关节脱位病人的护理

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征,可表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时,出现关节畸形和功能障碍。病变呈持续、反复发作过程,60%~70%的病人在活动期血清中出现类风湿因子。我国人群中的患病率为0.32%~0.36%,成年人任何年龄均可发病,30~50岁发病者约占80%。男女比例约为1∶3。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 尚不清楚,可能与下列因素有关。

(1)感染因子:一些病毒、支原体、细菌等感染与RA关系密切,但尚无被证实有导致本病的直接感染因子。

(2)遗传因素:目前的研究证实,本病的发病有家族聚集趋向,同卵双胞胎中RA的发病率约15%。RA是一个多基因的疾病,用分子生物检测技术发现其遗传易感性基础于HLADR4。

2.发病机制 侵入易感机体的抗原,被巨噬细胞吞噬,经消化、浓缩后与其细胞的HLADR4分子形成复合物,该复合物通过免疫应答,使B淋巴细胞和浆细胞过度激活,分泌大量免疫球蛋白,其中有类风湿因子(RF)。RF与自身的免疫球蛋白结合形成免疫复合物,并沉积在滑膜组织上,经补体激活后可以诱发滑膜炎症,也可侵犯脉管系统,累及全身多个脏器。

3.病理 RA的基本病理改变是滑膜炎。在急性期表现为渗出性和细胞浸润性,滑膜下层有小血管扩张,内皮细胞肿胀、细胞间隙增大,间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性期,滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质,造成关节破坏、关节畸形及功能障碍。

血管炎可发生在RA病人关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉,伴随内膜增生,致管腔狭窄、阻塞或管壁纤维素样坏死。类风湿结节是血管炎的一种表现,常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,也见于肺。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)全身表现:多数病人起病缓慢,在关节症状出现前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状。少数起病较急剧,在数日内出现多个关节的症状。

(2)关节表现:典型病人表现为对称性、多发性关节炎,主要侵犯小关节,以腕、掌指关节,近端指间关节及足趾关节最常见,其次是膝、踝、肘、肩及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现,前者经治疗后有一定的可逆性,后者很难逆转。

晨僵:早晨起床后病变关节感觉僵硬,称“晨僵”。95%以上的病人出现晨僵。晨僵是RA突出的临床表现,受累关节因炎症所致的充血性水肿和渗液,使关节肿胀、僵硬、疼痛,不能紧握拳头或持重物,持续时间多数>1h,活动后可减轻,晨僵持续时间与关节炎症的程度成正比,常被作为判断病情活动的一个重要指标之一。

关节痛与压痛:关节疼痛是最早出现的关节症状,多呈对称性、持续性,但时轻时重,疼痛的关节常伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

关节肿胀:凡受累的关节都有肿胀,多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起,病程较长者因慢性炎症致滑膜肥厚而引起肿胀,多呈对称性。

关节畸形:是本病的结局。因滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨质结构而造成关节纤维性或骨性强直,关节周围的肌腱、韧带受损,使病变关节变成僵硬而畸形,出现手指关节的半脱位,如尺侧偏斜、屈曲畸形,形成“天鹅颈样”畸形(图8-1)等。关节周围肌肉萎缩、痉挛则使畸形更为严重。

图8-1　“天鹅颈样”畸形

关节功能障碍:关节肿痛、结构破坏和畸形都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病影响生活的程度分为4级:Ⅰ级:能照常进行日常生活和各项工作;Ⅱ级:可进行一般的日常生活和某种职业工作,但参与其他项目活动受限;Ⅲ级:可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其他项目活动受限;Ⅳ级:日常活动的自理和参与工作的能力均受限。

(3)关节外表现:①类风湿结节是本病最常见特异性皮肤表现。可见于20%~30%的病人,大多是病程较晚期,类风湿因子持续阳性和有严重全身症状者,有时也可出现在RA的任何时期。多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘关节鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。结节直径数毫米至数厘米,质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的病情活动。深部结节可出现在肺部、心脏、肠道及硬脑膜(脊)膜,肺部结节可发生液化,咳出后可形成空洞。结节溃破后并可感染,否则一般不会引起不适症状。②类风湿血管炎,可出现在病人的任何系统,是引起关节外表现的病理基础,表现为甲床或指端小血管炎,少数发生局部缺血性坏死,眼部病变可出现巩膜炎,严重者巩膜软化而影响视力。③干燥综合征,30%~40%的病人可出现干燥综合征,在疾病的各个时期均可出现此综合征,可出现口干、眼干和肾小管中毒。但部分患者症状不明显,必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。④其他,部分病人可出现小细胞低色素性贫血,贫血系病变本身或服用非甾体类抗炎药引起胃肠道长期少量出血所致。多系统损害以侵犯肺部出现肺间质病变、胸膜炎最常见。其次侵犯心脏出现心包炎;神经系统受损出现脊髓受压、周围神经炎;Felty综合征常伴有脾大、白细胞计数减少和(或)贫血、血小板计数减少等。

2.辅助检查

(1)血液检查:①血常规,有轻至中度贫血。活动期血小板增多,白细胞及分类正常。②血沉增快、C反应蛋白增高。③类风湿因子,可分为Ig M型、IgG型、Ig A型RF。在常规临床工作中主要检测Ig M型RF,它可见于约70%的病人血清中,其滴度一般与本病的活动性和严重性成正比。但RF也可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎等其他疾病,甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RF,因此,RF阳性者必须结合临床表现诊断本病。④免疫复合物和补体,在急性期和活动期,病人血清补体均有升高,只有在少数有血管炎者出现低补体血症。

(2)关节滑液检查:正常人关节腔内滑液<3.5ml,类风湿关节炎时滑液微浑浊,黏稠度降低,滑液中白细胞增多,可达(2 000~75 000)×106/L,其中中性粒细胞占优势。

(3)关节X线检查:对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要,其中以手指和腕关节X线片最有价值。X线片可见到关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松(Ⅰ期);关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄(Ⅱ期);关节面出现虫凿样破坏性改变(Ⅲ~Ⅳ期);晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(Ⅳ期)。

(4)类风湿结节活检:其典型的病理改变有助于本病的诊断。

(三)治疗要点

早期诊断和早期治疗是本病治疗的关键。治疗目的:①减轻或消除因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外症状;②延缓疾病的发展,防止和减少关节的破坏,尽可能保持受累关节的功能;③促进已破坏关节骨的修复,并改善其功能。为达到上述目的,早期诊断和尽早治疗极为重要。治疗措施包括一般治疗、药物治疗、外科手术治疗,其中以药物治疗最为重要。

1.一般治疗 包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。

2.药物治疗 WHO将类风湿关节炎的药物根据其作用分为改善症状和控制疾病发展两大类。后一类药物目前尚在探索阶段,下面主要介绍改善症状的一类药物。这类抗风湿药包括非甾体类抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)、肾上腺糖皮质激素等。

(1)非甾体类抗炎药:主要是通过抑制环氧酶活性阻止前列腺合成。达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等。

阿司匹林:4~6g/d,分3~4次服用,为减少胃肠道反应,可选用肠溶阿司匹林。吲哚美辛:每日剂量为75~100mg,分3次服用,胃肠道反应多。萘普生:每日剂量为0.5~1.0g,分2次服;布洛芬,每日剂量为1.2~3.2g,分3~4次服用。

使用非甾体类抗炎药中必须注意:①剂量都应个体化;②只有在一种非甾体类抗炎药足量使用1~2周后无效才更改为另一种;③应避免2种或2种以上非甾体类抗炎药同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;④老年人宜选用半衰期短的非甾体类抗炎药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药以减少胃肠道的不良反应。

(2)改变病情抗风湿药:起效时间长,既能改善症状,又能阻止关节结构的破坏,但不能彻底消除滑膜炎症反应,多与NSAID联合应用。常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、来氟米特等。①甲氨蝶呤,本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具抗炎作用。用药剂量为7.5~25mg,每周1次,口服或注射。②柳氮磺吡啶,剂量为每日2~3g,分2次服用。由小剂量开始,会减少不良反应,对磺胺过敏者禁用。③来氟米特:为新型的免疫调节药,主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg,每日1次,3d以后10~20mg,每日1次。常见不良反应有腹泻、皮疹、白细胞计数减少,肝功能异常、高血压等。

(3)肾上腺糖皮质激素:抗炎作用强,能迅速缓解症状,但停药后易复发。适用于有关节外症状者,或关节炎明显而非甾体类抗炎药无效者,或慢作用药尚未起效的病人。常用泼尼松每日30~40mg,症状控制后递减为每日10mg维持。

3.外科手术治疗 包括关节置换和滑膜切除术,前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术能使病情得到一定的缓解,但当滑膜再次增生时病情又趋复发,所以必须同时应用DMARD。

(四)心理和社会支持状况

由于病人病情反复发作,顽固的关节痛,活动受限,治疗效果不佳,甚至丧失劳动能力等,常出现情绪低落、忧虑、孤独、悲观情绪,对生活失去信心。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 关节疼痛:与关节炎性反应有关。

2.自理缺陷 与关节疼痛、强直畸形、功能障碍有关。

3.有失用综合征的危险 与关节炎反复发作、疼痛和骨质破坏有关。

4.预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能丧失、自理缺陷及缺乏亲友支持有关。

【护理目标】

1.疼痛减轻或缓解。

2.自理能力有所提高或得到改善。

3.防止或延缓关节肌肉的失用,维持关节功能的最佳状态。

4.能够面对现实,逐步适应慢性病生活。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与体位 急性活动期,除关节疼痛外,常伴有发热、乏力等全身症状,应卧床休息,减少体力消耗,保护关节功能,避免脏器受损。限制受累关节活动,保持关节功能位,如膝下放一枕,使膝关节保持伸直位,足下放置足板,避免垂足。但不宜绝对卧床。勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势,以免屈曲姿势造成关节挛缩而致残。

2.关节护理 可以减轻疼痛、僵硬和肌肉痉挛,在冷热、敷中避免直接与皮肤接触而造成皮肤损伤。冷疗治疗时避免冻伤,主要适用于急性炎症期。为减轻疾病晚期发生的晨僵和疼痛,护理人员鼓励病人早晨起床后行15min的温水浴或用热水浸泡僵硬的关节,而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖,可减轻晨僵程度。

3.饮食护理 平常膳食在类风湿关节炎的治疗中有重要的作用。给予足量的高蛋白、高维生素、营养丰富、清淡易消化的饮食,避免辛、辣等刺激性食物。可补充Omega脂肪酸(鲑鱼、金枪鱼中含量丰富)、鱼油胶囊(病人接触抗凝血疗禁用)及抗氧化维生素A、维生素C、维生素E等。

(二)病情观察

观察关节症状变化,如肿痛、晨僵、畸形及功能障碍的程度和发作的时间。同时注意关节外症状,如头痛、发热、胸闷、心前区不适、腹痛、消化道出血、咳嗽、呼吸困难等,提示病情严重,应及时报告医师给予处理。

(三)预防关节失用

为保持关节功能,防止关节畸形和肌肉萎缩,护士应指导病人锻炼。在症状基本控制后,鼓励病人及早下床活动肢体,锻炼由被动向主动渐进,活动强度应以病人能承受为限。也可配合理疗、按摩,以增加局部血液循环。

(四)用药护理

遵医嘱用药,指导用药方法和注意事项,并注意观察药物的不良反应。

1.非甾体类抗炎药,主要不良反应是胃肠道反应,应在饭后服药,同时服用胃黏膜保护药、H 2受体拮抗药等。

2.常用的改变病情抗风湿药物的不良反应有胃肠道反应、脱发、肝损害、肾损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺的毒性等,用药期间严密观察,鼓励病人多饮水,饭后服用可减少胃肠道反应。

(五)心理护理

本病突出改变为关节致残性炎症,顽固的关节痛,病情漫长,重者将失去生活能力给病人及家属带来心理巨大的压力。常出现情绪低落、忧虑、孤独、对生活失去信心。护士在与病人的接触中要以和蔼的态度,采取心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。

1.对不良心态的认识 重视病人的每一个反应,如否认、孤独、抑郁、愤怒、恐惧等。为病人提供合适的易于表达悲哀情绪的环境,帮助病人认识到不良心态不利于疾病的康复。

2.鼓励病人自我护理 与病人一起制订康复计划,激发对家庭、社会的责任感,鼓励自强,正确对待疾病,积极配合治疗与护理,争取得到好的治疗效果。对已经发生关节功能残障的病人,要鼓励发挥健康肢体的作用,尽量做到生活自理或参加力所能及的工作,体现生存价值。

【护理评价】

1.疼痛是否减轻或缓解。

2.自理能力是否有所提高或得到改善。

3.是否维持关节功能处于最佳状态。

4.能否面对现实,适应慢性病生活。

【健康教育】

1.疾病知识教育:向病人和家属介绍本病的基本知识及防治措施,指导其避免各种诱因,如寒冷、潮湿、过度疲劳、精神刺激、感染等。注意保暖。

2.休息和活动,根据病情与病人共同制定康复锻炼计划,并按计划每日进行锻炼,增强机体的抗病能力,维持关节功能,保持日常生活能力。

3.指导病人合理饮食:给予足够量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食,有贫血者增加含铁食物。饮食宜清淡、忌辛辣、刺激性食物。

4.用药指导:指导病人按医嘱坚持服药,不要随便停药、换药、增减药量,坚持治疗以减少病情复发;教会病人和家属观察药效和不良反应,一旦发现严重的不良反应,应立即停药并及时处理;定期复查血象,肝、肾功能等。有病情变化,及时就医。

5.关节的保护:避免剧烈使用小关节,尽量使用大关节;避免关节长时间保持一个动作、一种姿势;活动中如出现关节疼痛或加重应立即停止。

(丁燕程)

临床思维

例1:杨某,女、38岁,中学教师,病人于5年前,无诱因开始两手指关节疼痛,晨起时感觉疼痛的指关节僵硬,时过不久,两腕关节也开始疼痛,时轻时重。曾按风湿性关节炎抗风湿治疗,不见好转。近1年来病情逐渐加重,指关节与腕关节均变形。在病程中病人感觉周身不适、有发热、食欲缺乏。病人已婚,育有一女,家庭关系融洽,经济状况良好。父母均健在,均未有过此类疾病发生。病人及家属对所患疾病的有关知识了解较少。

(1)该病人主要存在的护理诊断及医护合作问题是什么?

(2)针对提出的主要护理诊断及医护合作问题采取相应的护理措施是什么?

(3)如何对病人进行健康教育?

例2:张某,21岁,某大学在校学生,独生女,因患系统性红斑狼疮2次住院。本次住院面部红斑明显,在病房时哭时笑,又不肯和别人接触。有一次她对着镜子和护士说:“这不像我,我该怎么办才好,我彻底毁了。”其父母均健康,她对父母流露出害怕疾病带来的可怕后果。

(1)该病人存在的主要护理诊断/问题有哪些?

(2)针对所提出的护理诊断/问题制定相应的护理措施有哪些?

(3)对该病人如何进行健康教育?