脾区胀痛 与脾大、脾梗死有关。

2.潜在并发症 化疗不良反应。

【护理目标】

1.脾区疼痛缓解或消失。

2.化疗不良反应明显减轻。

【护理措施】

1.一般护理 安置病人于安静、舒适的环境中卧床休息,取左侧卧位以减轻腹部胀痛,并尽量避免弯腰和撞击腹部,防止脾破裂。指导病人少量多次进食、进水,以减轻食后腹部饱胀感。

2.病情观察 每日测量病人脾的大小、质地,检查有无压痛,并做好记录。一旦突然发生脾区剧痛,要密切观察生命体征,及时发现有无休克等脾破裂征象;发现不明原因的高热、贫血、出血加重、脾进行性增大等慢粒急变表现,要及时报告医师,并配合处理。

3.用药护理

(1)化疗期间按医嘱准确给药,每周检查血象,监测白细胞计数、血小板计数,监测血尿酸和尿尿酸含量,肝、肾功能等,记录24h出入液量,注意观察有无血尿或腰痛发生,以预防和早期发现化疗不良反应。

(2)鼓励病人多饮水,保证每日尿量1 500ml以上,以利于尿酸和化疗药降解产物的稀释和排泄,减少对泌尿系统的化学刺激。

(3)遵医嘱给予别嘌醇口服,以抑制尿酸的形成、减轻化疗不良反应。

4.贫血、出血、感染的护理 参见本章“急性白血病病人的护理”中相关内容。

【护理评价】

1.脾区疼痛是否缓解或已消失。

2.化疗不良反应是否明显改善。

【健康教育】

1.向病人介绍慢性粒细胞白血病的有关知识:说明同种异基因骨髓移植是迄今治愈慢性粒细胞白血病最有效的方法,年龄在45岁以下的慢粒应在慢性期缓解后尽早进行。

2.指导病人合理饮食,保持乐观情绪,适当进行身体锻炼。保持良好的卫生习惯,季节变化时及时增减衣服,防止感冒,尤其是白细胞<3×109/L时,应特别注意预防感染。

3.出院指导:告知病人出院后遵医嘱继续服药治疗,定期门诊复查。如有不明原因的高热、脾迅速增大、脾区疼痛等,应及时就诊。

(二)慢性淋巴细胞白血病病人的护理

慢性淋巴细胞白血病简称慢淋,是小淋巴细胞克隆性增殖性恶性疾病。主要浸润骨髓、血液、淋巴结和脾等器官。这类小淋巴细胞的形态类似成熟淋巴细胞,但在免疫学上是一种不成熟的、功能不全的细胞,以B细胞型多见。我国慢淋发病率低,约占白血病总数的5%以下,发病年龄多在50岁以上,30岁以下者罕见。

【护理评估】

1.健康史及相关因素 主要询问病人的年龄、职业及周围环境,是否长期小剂量或一次大剂量接触低频电磁场;家族中是否有类似疾病的病人。

2.身体状况

(1)临床表现:①淋巴结大最常见(约占80%)。可为全身性,常累及颈部、腋部、腹股沟等处,轻至中度肿大,偶可明显肿大,肿大的淋巴结常为单个、粘连、较坚实、无压痛、可移动,可产生压迫症状。50%病人有轻至中度脾大,偶可发生脾破裂,肝大较脾大少见。②全身表现,早期可能有疲倦乏力,后期有食欲缺乏、消瘦、低热、盗汗,晚期可有贫血、出血、感染,尤其是呼吸道感染。由于体液免疫和细胞免疫异常,病人可合并免疫缺陷表现,如感染、自身免疫性疾病等。

(2)辅助检查:①血象,淋巴细胞持续性增多,常占白细胞总数的50%以上,绝对值≥5×109/L;血红蛋白和血小板减少。②骨髓象有助于确诊。骨髓增生明显活跃至极度活跃,以成熟淋巴细胞为主,淋巴细胞≥40%,甚至100%。③其他,细胞遗传学、分子生物学及免疫学检查,使慢性白血病分型更加准确。

3.治疗要点 苯丁酸氮芥为常用而有效的药物,用法为每日6~10mg口服,1~2周或以后减量至每日2~6mg。氟达拉滨是治疗慢性淋巴细胞白血病的新药,对难治慢性淋巴细胞白血病有效。

4.心理和社会支持状况 慢性淋巴细胞白血病早期常无症状,容易被病人忽视。疾病后期,尤其是老年病人因乏力、消瘦,食欲缺乏等使独立生活能力下降,常有抑郁、悲观失望,甚至拒绝治疗。老年人是家庭和社会的特殊群体,患病后不论病程长短和症状轻重,均给家庭带来较重的心理压力和经济压力。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.有感染的危险 与低免疫球蛋白血症、成熟粒细胞数量减少或缺乏有关。

2.活动无耐力 与病情逐渐发展及化疗不良反应造成机体消耗增加、营养不良有关。

【护理目标】

1.感染的危险性降到最低限度,不发生严重感染。

2.活动耐力增强,日常活动后无不适感。

【护理措施】

1.一般护理 感染、出血、贫血的对症护理,详见“急性白血病”护理措施。

2.用药护理 苯丁酸氮芥的主要不良反应是骨髓抑制,用药期间要每周检查血象,以便及时调整药物剂量,以防骨髓过分抑制。应用环磷酰胺时要嘱病人多饮水,防止出血性膀胱炎。

【护理评价】

1.能否说出感染的危险因素和感染发生的常见部位,病情是否好转,治疗过程中是否做到严密预防感染,体温是否在正常范围。

2.病情是否缓解,化疗不良反应是否有效预防,活动量和持续时间是否增加,日常活动时是否出现心悸、脉快、头晕、出汗等症状。

【健康教育】

向病人介绍慢性淋巴细胞白血病的有关知识:①病情稳定时,以定期观察、对症治疗为主;出现贫血和血小板降低者,应积极治疗。②保持乐观情绪,增加营养,适当锻炼身体,保持良好的卫生习惯,注意预防感染。③患病后可长期生存,但应定期门诊复查;主要死亡原因是骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染,发现此类临床征象,应及时就诊。

(李　娅)

临床思维

例1:男性患者,12岁,皮肤出现逐渐增多的出血点3d,牙龈出血,鼻出血、血尿1d。2d前曾患感冒。护理体检:体温38℃,脉搏80/min,血压100/80mm Hg。皮肤及巩膜无黄染,皮肤有散在大小不等的出血点及瘀斑,以下肢为显著;鼻腔有血痂,口腔黏膜见血疱。胸骨无压痛,心肺检查无异常,腹软,肝、脾未触及。实验室检查结果示,血小板明显减少,骨髓象巨核细胞增多,形成血小板巨核细胞显著减少。

(1)医疗诊断是什么?

(2)目前首优的护理诊断及合作性问题是什么?

(3)针对上述护理诊断及合作性问题应采取哪些护理措施?

例2:女性患者,38岁。半年前不全流产,此后月经不正常,20~25d为1个周期,每次持续10d左右,月经量多。1个月来头晕、乏力、食欲缺乏伴便稀。护理体检:慢性病容,睑黏膜苍白,皮肤干燥、无光泽,心率约108/min。血常规见红细胞大小不一、中心淡染区扩大,血红蛋白60g/L,白细胞和血小板正常,骨髓铁染色(一),血清铁蛋白13μg/L。

(1)医疗诊断是什么?

(2)此患者主要护理诊断及医护合作问题是什么?

(3)针对上述护理诊断及医护合作问题应采取哪些护理措施?