短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是指因脑血管病变引起的短暂的脑血液循环障碍,伴有局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状持续短暂(10~20min),多在1h内缓解,24h可完全消失,可反复发作,不遗留任何神经功能缺损的症状和体征。
短暂性脑缺血发作是脑卒中的独立高危因素,在我国人群患病率为180/10万,男女约为3∶1,其发病率随年龄增长而增加。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.病因及发病机制 尚不完全清楚,多数认为与动脉粥样硬化、动脉狭窄、血液成分改变、心脏病及血流动力学变化等多种因素有关,其中动脉粥样硬化为基础病因。
(1)微血栓形成:微栓子主要来源于颈内动脉系统和椎-基底动脉系统动脉粥样硬化的不稳定斑块或狭窄处的附壁血栓、心源性栓子、胆固醇结晶等,这些微栓子脱落后,阻塞了脑小动脉,导致相应供血区域脑组织缺血,当微血栓破碎或向远端移动时,血流恢复,缺血症状消失。
(2)脑血管痉挛:颈内动脉或椎-基底动脉系统动脉硬化斑块使血管腔狭窄,该处产生血流漩涡,刺激血管壁导致血管痉挛,出现短暂性脑缺血发作。
(3)血液成分、脑血流动力学改变:颈内动脉系统和椎-基底动脉系统闭塞或狭窄时,各种原因所致的高凝状态、低血压和心律失常等可引起血流动力学改变,脑血流量减少,而导致TIA。
(4)其他:颈部动脉扭曲、过长、打结或颈椎病所致的椎动脉受压,当快速转头时亦可引起本病发作。
2.健康史
(1)年龄:短暂性脑缺血发作好发于50~70岁,男性多于女性。
(2)病因:向病人询问既往有无动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病及以前类似发作的病史,有无脑卒中家族史等。
(3)诱发因素:本次起病前有无血压明显升高或过低、急剧的头部转动和颈部伸曲、严重失水等血流动力学改变的情况。
(4)发病及诊疗情况:是否为第1次发病,既往发病情形、症状持续时间、治疗情况等。
(5)生活方式与饮食习惯:了解饮食结构,是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食,烟酒嗜好,体育活动等。
(二)身体状况
1.临床表现 发病突然、历时短暂、症状出现最长时间不超过24h,短暂性脑缺血发作的临床表现按其供血障碍区域不同而表现不同。
(1)颈内动脉系统的TIA:颈内动脉主干TIA主要表现是眼动脉交叉瘫[病侧单眼一过性黑矇、失明和(或)对侧偏瘫及偏身感觉障碍];大脑中动脉供血区TIA常出现缺血对侧单肢无力或不完全性瘫痪、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲,优势半球缺血时可有失语;大脑前动脉供血区可出现对侧下肢无力、人格和情感障碍等。
(2)椎-基底动脉系统TIA:以眩晕、平衡失调、眼球运动异常、复视为常见症状。还可出现特殊临床表现,如跌倒发作、短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍发作等。
2.辅助检查
(1)血常规及生化检查:有助于病因明确。
(2)影像学检查:CT或MRI检查大多正常。
(3)经颅多普勒超声检查(TCD):显示颅内动脉狭窄,可进行微栓子监测及血流状况评估。
(三)治疗要点
以去除病因,减少和预防复发,保护脑功能为主要原则。
1.病因、诱因治疗 如高血压患者控制血压,有效控制糖尿病、高脂血症,治疗各种心脏病变和各种心律失常,纠正血液成分异常等,避免颈部过度活动等。
2.药物治疗
(1)抗血小板聚集药:作用是抑制血小板的凝集,减少微血栓的形成,预防TIA复发。常用药物:①阿司匹林75~150mg/d,餐后服用,主要不良反应是胃肠道反应;②氯吡格雷75mg/d,不良反应较阿司匹林明显减少;③双嘧达莫(潘生丁)75~150mg/d;④噻氯匹定:是一种较强的抗血小板聚集药,作用持久,疗效显著。用药时应注意观察有无出血倾向,及时监测出血时间,凝血时间,血小板及肝、肾功能等。有消化性溃疡和出血性疾病者禁用阿司匹林。
(2)钙通道阻滞药:通过选择性地作用于细胞膜的钙离子通道,阻滞钙离子从细胞外流入细胞内,防止脑动脉痉挛,扩张脑血管,常用有尼莫地平每日60~120mg。
(3)抗凝药物:对无出血倾向、无严重高血压、无溃疡病等抗凝治疗无禁忌证者可早期进行抗凝治疗,常用肝素100mg加生理盐水500ml静脉滴注,注意监测出、凝血时间。
3.手术治疗 对有颈内动脉或椎-基底动脉严重狭窄的患者,经内科治疗无效或病情恶化者可考虑外科手术治疗,如颈动脉内膜剥离-修补术、颅内外血管吻合术等。
(四)心理和社会支持状况
多数病人因肢体无力、感觉障碍,失明、眩晕、平衡失调反复发生而产生恐惧心理;部分病人可因发作未产生后遗症而疏忽大意。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。
2.知识缺乏 缺乏本病防治知识。
3.潜在并发症 脑卒中。
【护理目标】
1.病人TIA次数减少,无受伤发生。
2.病人能认识本病,能说出本病的危害和防治知识。
3.不发生脑卒中。
【护理措施】
(一)一般护理
1.休息与活动 TIA时容易发生跌倒受伤,发作时卧床休息,床头抬高15°~20°,以免头部太低而影响血液供应;头部活动应缓慢,幅度不要过大,以免因颈部活动过度导致TIA发作;避免重体力劳动,频繁发作者日常活动时(如厕、沐浴及外出)需家人陪伴。
2.饮食护理 低脂、低盐、充足蛋白质和丰富维生素的饮食,禁食刺激性、辛辣食物;戒烟限酒;控制总热量。
3.运动指导 选择患者合适个体的运动,如散步、慢跑、踩脚踏车等,注意运动量和劳逸结合。通过运动能降低体重、改善心脏功能、增加脑血流量和控制血糖水平。
(二)病情观察
观察每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状;病人肢体无力或感觉障碍是否加重;有无头痛、头晕或其他脑功能受损表现,防止脑卒中的发生。
(三)治疗与护理(用药护理)
1.遵医嘱正确服药,不能随意更改、终止或自行购药服用。
2.观察不良反应:在抗凝药物治疗期间,应密切观察有无出血倾向;抗血小板聚集药,如阿司匹林宜饭后服,以防胃肠道刺激;观察上消化道出血征象(如呕血、便血);用噻氯匹定者因可出现白细胞计数和血小板计数减少,应定期检查血象。
(四)心理护理
向病人讲解疾病知识,帮助病人消除恐惧心理,调整心态、稳定情绪。
【护理评价】
1.病人TIA次数有无减少,有无跌伤、碰伤等。
2.病人是否能说出本病的危害和防治知识,是否能配合治疗与护理。
3.病人是否发生脑卒中。
【健康教育】
1.疾病知识指导 向病人及家属讲解疾病知识,让病人认识本病是脑卒中的独立危险因素,若不积极治疗,约1/3的病人发展为完全性脑卒中;让病人及家属认识本病的主要危险因素、早期症状、危害等;告知病人及家属本病防治措施和自我护理方法,让病人能主动采取防治措施,建立健康生活方式;告知并避免引起循环血量减少、血液浓缩的各种因素,如呕吐、腹泻、大汗、高热等,以防诱发脑血栓。
2.生活指导 指导病人改变不健康的饮食习惯,选择低脂、低盐(<6g/d)、富含维生素和充足蛋白质的饮食,忌辛辣刺激食物,戒烟限酒,生活规律;告知运动在本病防治中的重要意义,鼓励病人参加适当体育活动,劳逸结合;告知长期精神紧张的危害(除不利于控制血压、改善脑组织血液供应外,还可能诱发某些心血管病),使病人积极调整心态,稳定情绪。
3.就医及用药指导 积极治疗相关疾病,如高血压病、心脏病、高脂血症、糖尿病等,告知病人一定要遵医嘱正确用药,不可随意停药或换药;应用抗凝药物治疗时,密切观察有无出血倾向,定期测定出、凝血时间及凝血酶原时间;定期监测血压、血糖、血脂变化,一旦出现变化或出现肢体麻木、头晕、突然跌倒等应及时就医。
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